Audit Internal Majegan 2022 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit



: UKP



Auditor ; tim I



Program/layanan : Pendaftaran Tgl audit



Proses



1. Apakah ada SOP pendaftaran ? 1. Ada SOP pendaftaran



Status Tidak Sesuai Sesuai 1. Sesuai -



pendaftaran



2. Proses pendaftaran dilakukan



2. Pelayanan dilakukan menurut SOP



2. Sesuai -



-



3. Ada upaya memenuhi keluhan pelanggan



3. Sesuai -



-



No. 1



: 10 Juni 2022 Kriteria



pasien memenuhi



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



sesuai SOP ? 3. Adakah saranan untuk



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



4. Pelayanan kurang berjalan baik waktu



Rekomendasi



4. Tidak



4. Penekanan



sesuai



kembali kepada



kebutuhan



mengetahui keluhan



tunggu penyediaan dokumen memanjangi



pelanggan dan



pelanggan ?



dikarenakan pasien kadang tidak membawa



pasien untuk selalu



kartu identitas/kartu periksa sehingga



membawa kartu



menyulitkan mencari RM bagi pasien lama.



periksa/identitas



didukung oleh sarana dan



4. Adakah ada upaya untuk memenuhi keluhan pelanggan ?



lingkungan yang 5. Apakah pelayanan berjalan memadai. (Kriteria akreditasi Bab 7.1.)



baik ? 6. Apa semua pasien terlayani ?



6. Semua pasien yang sabar menunggu akan terlayani, tetapi pasien yang tidak sabar dia



6. Sesuai



dengan memasang V



akan pulang dan tidak jadi berobat.



papan pengumuman yang mudah dibaca



V



pengunjung.



2



Proses



Syarat kompetensi petugas



pendaftaran



1. Jumlah petugas di loket



dilakukan oleh



pendaftaran ?



tenaga yang



2. Terpenuhinya kebutuhan



kompeten dengan



pelanggan ?



jumlah yang



1. Petugas pendaftaran ada 2 orang sehingga kurang maksimal dalam pelayanan pasien 2. Terpenuhi dan dipermudah dengan mesin Kurang antrian sehingga kecil kemungkinan terjadi salah urut pasien



cukup 3



Prosen



Bagaimana kondisi Ruang



Pendaftaran



tunggu pasien ?



dilakukan dengan



1. Kecukupan Kursi yang



1. Puskesmas Majegan memiliki ruang yang memadai juga jumlah kursi tunggunya



tersedia dengan jumlah



terjamin karena ruang tunggu tertutup



prasarana yang



pengunjung ?



tetapi dengan ventilasi udara yang cukup



keamanan dan kenyamanan



2. Bagaiman keamanan dan kenyamanan pengunjung ?



Sesuai



2. Keamanan dan kenyamanan pengunjung



sarana dan menjamin



S



sehingga ruang tunggu tidak panas dan kursi pengunjung diberikan jarak sehingga dapat mencegah penularan covid 19.



petugas dan pelanggan Auditor



Ananda Asriany Perdana



Auditee



( Tutik Handayani )



( Aris Budi Purnomo )



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected]



INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit



: UKP



Auditor ; tim I



Program/layanan : Rekam Medis Tgl audit



No.



1



: 10 Juni 2022 Kriteria



Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data 1. Bagaimana manajemen pengelolaan rekam medis ? 2. Permasalahan apa saja yang



Status



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1. Ada regulasi yang mengatur



Tidak



Sesuai



Rekomendasi



Sesuai



1.Sesuai



pengelolaan RM 2. Pengembalian rekam medis butuh waktu



pemrosesan rekam



sering muncul pada



lebih lama dan kemungkinan terselip ke



medis



pelayanan rekam medis ?



