Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Oksigenasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN DASAR KLINIK PASIEN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI



Oleh WELLYCIA FEBRIYENTI



PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2020



Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Oksigenasi



Inisial Pasien



: Tn.A



Usia



: 43 Tahun



No.MR : Agama



: islam



Pekerjaan



:



Ruang Rawat



: Penyakit Dalam



1. Pengkajian



:



a. Riwayat Keperawatan -



Keluhan utama Pasien mengatakan nafasnya sesak, batuk berdahak berwarna kekuningan



-



Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan nafasnya terasa sesak, batuknya berdahak berwarna kekuingan dan susah dikeluarkan, adanya pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada, pernafasan cepat (takipnea)



-



Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit ini dan belum pernah di rawat di RS



-



Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan di keluarganya ada riwayat Hipertensi yaitu ayahnya, dan tidak ada riwayat penyakit menular dikeluarganya



-



Pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu penting, jika ada anggota keluarganya yang sakit dia akan membawanya ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan RS, pasien mengatakan sebelumnya belom pernah dirawat di RS, belom pernah operasi. Pasien mengatakan sebelum dirawat kesehatannya sedikit menurun karena sebelumnya



sering batuk. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penggunaan alcohol, tetapi pasien merokok setiap hari bisa menghabiskan 1bungkus rokok dan sudah dimulai sejak usia lebih kuarng 12 tahun. Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien, tetapi keluarga pasien ada riwayat Hipertensi yaitu ayah pasien sendiri. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan, dan tidak ada alergi makanan. 2. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum sakit



: pasien mengatakan makan biasanya 3kali sehari, kadang-



kadang sering telat makan, minum 8-10 gelas perhari. Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi vitamin atau suplemen. Selama sakit



: pasien mengatakan nafsu makan menurun, makanan di RS



jarang habis, lebih sering hanya habis ½ porsi yang disajikan, dan minum air putih 78 perhari. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit



: pasien mengatakan BAK dan BAB lancer dengan BAK 5-6kali



perhari berwarna kuning jernih, BAB 1-2 kali perhari, dengan konsisten lembek berwarna kuning kecoklatan Selama sakit



: pasien mengatakan BAK lancer 4-5 kali perhari berwarna



kuning jernih, BAB 1-2kali sehari dengan konsisten agak padat dan berwarna kuning kecoklatan 4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit



: pasien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur 6-8 jam perhari,



dengan posisi tidur miring, klien mengatakan tidak ada mengalami kesulitan tidur, pasien juga mengatakan jarang sekali tidur siang Selama sakit



: pasien mengatakan istirahat tidur selama sakit 4-6 jam per hari,



dengan posisi tidur miring dan kadang kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari bila merasakan sesak nafas. 5. Pola aktifitas dan latihan Sebelum sakit



: pasien mengatakan bisa beraktifitas sehari-hari dengan bebas



tanpa ada kendala. Pasien mnegatakan biasanya melakukan aktifitas diwaktu luamg dengan memancing, karna itu hobinya. Pasien mengatakan tidak ada riwayat masalah sendi, tulang belakang dan kelemahan. Selama sakit



: pasien mengatakan dapat beraktifitas tetapi masih dengan



bantuan keluarga 6. Kognitif – Perseptual



Pasien sadar, dapat berbicara normal, interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu, penglihatan normal. Pasien juga mnegatkan tidak ada maslah dengan pengecapan, bau, dan sensasi perabaan. Fungsi kognisi pasien dalam memori jangka panjang dan pendek masih baik. 7. Persepsi diri/konsep diri Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dialaminya sekarang, pasien mengatkan ingin diperhatikan, ingin segera sembuh dan pulang kerumahnya, pasien mengatakan dia adalah sebagai seorang anak, suami dan ayah dari anak-anaknya 8. Peran – Hubungan Pasien mengatakan bentuk struktur keluarganya adalah keluarga besar, pasien mengatakan dia hidup bersama istri dan anak-anaknya serta mertua perempuannya. Pasien mengatakan dia berperan sebagai kepala keluarga untuk keluarganya dan harus bisa mengahsilkan penghasilan yang cukup untuk kebutuhan keluarganya. Pasien mengatakan merasa puas dengan perannya yang sekarang. 9. Seksual- Reproduksi Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada kelaminnya, tidak ada kecemasan terhadap sex, orientasi seksualnya masih normal, pasien mengatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan dengan istrinya baik-baik saja. 10. Koping – toleransi Stres Pasien mengatakan jika ada masalah bercerita kepada istrinya, klien mengatakan selama di RS dia tidak mengalami stress karna sedikit demi sedikit maslah kesehatannya mulai teratasi walupun sesaknya masih ada, klien mengatakan selama sakit keluarganya sangat memperhatikannya. 11. Nilai- Kepercayaan Pasien mengatakan beragama islam, tetapi selama di RS dia tidak melakukan sholat karna tidak tau bagaimana cara sholat di tempat tidur,



b. Hasil Pemeriksaan Fisik -



Keadaan umum : pasien tampak lemas



-



TTV TD



: 130/80 mmHg



N



: 86x/menit



RR



: 28x/menit



Suhu -



: 38 C



Kepala : bentuk simetris, rambut sudah ada yang berwarna putih, lurus, lepek, tidak ada lesi dan pembengkakan,



