Asuhan Keperawatan Post Operasi Ca [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI CA. MAMMAE PADA NY.S DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas pasien Nama



: Ny. S



Umur



: 57 tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Status Pernikahan



: Kawin



Alamat



: Randukuning, Lampar Musuk, Boyolali



b. Penanggung Jawab (Keluarga) Nama



: Tn.K



Umur



:55 th



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Status Pernikahan



: Kawin



Hubungan dengan klien : Suami 2. Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri 3. Riwayat Penyakit: a. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan pada mamae kanan terdapat benjolan sebesar bola bekel yang terasa nyeri jika digerakkan. Awalnya benjolan hanya kecil karena semakin membesar pasien membawanya ke bidan, dan diberi obat asam mefenamat 3x1 tablet, dan amoxcilin 3x 1 tablet. Karena tidak sembuh pasien datang ke poli bedah RSUD Wangaya pada tanggal 19 November 2020, setelah di lakukan pemeriksaan pasien di



diagnosa kanker mamae dextra, TTV pasien saat diperiksa TD 130/80 mmHg, S: 36,4OC, N: 80x/mnt, RR : 18x/mnt. dari poli bedah pasien di sarankan untuk rawat inap. Pasien menjalani operasi (mastektomi) tanggal 21 November 2020 ± pukul 10.15 WITA dan dibawa menuju bangsal pukul 11.30. Pasien mendapatkan Regional Anestesi (RA) pada bagian mamae dextra. Terdapat luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14 x 5 cm (banyaknya jahitan belum terkaji, karena luka masih baru). Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi, pasien tampak meringis kesakitan, nyeri bertambah bila saat bergerak atau bergeser, skala nyeri 7 nyeri seperti di tusuk, pasien tampak keringat dingin, pada pemeriksaan dada didapatkan data tampak adanya luka operasi, terdapat drinase, pasien juga mengatakan tidurnya juga terganggu karena nyerinya. Pasien mendapatkan terapi cefotaxim 3x500mg secaraiv, infus RL 20tpm, ketorolak 2x 30 mg, b. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien dirawat di rumah sakit dengan penyakit kangker mamae. Sebenarnya sudah sejak 6 bulan yang lalu terdapat benjolan di mamae kanan, pasien mengatakan hanya diperiksakan ke bidan di desa pasien, pasien mengatakan baru pertama kali ini di rawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi. c. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Dan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, hipertensi, pasien juga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, seperti HIV/AIDS dan TBC. 4. Pengkajian Pola Fungsional a. Pola penatalaksanaan kesehatan/persepsi sehat Sebelum sakit



: pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat



penting Selama sakit



: pasien takut bila penyakitnya bertambah parah



b. Pola nutrisi – metabolik Sebelum sakit



: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu



nasi, ikan sayur dan kadang dengan buah, minum 8 gelas air Selama sakit



: pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, ikan,



sayur dan buah, minum 5 gelas air c. Pola eliminasi Sebelum sakit



: pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan



bau yang khas, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan



bau



yang



khas



Selama sakit : pasien BAK 4x sehari dengan warna kuning dan bau yang khas, BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau yang khas d. Pola aktivitas - Latihan 1) Sebelum Sakit a)



Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien mengatakan ibu rumah tangga yang membantu suaminya berjualan angkringan.



b) Keadaan pernafasan Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing c)



Keadaan Kardiovaskuler Pasien mengatakan tidak sesak nafas



2) Selama Sakit a)



Keadaan aktivitas sehari – hari Pasien hanya tiduran saja.



b) Keadaan pernafasan Suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, dan tidak ada kesulitan bernafas. c)



Keadaan kardiovaskuler Pasien mengatakan tidak sesak nafas.



e.



Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit 21.00-05.00



: pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari, dari jam



Selama sakit



: pasien mengatakan tidur 3-4 jam sehari dari jam



23.00-03.00, sering terbangun di malam hari karena nyerinya.



