Lembar Konfirmasi [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA HUKUM DAN HAM Jalan Raya Gandul Cinere Telepon / Fax : (021) 7540125 Website : http://bpsdm.kemenkumham.go.id Email :



[email protected] LEMBAR KONFIRMASI / DATA PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2019



Nama Lengkap (Gelar)



: ..........................................................................................



NIP



: ..........................................................................................



Tempat/Tanggal Lahir



: ..........................................................................................



Pangkat / Gol. Ruang



: .........................................................................................



Jabatan



: .........................................................................................



Unit Kerja



: ........................................................................................



Telepon / Fax (Kantor)



: .........................................................................................



Telepon / HP (Peserta)



: .........................................................................................



No. Surat Pemanggilan



: ................................................................................................



Email Peserta



: (Wajib diisi dengan Email Pribadi)..........................................



Dengan ini menyatakan bersedia sebagai Peserta untuk mengikuti Pelatihan ........................................................................................ metode e-learning Angkatan ..... dan Pelatihan ................................................................................. metode e-learning Angkatan ....., serta akan mentaati semua ketentuan yang ditetapkan oleh BPSDM Hukum dan HAM.



................, ............................... 2019



........................................................ NIP.19800216 200801 1 001 Catatan :  Lembar Konfirmasi ini merupakan dokumen BPSDM Hukum dan HAM;  Data dalam Lembar Konfirmasi ini sekaligus digunakan sebagai dasar pembuatan sertifikat kelulusan;  Mohon untuk tidak mengubah bentuk formulir ini;  Isilah data secara lengkap dan teliti;  Lembar Konfirmasi ini wajib dikirim kembali melalui e-mail : [email protected].