-



Wajah



: bentuk simetris, tidak ada benjolan dan bekas luka



-



Mata



:bentuk simetris, konjungtiva pucat, bola mata normal, distribusi bulu



mata merata, reflek pupil terhadap cahaya nornal -



Hidung : bentuk simetris, distribusi bulu hidung merata, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, mukosa lembab, adanya pernafasan cuping hidung



-



Mulut



: bentuk simetris, tampak kurang bersih, mukosa bibir kering, gigi



kuning, tidak ada pembengkakan pada gusi, reflek menelan normal -



Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, pendengaran masih baik



-



Leher



-



Thoraks



: simetris, tidak ada pembesaran kelenjer thyroid



1. Paru inspeksi



: simetris kiri dan kanan, adanya tarikan dinding dada



perkusi



: sonor



palpasi



: fremitus kiri dan kanan



auskultasi



: ronchi positif (suara nafas tambahan)



2. Jantung Inspeksi



: simetris, iktus cordis tidak terlihat



palpasi



: iktus cordis tidak teraba



perkusi



: tidak ada pembesaran bagian jantung



auskultasi



: bunyi jantung normal



3. Abdomen inspeksi



: simetris, tidak ada asites, tidak ada bekas luka operasi



perkusi



; terdengar pekak



palpasi



: tidak ada hepametogali, tidak ada nyeri tekan



auskultasi



: bising usus normal 10x/menit



-



Genetalia



: bersih, terpasang kateter urine



-



Ekstremitas



:



Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infue, tidak ada oedema Ekstremitas bawah



: kaki bawah dapat digerakkan, kekuatan otot 5



c. Hasil pemeriksaan Penunjang : laboratorium -



Ph



: 7,35



-



PCO2 : 46 mmHg



-



PO2



-



HCO3 : 20 mEq/Dl



: 80 mmHg



Rontgen Sputum



2. Diagnosa Keperawatan No 1



Data Subjektif -



Pasien mengatakan batuk dan berdahak



-



Pasien mengatakan nafasnya sesak



2.



Data Objektif - R : 26x/menit - TD : 130/80 mmHg - S : 38 C - Rongki (+)



Diagnosa Keperawatan



Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif



- Sputum (+) - R : 26x/menit - Rongki (+)



-



Pasien mengatakan sesak



- ada pernapasan cuping



nafas



hidung



Ketidaefektifan pola nafas



- takipnea 2



Pasien mengatakan sesak



-



PCO2 46 mmHg



nafas



-



PO2 80 mmHg



-



RR : 26x/menit



-



Ph : 7,35



Gangguan Pertukaran Gas



3. Intervensi Keperawatan No 1



Diagnosa Keperawatan NOC NIC Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC : efektif Status pernafasan kepatenan jalan nafas Manjemen jalan nafas 1. Posisikan pasien Batasan Karakteristik : untyk Kriyeria hasil: 1. Batuk yang tidak efektif memaksimalkan 1. Frekuensi 2. Perubahan frekuensi ventilasi pernafasan dalam nafas 2. Identifikasi bata normal 3. Perubahan pola nafas kebutuhan actual/ 2. Irama pernafasan 4. Suara nafas tambahan potensial pasien normal Factor yang berhubungan untuk 3. Pernafasan cuping 1. Mucus yang tertahan memaksukkan alat hidung tidak ada 2. Mucus berlebih bantu jalan nafas 4. Akumulasi sputum 3. Adanya jalan nafas 3. Monitor ststus buatan pernafasan 4. Eksudat dalam alveoli 4. Auskultasi suara 5. Spasme jalan nafas nafas 5. Anjurkan psien untuk istirahat dan nafas dalam 6. Posisikan pasien untuk memksimalakn ventilasi 7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 8. Keluarkan secret dengan atau suction Monitor Pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan retraksi dada 3. Monitor suara nafas tambahan seperti mengi atau ngorok 4. Monitor pola nafas



5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 6. Perkusi thoraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri 7. Monitor kemampuan batuk pasien 8. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegitan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut 9. Monitor hasil foto thoraks 1. Ketidakefektifan pola napas Batasan Karakteristik : -Penggunaaan otot bantu pernapasan - Penurunan kapasitas vital - Penurunan tekanan ekspirasi - Pernapasan cuping hidung - Pola napas abnormal - Takipnea