5. Pemerikasaan Fisik : a. Keadaan Umum : •



Kesadaran



: Composmentis



•



Vital Sign



: TD



: 110/70 mmHg



Nadi



: 90 x/m



Respirasi



: 20x/m



Suhu



: 36,8°C



b. Kepala : 1)



Bentuk : mesochepal normal tidak ada keluhan



2)



Kulit



3)



Rambut : bersih



4)



Muka



: simetris



5)



Mata



: simetris, conjunctiva : merah muda, sclera : tidak anemis



6)



Hidung : normal tidak ada secret



7)



Mulut



c. Leher



: bersih tidak ada lesi



: normal, gigi : bersih, bibir : mukosa bibir lembab : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,



d. Tenggorokan : tidak ada nyeri telan e. Dada



: bentuk normoches, terdapat luka post operasi di



mamae kanan, luka post operasi tertutup kasa steril berukuran 14x5 cm, terjadi pembengkakan, kulit sekitar luka terdapat warna kemerahan, Kassa terlihat bersih tidak ada cairan yang merembes 1. Paru a) Inspeksi



: simetris



c) Perkusi



: Sonor kanan kiri



d) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan 2.



Jantung a) Inspeksi



: tidak tampak ictus cordis



b) Palpasi



: tidak teraba ictus cordis



d) Auskultasi : reguler tidak ada suara tambahan f. Abdomen



: bentuk normal tidak ada asites



a) Inspeksi



: normal



b) Auskultasi



: peristaltik usus 12 x/menit



c) Perkusi



: thimpany



d) Palpasi



: tidak nyeri tekan



g. Genetalia : Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret yang berlebihan. h. Rektum : tidak ada hemoroid i. Ekstremitas : a) Atas



: Terpasang infuse di tangan kiri



b) Bawah :Tidak ada kelainan 6. Pemeriksaan Penunjang Tgl



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



WBC



12.0



4.8 – 10.8



RBC



4.41



3.7 – 6.5



HGB



12



12 – 17



HCT



37.3



47 – 75



MCV



84.6



80 – 99



MCH



27.2



27 – 31



MCHC



32.2



33.37



PLT



267



150 – 450



RDW



40.0



35 – 47



PDW



9.2



9 – 13



MPV



7.9



7.2 – 11.1



P-LCR



12.0



15 – 25



26/4/13



7. Terapi Medis :



Cairan IV : RL 20 tpm Obat Parenteral : cefotaxim 2x 500 mg Ketorolac 2x 30 mg



B. ANALISA DATA NO 1.



DATA FOKUS DS:



ETIOLOGI



PROBLEM



Faktor predisposisi dan



Nyeri Akut



P: Pasien mengatakan nyeri



factor resiko tinggi



pada luka operasi



hiperplasi pada sel mamae



Q: Rasa nyeri seperti tertusuk tusuk R: nyeri pada mamae kanan S : Skala nyeri 7



Mendesak sel saraf Interupsi sel saraf



untuk bergerak Nyeri Akut ·Pasien



tampak



meringis



kesakitan ·Pasien terlihat berkeringat dingin ·Pada abdomen tampak luka operasi TTV:



•



TD



: 110/70 mmHg



Nadi



: 90 x/m



Respirasi : 20x/m Suhu 2.



: 36,8°C



DS:



Faktor predisposisi dan



Gangguan



Pasien mengeluh nyeri pada luka



factor resiko tinggi



Integritas



oprasinya



hiperplasi pada sel



Kulit/



mamae



Jaringan



DO: - Terjadi pembengkakan, kulit



Mendesak jaringan sekitar kemerahan



-



Pasien



tampak



meringis



menahan nyeri



Menekan jaringan pada mamae Peningkatan konsistensi pada mamae Mamae membengkak Masa tumor mendesak kejaringan luar Perfusi jaringan terganggung Ulkus Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan



DS : Pasien mengatakan pada



Faktor predisposisi dan



luka jahitananya terasa gatal



factor resiko tinggi



DO: Terdapat luka post op pada



hiperplasi pada sel



mamae dextra



mamae Mendesak pembulur darah Aliran darah terhambat Hipoksia



Resiko infeksi



Nekrosis jaringan Bakteri pathogen Resiko Infeksi



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN: TGL 21



NO 1



DIAGNOSA



TTD



Nyeri akut b.d insisi bedah d.d pasien mengatakan nyeri pada



NOV



luka operasi, rasa nyeri seperti tertusuk tusuk, nyeri pada



2020



mamae kanan, skala nyeri 7, nyeri akan bertambah jika untuk bergerak, pasien tampak meringis kesakitan, pasien terlihat berkeringat dingin, pada abdomen tampak luka operasi. TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi: 90 x/m, Respirasi: 20x/m, Suhu:36,8°C



