AXIS FRM BRO.03 032 Konfirmasi Spesimen Relasi - 02 [PDF]

Citation preview

AXIS-FRM-BRO.03-032 KONFIRMASI SPESIMEN RELASI A. Kofirmasi Spesimen Relasi Nama Relasi



:



Alamat Relasi



:



Tanggal Konfirmasi :



Mengkonfirmasi bahwa : 1. APJ : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan ● Nama APJ : …………………………………………………………….. 2. Alamat Relasi :



Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan ● Alamat Relasi : ……………………………..……………………..…… …………………………………………………………………………..….. ……………………………………………………………………………....



3. SIKA / SIPA



:



Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan ● No. SIKA / SIPA : ………………………………..…………………. ● Lampiran fotocopy SIKA / SIPA : Ada Tidak Ada



4. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan ● No. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait : .............................. ● Lampiran fotocopy SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait : Ada Tidak Ada 5. Surat delegasi penerimaan produk psikotropika : Ada perubahan menjadi, ● Lampiran Surat Delegasi baru



Tidak Ada Perubahan : Ada



Tidak Ada



Tempat, Tanggal Bulan Tahun TTK / APJ Relasi



(



)



No. Dokumen: AXIS-FRM-BRO.03-032 No. Revisi: 02



Tanggal Efektif: 9 Desember 2019



AXIS-FRM-BRO.03-032 KONFIRMASI SPESIMEN RELASI B. Lampiran Kofirmasi Spesimen Relasi Cabang



:



Periode



:



No



Customer Id



Nama Relasi



Kategori*)



Alamat



Pasif



Tutup



Pengurusan Izin



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 *)



Pasif Tutup Pengurusan Izin



: Relasi yang sudah tidak order lebih dari 12 bulan : Relasi tutup / tidak beroperasional lagi : Izin relasi mati dan sedang proses perpanjangan izin



Note : Jumlah baris tabel dapat ditambah sesuai kebutuhan Dibuat oleh, QS / APJ



(



No. Dokumen: AXIS-FRM-BRO.03-032 No. Revisi: 02



Diverifikasi oleh, Kepala Cabang



)



(



Diketahui Oleh, ROM



)



(



)



Tanggal Efektif: 9 Desember 2019