Status pernafasan



Manajemen jalan nafas



Indikator : a. Frekuensi pernafasan b. Irama pernafasan c. Kedalaman inspirasi d. Penggunaan otot bantu pernafasan e. Suara nafas tambahan f. Akumulasi sputum g. Demam h. Batuk Status pernafasan ventilasi



:



Indikator : a. Frekuensi pernafasan b. Irama pernafasan - c. Kedalaman inspirasi Ped. Suara perkusi nafas e. Penggunaan otot bantu pernafasan f. Suara nafas tambahan - g. Retraksi dinding dada - h. Pengembangan dinding dada tidak simetris i. Akumulasi sputum j. Gangguan ekspirasi -



a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya c. Buang sekret dan motivasi klien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir d. Motivasi klien untuk melakukan nafas pelan, dalam dan batuk e. Instruksikan bagimana agar melakukan batuk efektif f. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan g. Kelola nebulizer ultrasonik, sebagaimana mestinya h. Posisikan untuk meringankan sesak nafas i. Monitor status pernafasn dan oksigenasi,



sebagaimana mestinya Terapi Oksigen 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Siapkan peralatan O2 3. Berikan tambahan O2 seperti yang diperintahkan 4. Monitor aliran O2 5. Monitor posisi alat pemberian O2 6. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan mendapatkan terapi O2 7. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat O2 8. SediakanO2 ketika pasien dibawa atau dipindahkan Monitor Pernafasan 10.Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas 11.Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan retraksi dada 12.Monitor suara nafas tambahan seperti mengi atau ngorok 13.Monitor pola nafas 14.Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 15.Perkusi thoraks anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri 16.Monitor kemampuan batuk pasien 17.Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk kegitan yang meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut



18.Monitor thoraks



hasil



foto



Monitor Tanda-Tanda Vital a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan ststus pernafasan b. Catat gaya dan fluktasi yang luas pada tekanan darah c. Monitor keberadaan dankualitas dari nadi d. Monitor irama dan tekanan janutung e. Monitor irama dan laju pernafasan (misalnya kedalaman dan kesimetrisan) f. Monitor suara paruparu g. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan h. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital 3



Gangguan pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli



NOC : -    Respiratory Status Gas exchange -    Respiratory Status ventilation -    Vital Sign Status



Batasan karakteristik : -   Gangguan penglihatan -   Penurunan CO2 -   Takikardi -   Hiperkapnia -   Keletihan -   Somnolen -   Iritabilitas -   Hypoxia -   Kebingungan -   Dyspnoe -   Nasal faring -   AGD Normal -   Sianosis -   Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)



Kriteria Hasil : -   Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -   Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan -   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas



: :



NIC : Airway Management -    Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -    Pasang mayo bila perlu -    Lakukan fisioterapi dada jika perlu -    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -    Lakukan suction pada



-   Hipoksemia -   Hiperkarbia -   Sakit kepala ketika bangun -   Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : -   Ketidakseimbangan perfusi ventilasi -   Perubahan membran kapileralveolar



dengan mudah, tidak ada pursed lips) -   Tanda tanda vital dalam rentang normal



mayo -    Berika bronkodilator bial perlu -    Barikan pelembab udara -    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -    Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring -    Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi -   Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal -    Monitor suara nafas, seperti dengkur -   Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot -    Catat lokasi trakea -    Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) -  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan -   Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama -  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya



4. Implemaentasi dan evaluasi Keperawatan



Hari/



Dx



Implementasi Keperawatan



Evaluasi



1



mengkaji dan memantau frekuensi



S: pasien mengatakan sesak nafasnya



pernafasan setiap 1 jam



mulai berkurang



mengatur posisi pasien semi fowler



O: sesak nafas pasien tampak berkurang



menganjurkan pasien untuk mbatuk efektir



Sputum berwarna kekuningan



mengobservasi karekteristik batuk



RR: 24 kli/menit



memantau tanta-tanda vital



A: masalah belum teratasi



Tanggal



P: intervensi dilanjutkan Kaji dan pantau frekuensi nafas Ajarkan klien batuk efektif 2



Mengkaji fungsi pernafasan pasien



S: pasien mengatakan sesak nafasny



Mengatur posisi pasien semi fowler dan



mulai berkurang



bantu merubah posisi



O: terpasang Oksigen 4l/menit



Memberikan O2 4l melalui kanula nasal



Posisi semi fowler Bunyi nafas ronchi Sputum masih ada A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan Atur posisi pasien Berikan terapi oksigen Anjurkan psien batuk efektif



Mahasiswa



Wellycia Febriyenti