21



2



Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d factor mekanis d.d



NOV



pasien



mengeluh



nyeri



pada



luka



oprasinya,



terjadi



2020



pembengkakan, kulit sekitar luka berwarna kemerahan, pasien tampak meringis menahan nyeri



21



3



Resiko infeksi b.d terbukanya pintu masuk mikroorganisme d.d



NOV



pasien mengatakan pada luka jahitananya terasa gatal, terdapat



2020



luka post op pada mamae dextra



D. INTERVENSI TGL



DX



21 NOV (D.0077) 2020 Nyeri Akut



Tujuan dan Kriteria Hasil Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah



diberikan tingkat



Rasional



Manajemen nyeri (I.08238)



Manajemen nyeri



asuhan Observasi



keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan



Intervensi



nyeri



menurun dengan kriteria hasil: a. Keluhan nyeri menurun



Observasi



a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,



frekuensi,



kualitas,



adanya



komplikasi



imtensitas nyeri b. Identifikasi skala nyeri



b. membantu



b. Meringis menurun c. Sikap protektif menurun



a. mengidentifikasi



mengidentifikasi



skala nyeri c. Identifikasi nyeri nonverbal



c. membantu



mengavulasi



d. Gelisah menurun



pernyataan verbal keefektifan



e. Kesulitan tidur membaik



nyeri



f. Frekuensi nadi membaik



d. Identifikasi



factor



yang



d. mengetahui



factor



yang



memperberat dan memperingan



membuat nyeri dan mengurangi



nyeri



nyeri



Terapiutik a. Berikan teknik nonfarmakologis



Terapiutik a. memberikan rasa rileks dan



untuk



mengurangi



rasa



nyeri



(mis. TENS, hypnosis, akupresur,



meningkatkan



kemampuan



koping



terapi music, biofeedback, terapi pijat,



aromaterapi,



Teknik



imajinasi termbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) b. Kontrol



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri (mis. Suhu



ruangan,



b. memberikan lingkungan yang nyaman bagi pasien



pencahayaan,



kebisingan) c. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri b. Jelaskan strategi meredakan nyeri



c. memberikan kenyamanan Edukasi a. meminimalisir timbulnya rasa nyeri b. mengurangi dirasakan



c. Ajarkan teknik nonfarmakologis



nyeri



yang



untuk mengurangi rasa nyeri



c. membantu mengurangi nyeri



Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian analgetic, Kolaborasi a. membantu jika perlu



mengurangi



rasa



nyeri 201 NOV 2020



(D.0129) Integritas Kulit dan Jaringan Ganggu (L.14125) an Integrita Setelah dilakukan asuhan s Kulit / keperawatan selama 3 x 24 Jaringa n jam integritas kulit dan jaringan



meningkat



dengan



Perawatan



Intergritas



Kulit Perawatan Intergritas Kulit



(I.11353) Observasi a. Identifikasi



Observasi penyebab



gangguan



a. Mengetahui



integritas kulit (mis. perubahan



menyebabkan



sirkulasi, perubahan status nutrisi,



gangguan integritas kulit



kriteria hasil:



penurunan kelembaban, penurunan



a. Elastisitas meningkat



mobilitas)



b. Perfusi jaringan meningkat



Terapeutik



Terapeutik



c. Kerusakan



a. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah



a. Mengurangi



jaringan



menurun d. Kerusakan



baring lapisan



kulit



factor



Edukasi



terjadinya



terjadinya



pada kulit (deskubitus) Edukasi



yang



luka



menurun



a. Anjurkan minum air yang cukup



e. Nyeri menurun



keelastisitasan



kulit



dengan minum air putih



f. Perdarahan menurun



b. Anjurkan



g. Kemerahan menurun



nutrisi



h. Nekrosis menurun



a. Menjaga



c. Anjurkan



i. Suhu kulit membaik



meningkatkan



asupan b. Memberikan asupan yang cukup



meningkatkan



asupan



buah dan sayur



c. Untuk memberikan nutrisi dan menjaga kesehatan kulit



Perawatan Luka (I.14564) Observasi



Perawatan Luka Observasi



a. Monitor karakteristik luka (mis.