urutan bukan tempatnya sangat mungkin terjadi



2.Tidak



2.Perlu tracer



sesuai



penanda RM yang diambil sehingga



V



pengembalian lebih



V



cepat sesuai urutan



V



dan aman tidak terselip ketempat lain



2



Rekam medis berisi informasi yang



1. Bagaimana tempat penyimpanan rekam medis ? 2. Adakah prosedur yang



1. Tempat penyimpanan belum sesuai dengan standar 2. Ada prosedur keamanan kerahasiaan



p1.Tidak



1.Suhu ruangan di



esesuai



tempat penyimpanan



n



rekam medis



memadai dan



memandu keamanan dan



rekam medis, ruang rekam medis tidak



ul



idealnya di suhu 18 –



dijaga



kerahasian rekam medis ?



sembarang orang boleh memasuki, hanya



ny



28 ℃ , pemasangan



kerahasiaannya



petugas yang berwenang boleh



a



AC bisa dijadikan



tentang identifikasi



mengakses ruang tersebut



solusi untuk menjaga



pasien,



suhu ruangan, agar



dokumentasi



rekam medis lebih terjaga dari debu dan jamur. 2.Tidak



2. Belum ada tulisan



sesuai



atau papan pengumuman peringatan bahwa hanya petugas yang boleh masuk.



3



Pengelolaan



Apakah petugas telah memenuhi



Rekam



kriteria kompetensi perekam medis ?



medis dilakukan



1. Apakah petugas mengetahui



oleh tenaga yang



tugas dan fungsinya sebagai



kompeten



perekam medis? 2. Apakah petugas dapat melaksanakan tugas



Auditor ( Ananda Asriany Perdana )



1. Petugas RM masih bersatu dengan



1. sesuai



petugas pendaftaran,tapi sudah ada petugas yang berlatar belakang pendidikan perekam medis. 2. Petugas semua sudah memahami dengan baik seluruh tugas dan fungsi



2. sesuai



perekam medis.



Auditee ( Tutik Handayani )



( Aris Budi )



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected]



No



Unit



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Status Penyelesaian



1



Pendaftaran



 Waktu tunggu



 Pasien tidak membawa



 Penekanan kembali



 1 bulan



 PJ UKP &



penyediaan



identitas, Pasien datang



kepada pasien untuk



PJ



dokumen



bersamaan beberapa



selalu membawa kartu



Pendaftaran



memanjang



orang



periksa/identitas dengan



 Juli 2022



memasang papan peringatan. 2



RM



1. Pengembalian



Petugas tidak



Perlu tracer penanda RM



melaksanakan standar



yang diambil sehingga



PJ



urutan lama dan SOP pengembalian



pengembalian lebih cepat



Pendaftaran



RM kadang



sesuai urutan dan aman



RM ketempat



dokumen



hilang 2. Tempat



3 Bulan



 PJ UKP &



Oktober 2022



tidak terselip ketempat lain Terdapat rekam medis



Usulan pemasanga Air



penyimpanan



yang berdebu dan



Conditioned (AC) di



RM belum



berjamur



ruangan rekam medis



sesuai standar



6 bulan



PJ Mutu



Desember 2022



sehingga suhu dan kelembaban ruangan terjaga.



Majegan, 10 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



(dr. Ananda Asriany Perdana)



Disetujui oleh Auditee :



(Tutik Handayani)



(Aris Budi)



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu drg. Ambar Winahyu



\



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit



: UKP



Auditor : Tim I



Program/layanan : BP Gigi Tgl Audit No 1



: 13 Juni 2022 Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan Pengumpulan dokumen dan data



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



Status Sesuai



Pelayanan



vv



anestesi lokal,



v



sedasi & Pembedahan



Tidak sesuai



Rekomendasi



(Kriteria akreditasi Bab 7.7) Pelayanan gigi di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan



1. Apakah ada prosedur tindakan gigi yang telah ditetapkan ? 2. Adakah daftar tindakan gigi apa saja yang dapat dilakukan ?



memenuhi standar 3. Bagaimana sarana & prasarana standar nasional,



1. ada prosedur tindakan gigi yang telah ditetapkan ? 2.