a. Mengetahui karakteristik luka



drainase, warna, ukuran, bau) b. Monitor tanda – tanda infeksi Terapeutik a. Lepaskan



balutan



secara perlahan



dan



plester



b. Mengetahui ada/tidaknya tanda infeksi Terapeutik a. Memberikan luka ruang untuk bernafas



b. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik sesuai



b. Mencegah



kuman



penyebab



infeksi



kebutuhan c. Bersihkan jaringan nekrotik



c. Mencegah resiko infeksi pada luka



d. Berikan salep yang sesuai ke kulit /



d. Membantu



lesi, jika perlu



agar



luka



cepat



kering



e. Pasang balutan sesuai jenis luka



e. Untuk mencegah luka terkena infeksi



f. Pertahankan



teknik



steril



saat



melakukan perawatan luka



f. Untuk mencegah luka terkena infeksi



Edukasi



Edukasi



a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi



a. Memberikan



pemahaman



mengenai infeksi b. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein c. Ajarkan prosedur perawatan luka



b. Membantu mengurangi factor infeksi c. Membantu agar pasien bisa



secara mandiri



merawat luka



Kolaborasi



Kolaborasi



Kolaborasi pemberian antibiotik



Membantu



menjaga



kekebalan



tubuh pasien 21 NOV (D.0142) 2020 Resiko Infeksi



Tingkat Infeksi (L.14137) Setelah



dilakukan



Pencegahan Infeksi (I.14539)



Pencegahan Infeksi



asuhan Observasi



Observasi



keperawatan selama ...x 24 jam Monitor tanda dan gejala infeksi local Mengetahui tanda-tanda infeksi diharapkan



tingkat



infeksi dan sitemik



menurun, dengan kriteria hasil:



Terapeutik



a. Nafsu makan meningkat



a. Batasi jumlah pengunjung



a. Mencegah penyebaran kuman



b. Demam menurun



b. Berikan perawatan kulit pada area



b. Untuk mencegah luka terkena



edema



c. Kemerahan menurun e. Bengkak menurun sel



membaik



darah



infeksi



c. Cuci tangan sebelum dan sesudah



d. Nyeri menurun f. Kadar



Terapeutik



kontak putih



dengan



pasien



dan



lingkungan pasien d. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi



c. Mencegah penyebaran kuman yang bisa menyebabkan infeksi pada pasien d. Mengurangi pencetus infeksi



factor



atau



Edukasi



Edukasi



a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi



a. Menambah pemahaman pasien mengenai infeksi



b. Ajarkan cara dengan benar



mencuci



tangan



b. Mencegah penyebaran kuman yang bisa menyebabkan infeksi pada pasien



c. Ajarkan cara memeriksa kondisi



c. Agar pasien mengetahui apakah



luka atau luka operasi d. Anjurkan meningkatkan



lukanya terjadi infeksi/tidak d. Membantu mencegah factor



asupan



nutrisi e. Anjurkan



infeksi meningkatkan



asupan



cairan



e. Membantu mengurangi resiko infeksi



Kolaborasi



Kolaborasi



Kolaborasi pemberian imunisasi, jika



Membantu



perlu



tubuh agar tidak terkena infeksi



menjaga



kekebalan



E. IMPLEMENTASI Tgl/Jam



Dx



Implementasi



Respon



21 nov 2020 1



Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS : pasien mengatakan nyeri di bagian



11.00



PQRST



bekas operasinya. P : nyeri post op ca mamae



R: nyeri di bagian payudara kanan S : skala nyeri 5 T : nyeri hilang timbul



11.07



11.10



1



3



Melihat reaksi non verbal dari rasa Ds : nyeri Do : pasien terlihat meringis



Menanyakan hal yang dapat Ds : pasien mengatakan jika bergerak memperberat dan memperingan nyeri payudaranya terasa nyeri, dan nantinya nyeri hilang dengan sendirinya. Do : -



11.14



3



Melihat adanya tanda – tanda infeksi



Ds: pasien mengatakan balutan lukanya terlalu besar Do: adanya pembengkakan, dan kulit sekitar luka berwarna kemerahan, tidak ada



11.20



1 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Ds: pasien mengatakan paham akan tanda pada pasien –Dotanda infeksi : pasien tampak kooperatif saat perawat



11.30



2,3



menjelaskan



Ttd



Memberikan teknik nonfarmakologi Ds : pasien mengatakan mau di komres 11.32



3



kompres hangat untuk mengurangi hangat nyeri



Do : pasien terlihat nyaman saaat di berikan terapi



14.07



3 Menganjurkan



14.10



pasien



untuk Ds : pasien mengatakan akan makan



meningkatkan asupan cairan, nutrisi, makanan yang bergizi makanan yang berprotein tinggi, Do : pasien minum dan di bantu oleh buah dan sayuran



14.15



keluarganya



1 Mencuci



tangan



setelah



kontak Ds : -



dengan pasien 14.18



Do: -



2 Mencuci tangan sebelum kontak Ds : pasien menjawab sapaan perawat dan



14.20



1



dengan pasien



mengeluh masih merasakan nyeri Do : pasien dalam posisi terlentang



Mengecek tanda – tanda vital 14. 30



14.35



Ds: pasien mengatakan sempat tertidur tadi



1



1



Do:



Melakukan



kolaborasi



kolaborasi



pasien



N : 96x/mnt



S : 36.9 C



Do : obat masuk, tidak ada reaksi alergi



pemberian Ds :



antibiotik cefotaxim 500 mg IV/set Mengajarkan



RR : 20x/mnt



pemberian Ds :



analgetik keterolac 30 mg IV/set Melakukan



Td : 130/90 mmHg



Do : tidak ada reaksi alergi



teknik Ds



:



pasien



nonfarmakologi untuk mengurangi melakukannya



mengatakan



mampu



nyeri



Do : pasien terlihat mampu mengikuti intruksi perawat



meidentifikasi



factor



yang Ds :pasien mengatakan merasa nyeri saat



memperberat dan memperingan nyeri ingin merubah posisi ataupun bangun untuk duduk Do : saat ini pasien terlihat tenang dan Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



tidak meringis Ds: pasien dapat mengatakan penyebab nyeri ataupun pemicu nyeri Do : pasien terlihat kooeratif saat diberikan penjelasan.



22 nov 2020 3



Mencuci tangan sebelum konntak Ds:



08.30



dengan pasien



08.35



Do:



1



Ds : passien mengatakan tidur dengan Menanyakan pasien



kualitas tidur



pada nyenyak dan terbangun karna nyeri namun tertidur kembali



Do: keadaan umum pasien terlihat baik 08.40



1 DS : pasien mengatakan nyeri di bagian Mengkaji skala nyeri berdasarkan bekas operasinya. PQRST



P : nyeri post op ca mamae Q: nyeri tersasa seperti tertusuk R: nyeri di bagian payudara kanan



08.46



S : skala nyeri 4



1



T : nyeri hilang timbul Do : pasien terlihat menahan nyeri 08.55



1



Ds:Menganjurkan



pasien



untuk Do



:



pasien



melakukan teknik nonfarmakologi melakukan yang telah diajarkan 09.10



terlihat teknik



sudah



mampu



nonfarmakologi



relaksasi nafas dalam



3 Ds: pasien mengatakan nyerinya sudah Memberikan teknik nonfarmakologi mulai berkurang



09.15



3



kompres hangat untuk mengurangi Do : pasien terlihat nyaman. nyeri Ds: pasien mengatakan akan membatasi Menganjurkan pasien dan keluarga keluarga yang ingin berkunjung untuk membatasi pengunjung



09.26



2,3



Do: pasien dan keluarga terlihat paham alasan membatasi pengunjung Ds : pasien ddapat menyebutkan urutan