Sesuai



Ada daftar tindakan gigi apa saja yang dapat dilakukan ?



3. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan



untuk pelayanan gigi apakah



untuk pelayanan gigi memenuhi standar



memenuhi standar era pandemi



sudah terdapat dental aersol dan air purifier.



Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan



1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan ? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis ?



1. Ada prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan 2. Ada formulir khusus tindakan medis



tindakan bagi yang 3. Siapakah yang meminta



3. Dokter gigi/perawat gigi



membutuhkan



4. Setelah diterangkan secara lengkap tindakan



persetujuan tindakan medik



persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh pasien ?



berikut manfaat dan kemunngkinan prognosisnya



5. Bagaimana jika pasien/keluarga 5. Mengisi lembar penolakan yang disediakan menolak tindakan yang akan dilakukan ? 6. Adakah formulir penolakan tindakan ?



6. Ada formulir penolakan tindakan



Sesuai



Auditor



Auditee



( Ananda Asriany Perdana )



No  1



Unit BP Gigi



( Ayu Dian K )



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen      -



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut  -



Majegan 13 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(dr. Ananda Asriany Perdana )



(Dian Ayu K)



drg. Ambar Winahyu



Status Penyelesaian



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] INSTRUMEN AUDIT INTERNAL Unit



: UKP



Program/layanan : Ruang UGD Tgl Audit



: 14 Juni 2022



No



Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



Status Sesuai



Tidak Sesuai



Rekomendasi



Pelayanan anestesi lokal, sedasi & Pembedahan (Kriteria akreditasi Bab 7.7) Pelayanan bedah & tindakan medis



di



Puskesmas



1. Apakah ada daftar kasus yang dapat ditangani di UGD ?



1. Tidak Ada daftar kasus yang dapat ditangani di



5.Tidak 5.



Diusulkan untuk



sesuai



mencari solusi ruang



direncanakan dan dilaksanakan memenuhi



standar



di



Puskesmas, standar nasional, undang undang,dan peraturan



2. Adakah prosedur tetap kasus pembedahan yang dapat dilakukan di IGD ? 3. Bagaimana kepatuhan petugas



serta standar profesi sesuai



dalam penggunaan APD di masa



dengan kebutuhan pasien



pandemi? 4. Bagaimana pendokumentasian



UGD. 2. Ada prosedur tetap kasus



standar baik letak dan



pembedahan yang dapat



ukurannya



dilakukan di IGD. 3. Kepatuhan petugas penggunaan APD sudah bagus.



semua tindakan di IGD ?



4. Semua tindakan tertulis



5. Apakah ruangan IGD sesuai



dalam rekam medik



standar ?



UGD yang lebih



5. Ruang UGD tidak sesuai standar, akses masuk tidak langsung, pintu keluar masuk sempit tidak standar, tidak ada tirai dari tiap bed pasien yang ada



Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan



1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan ?



tindakan bagi yg membutuhkan 2. Adakah formulir khusus persetujuan tindakan medik



tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan? 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh pasien?



1. Ada prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan 2. Ada formulir khusus tindakan medis 3. Dokter jaga/perawat IGD 4. Setelah diterangkan secara lengkap tindakan berikut



Sesuai



5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan?



manfaat dan kemunngkinan prognosisnya 5. Mengisi lembar penolakan yang disediakan 6. Ada formulir penolakan tindakan



Auditor



Auditee



( drg. Ambar WInahyu )



( dr. Rahmawati )



( Etik Rahmawati )



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected]



N o



Unit



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Status Penyelesaian



1



UGD



Standar UGD tidak



Design puskesmas sejak



Diusulkan ke dinas



sesuai



awal salah konsep



kesehatan untuk membuat



1 tahun



Kepala



2022



Puskesmas



rencana anggaran pembuatan UGD yang sesuai standar Majegan, 14 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



(dr. Ananda Asriany P)



Disetujui oleh Auditee :



(dr. Ananda)



(Etik Rahmawati ,AMK)



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu .(drg. Ambar Winahyu)



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen Audit Internal Unit



: UKP



Program/layanan : Ruang Farmasi Tgl Audit



: 15 Juni 2022



No 1



Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



Obat yang tersedia dikelola



1. Adakah perencanaan pengadaan ?



secara efisien untuk



2. Adakah pencatatan pemakaian



memenuhi kebutuhan pasien.(Kriteria akreditasi Bab 8.2)



obat ? 3. Adakah Aturan pendistribusian obat ke unit lain ? 4. Apakah petugas farmasi sesuai kompetensi ? 5. Adakah pelabelan obat yang



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



Status Sesuai



1. Ada perencanaan pengadaan obat.



Tidak Sesuai ses



Rekomendasi



ua



2. Ada pencatatan pemakaian obat



sesusi



3. Ada 4. Petugas Utama sesuai kompetensi 5. Ada



mempunyai kemiripan nama dan penyebutan Auditor



Auditeee



( Ananda Asriany Perdana )



N o



Unit



( Amilah Ahsani )



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Farmasi



Majegan 17 Juni 2022



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Status Penyelesaian



Disiapkan oleh Auditor :



Disetujui oleh Auditee :



(dr. Ananda Asriany Perdana)



( Amilah Ahsani )



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu . drg. Ambar Winahyu



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen Audit Internal Unit



: UKP



Auditor : Tim I



Program/layanan : KIA-KB Tgl audit



: 16 Juni 2022



No



Kriteria



1



Rencana Layanan Klinis (Kriteria akreditasi Bab 7.4)



Temuan audit Pertanyaan, Pengamatan, dan Fakta lapangan, Bukti dokumen/ pengumpulan dokumen dan data rekaman 1. Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga yang kompeten ? 2. Pemeriksaan dilakukan dengan



- prosedur efektif untuk



memperhatikan privasi



menyusun rencana



pasien ?



layanan baik



3. Setiap layanan direncanakan sesuai kebutuhan pasien ? 4. Tiap perencanaan didokumentasikan baik ? 5. Adakah formulir khusus tindakan medis ? 6. Siapakah yang meminta persetujuan tindakan medis? 7. Bagaimana persetujuan dilakukan oleh pasien? 8. Bagaimana jik pasien/keluarga



se



kompetensi kebutuhan pasien 3. Setiap perncanaan didokumentasikan



Tidak Sesuai



Rekomendasi



10 Tidak lupa selalu



2. Ya direncanakan sesuai



mengingatkan sesuai



kepada petugas jaga untuk selalu melakukan



4. Ada



pengukuran



5. Bidan



antropometri pada



6. Setelah mendapat



anak, karena bisa



keterangan lengkap baik



dijadikan untuk



manfaat, prognosi maupun



memantau



efeksamping serta



pertumbuhan



kegagalan yang bisa terjadi



anak, bayi dan



7. Agar mengisi pernyataan diformulir penolakan tindakan 8. Ada



dilakukan?



9. Petugas terkadang lupa



tindakan?



Sesuai



1. Semua petugas punya



menolak tindakan yang akan 9. Apakah ada formulir penolakan



Status



untuk melakukan pengukuran berat badan,



balita.



10. Apakah petugas mengisi rekam medis lengkap?



panjang badan, lingkar kepala bayi dan anak.