Mengajarkan pasien dan keluarga cuci tangan yang benar 09.28



3



cara mencuci tangan yang baik dan Do benar



14.15



1



:



pasiendan



keluarga



mampu



mempraktekan cara mencuci tangan yang benar



14.18



2



Ds : pasien mengatakan sudah makan meningkatkan asupan cairan, nutrisi, Do : pasien makan telur ayam rebus dan di makanan yang berprotein tinggi, bantu oleh keluarganya buah dan sayuran Ds :Mencuci



tangan



sesudah



kontak Do : -



dengan pasien dan lingkungannya Ds: Melakukan



kolaborasi



pemberian Do : obat sudah masuk, tidak ada reaksi



analgetik keterolac 30 mg iv/set



alergi



Ds: Melakukan kolaborasi pemberian Do : obat sudah masuk, tidak ada reaksi antibiotik cefotaxim 500 mg IV/set alergi 23 nov 2020 3



Mencuci tangan sebelum kontak Ds :-



09.00



dengan pasien dan lingkungannya



Do :



Monitor karakteristik luka



Ds:



2 09.05



pasien



mengatakan



perban



pada



lukanya belum diganti Do : luka post op tidak merembes, tidak ada bau pada luka, jaringan nekrotik tidak ada



09.18



2



09.20



2



Monitor tanda tanda infeksi



Ds:Do: adanya kemerahan pada daerah sekitar



membuka balutan plaster pada luka



Ds: Do: terdapat jaritan 15 pada luka



09.24



2 membersihkan luka menggunakan



Ds: pasien mengatakan lukanya terasa



NaCl 09.25



2



Do : luka sudah dibersihkan Mempertahankan teknik steril



09.28



2



09.30



3



dingin



Ds:Do:-



memberikan salep pada daerah luka



Ds: pasien mengatakan senang karna lukanya dibersihkan Do : luka sudah bersih dan diberi salep



09.38



3



memasang balutan kembali



Ds: pasien mengucapkan terimakasih Do: luka sudah di tutup dengan plaster.



mengajarkan cara perawatan luka Ds: pasien mengatakan sudah paham 11.00



1



secara mandiri



penjelasan dari perawat Do:pasien bisa menjelaskan kembali cara perawatan luka mandiri.



mengajarkan cara memeriksa kondisi Ds: pasien mengatakan sudah paham luka atau luka operasi



penjelasan dari perawat Do:pasien bisa menjelaskan kembali cara memeriksa kondisi luka



Mengkaji skala nyeri berdasarkan DS : pasien mengatakan nyerinya sudah PQRST



berkurang P : nyeri post op ca mamae Q: nyeri tersasa seperti tertusuk R: nyeri di bagian payudara kanan S : skala nyeri 3 T : nyeri timbul pada saat bergerak saja



Do : pasien terlihat tenang .



F. EVALUASI Tgl/Jam



Dx



23 november



1



Evaluasi S:



2020 -pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, hanya timbul pada saat bergerak saja



13.00



-pasien mengatakan skala nyerinya 3 rasa nyerinya seperti tertusuk dan -pasien juga sudah bisa mengatasi rasa nyerinya dengan relaksasi nafas dalam -pasien tidak mengeluh gelisah lagi dan bisa tidur dengan nyenyak O: pasien terlihat tenang, pasien terlihat sudah mampu melakukan relaksasi nafas dalam TD : 120/80, N: 80 x/mnt A : masalah point a,b,c,d,f teratasi P : lanjutkan intervensi. 23 november 2020



2



S: -pasien mengatakan lukanya tidak terlalu nyero



O: 13.00



-terdapat kemerahan pada daerah luka -daerah sekitar payudara membengkak -S: 36,7 C -tidak terdapat jaringan nekrosisi pada luka



Ttd



23 november 2020



3



S:



- pasien mengatakan rassa gatal pada lukanya sudah berkurang -pasien mengatakan sudah makan



13.00



O: -terdapat kemerahan pada sekitar luka -payudara masih terlihat bengkak -pasien terlihat menghabiskan semua makanan yang di dapat di RS