Auditor ( dr. Ananda Asriany Perdana )



N o



Unit KIA



Auditee ( Sri Lestari, AmKeb S st. )



( K Endah TW, AmKeb )



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen Refreshing pengisian 2 Bulan PJ UKP dan Petugas terkadang rekam medis pasien KIA lupa untuk melakukan pengukuran berat badan, panjang badan, lingkar kepala bayi dan



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut 2 bulan



Status Penyelesaian



anak Majegan, 16 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



( Ananda Asriany Perdana )



Disetujui oleh Auditee :



(Sri Lestari., AmKeb Sst )



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(K. endah TW., AmKeb)



drg. Ambar Winahyu



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen audit Internal Unit



: UKP



Program/layanan : BP Umum



Auditor : Tim II



Tgl Audit



: 23 Juni 2022



No 1



Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



Terdapat prosedur yang



1. Adakah prosedur yang baku untuk



efektif untuk menyusun



melakukan rencana layanan?



rencana layanan



2. Apakah petugas mengisi rekam



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



Status



1. Ada



Tidak Sesuai 3.Tidak



2. Petugas terkadang tidak



sesuai



Sesuai



mengisi lengkap lembar RM



medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik dalam hal ini rujukan



1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta



lengkap 1. Ada 2. Ada 3. Dokter/Perawat 4. Setelah mendapat keterangan lengkap baik manfaat, prognosi



persetujuan tindakan?



maupun efeksamping serta



4. Bagaimana persetujuan di



kegagalan yang bisa terjadi



lakukan oleh pasien ? 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan



5. Agar mengisi pernyataan diformulir penolakan tindakan 6. Ada



dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan? Auditor



kepada petugas RM dengan



3. Bagaimana privasi pasien ? Persetujuan tindakan



2 Mengingatkn untuk mengisi



medis dengan lengkap ? 2



Rekomendasi



Auditee



( drg. Ambar Winahyu )



N o



( dr. Rahmawati )



( Sinung PW, AmK )



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Unit BP Umum



Lembar RM kurang lengkap



Lembar RM kurang lengap



Refreshing mengenai pengisian RM



2 Bulan



PJ BP Umum & UKP



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut Agustus 2022



Majegan, 23 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



(drg. Ambar Winahyu)



Disetujui oleh Auditee :



(dr. Rahmawati)



(Sinung PW., AMK)



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu (drg. Ambar Winahyu)



Status Penyelesaian



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen audit Internal Unit



: UKP



Auditor : Tim II



Program/layanan : Laboratorium Tgl Audit No 1



: 25 Juni 2022 Kriteria



Standar Akreditasi Puskesmas 8.1.1 8.1.2



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data 1. Apakah jenis-jenis pelayanan tersedia di laboratorium sesuai



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1. Sesuai



Status Sesuai



Tidak Sesuai



Rekomendasi



dengan yang ditetapkan 2. Apakah tenaga yang memberikan



3. Sesuai



pelayanan sesuai dengan standar



4. Sesuai



kompetensi 3. Apakah pelayanan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih 4. Apakah petugas tertib menggnakan APD 2



8.1.3.



1. Apakah penyerahan hasil LAB



8.1.4.



sesuai ketentuan yang berlaku 2. Apakah pelaporan hasil LAB yang kritis dilakukan sesuai prosedur yang berlaku



3.



8.1.5



1.



Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan



2. Apakah semua reagensia diberi tabel 4.



8.1.6



2. Sesuai



1. Apakah tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan labarotorium 2. Apakah tersedia form laporan hasil



Auditor



Auditee



( dr. Ananda Asriany Perdana)



N o



Uraian Ketidaksesuai an



Unit



( Rini Widyastuti, AMAK)



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Penyelesaian Jawab Instrumen



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Laboratorium



Majegan, 23 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



(drg. Ambar Winahyu)



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(Rini Widyastuti AMAK)



(drg. Ambar Winahyu)



Status Penyelesaian



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen audit Internal Unit



: UKP



Auditor : Tim II



Program/layanan : Fisioterapi Tgl Audit No



: 23 Juni 2022 Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



Status Sesuai



Tidak Sesuai



Rekomendasi



1



Persyaratan umum



1. Apakah sesudah ada lembaran



1. Ada



se



uraian tugas



2



Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik dalam hal ini rujukan



1. Adakah prosedur tetap untuk meminta persetujuan tindakan? 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? 3. Siapakah yang meminta



sesuai



1. Ada 2. Ada 3. Fisioterapis 4. Setelah mendapat keterangan lengkap baik manfaat, prognosi



persetujuan tindakan?



maupun efeksamping serta



4. Bagaimana persetujuan di



kegagalan yang bisa terjadi



lakukan oleh pasien ? 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak tindakan yang akan



5. Agar mengisi pernyataan diformulir penolakan tindakan 6. Ada



dilakukan? 6. Adakah formulir penolakan tindakan? Auditor ( drg. Ambar Winahyu )



Auditee (Ika Nurcahyani)



N o



Unit



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Majegan, 23 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



(drg. Ambar Winahyu)



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(Ika Nurcahyani)



(drg. Ambar Winahyu)



Status Penyelesaian



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen Audit Internal Unit



: UKM



Auditor : Tim I



Program/layanan : Pencegahan Penyakit (P2) Tgl audit No



: 26 Juni 2022 Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



1. Jenis-jenis pelayanan P2 sesuai yang ditetapkan 2. Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan 3. SPT tersedia 4. Peralatan yang digunakan untuk kegiatan P2 sesuai standar



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman 1.



Ada ditetapkan



2. Ada KAK, SOP jenis kegiatan yang dilaksanakan 3. Tersedia 4. Standar



Status Sesuai



Sesuai



Tidak Sesuai



Rekomendasi -



5. Tenaga yang melaksanakan kegiatan



5. Kompeten



P2 sesuai dengan standar kompetensi 6. Petugas melakukan rujukan ke Puskesmas Keluarga beresiko yang ditemukan di Lapangan



6. Melakukan



7. Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala Puskesmas Majegan 8. Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut



7. Menampung masukan masyarakat dalam MMD misalkan



9. Melakukan evaluasi kegiatan P2 setahun sekali



8. Dilakukan



9. Dilakukan



Auditor



( dr. Rahmawati )



Auditee



( Wahyu Handoyo Putro)



N o



Unit 1. -



-



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen -



-



-



-



-



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Status Penyelesaian



-



-



Majegan 23 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(dr. Rahmawati)



(Wahyu Handoyo Putro)



(drg. Ambar Winahyu)



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen Audit Internal Unit



: UKM



Auditor : Tim I



Program/layanan : Kesling Tgl audit No



: 28 Juni 2022 Kriteria



Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



1. Jenis-jenis pelayanan Kesling sesuai yang ditetapkan 2. Ada Kebijakan, Kerangka Acuan,



Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman



1. Ada ditetapkan 2. Ada KAK, SOP jenis kegiatan



SOP jenis kegiatan yang



yang



dilaksanakan



dilaksanakan



3. SPT tersedia



3. Tersedia



4. Peralatan yang digunakan untuk kegiatan Kesling sesuai standar



4. Standar



Status Sesuai



sesuai



Tidak Sesuai



Rekomendasi



5. Tenaga yang melaksanakan kegiatan Kesling sesuai dengan standar kompetensi 6. Petugas melakukan rujukan ke Puskesmas Keluarga beresiko yang ditemukan di Lapangan 7. Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala Puskesmas Majegan 8. Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut 9. Melakukan evaluasi kegiatan



5. Kompeten



Auditor



Auditee



( dr. Rahmawati )



( Agung Setyawan., SST)



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected]



N o -



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen



Unit



-



-



-



-



-



-



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut



Status Penyelesaian



-



-



Majegan 28 Juni 2022 Disiapkan oleh Auditor :



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(dr. Ananda Asriany P)



(Agung Setyawan., SST)



(drg. Ambar Winahyu)



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected] Instrumen Audit Internal Unit



: Admen



Auditor : Tim I



Program/layanan : Tgl audit No



:28 Juni 2022 Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen dan data



Kriteria



EP. 1.1.4



1. Apakah sudah dibuat rencana usulan



Status Temuan audit Fakta lapangan, Bukti dokumen/ Tidak rekaman Sesuai Sesuai



1. Sudah dibuat rencana



kegiatan



usulan kegiatan (RUK)



(RUK) berdasarkan rencana lima



berdasarkan rencana



tahunan Puskesmas Majegan ? 2. Apakah sudah dibuat rencana



lima tahunan Puskesmas Majegan ?



pelakasanaan kegiatan (RPK) puskesmas 2. Sudah dibuat rencana sesuai dengan angaran yang di tetapkan oleh dinas kesehatan Klaten ? 3. Apakah sudah dibuat penyusunan RUK



pelakasanaan kegiatan (RPK) puskesmas sesuai dengan angaran yang di



Sesuai



Rekomendasi



dan RPK



tetapkan oleh dinas



dilakukan lintas program dan lintas



kesehatan Klaten



sektor ? 4. Apakah sudah dibuat penyusunan RUK



3. sudah dibuat penyusunan RUK dan



dan RPK yang merupakan rencana



RPK



dilakukan



terintegrasi dari berbagai upaya



lintas program dan



puskesmas ?



lintas sektor



5. Apakah sudah ada kesesuaian antara



RPK dengan RUK dan rencana lima tahun 4. sudah dibuat puskesmas ?



penyusunan RUK dan RPK yang merupakan rencana terintegrasi dari berbagai upaya puskesmas 5. Sudah ada kesesuaian



antara RPK dengan RUK dan rencana lima tahun puskesmas EP.



Adakah perjanjian kerjasama kejelaasana



SK sesuai,sudah ada



2.5.1



kegiatan yang dilakukan, tangung jawab



MOU limbah dan



masing-masing, personil yang



laboratorium penunjang



melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator/



standar kinerja EP.



1. Apakah sudah dibuat (KAK) kaji



3.1.7



banding ? 2. Apakah sudah di buat instrumen kaji banding ? 3. Apakah sudah ada dokumen pelaksanaannya ? 4. Apakah sudah ada hasil kaji



1. Sudah



2-7. Tidak Untuk segera dibua



2. Belum



sesuai



3. Belum 4. Belum 5. Belum 6. Belum 7. Belum



bandingnya ? 5. Apakah sudah di buat RTL kaji bandingnya ? 6. Apakah sudah dilaksana RTL kaji bandingnya ? 7. Apakah sudah dilakukan evaluasi RTL Pelaksanaan kaji bandingnya ? Auditor



( dr. Ananda Asriany )



Auditee



( Dra. Hanud Setyawati)



instrumen kaji banding



PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MAJEGAN Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten Email : [email protected]



N o



Unit



Admen



PELAPORAN HASIL MONITORING & RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL Analisis Ketidaksesuaian Uraian Target Waktu Penanggung Terhadap Standar/ Rencana tindak lanjut Ketidaksesuaian Penyelesaian Jawab Instrumen Belum ada instrumen kaji banding Majegan 28 Juni 2022



Puskesmas belum melakukan kaji banding



Membuat intrumen kaji banding



2 Bulan



PJ Admen



Waktu Pelaksanaan Tindak Lanjut Agustus 2022



Disiapkan oleh Auditor :



Disetujui oleh Auditee :



Diketahui oleh Penanggung Jawab Mutu



(dr. Ananda Asriany P)



(Hanud Setyawati)



drg. Ambar Winahyu



Status Penyelesaian



NO



UNIT YANG DIAUDIT



1



2



1.



Admen



2.



UKM : KIA



3.



UKP : Kefarmasian



4.



UKM : P2 dan Kesling



5.



UKP : BP Umum dan BP Gigi



6.



UKM : promkes



7.



UKP : Pendaftaran & RM



JADWAL AUDIT INTERNAL DI PUSKESMAS MAJEGAN TAHUN 2018 Januari – Desember 2018 Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Okt



Nop



Des



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14











8.



UKP : Farmasi & UGD