BAB II Fixx [PDF]

Citation preview

BAB II TATALAKSANA MANAJEMEN RISIKO INFEKSI



Langkah 1 : Menetapkan konteks Adalah menetapkan area atau prosedur apa saja yang akan dilakukan manajemen risiko. RSUD dr. Sayidiman menetapkan konteks manajemen risiko infeksi meliputi : 1. Pencapaian surveilan infeksi (HAIs) 2. Kepatuhan kebijakan dan prosedur PPI 3. Pemberian cairan dan obat intavena dan penyimpanan obat 4. Hand hygiene 5. Penggunaan APD 6. Pengelolaan sampah infeksius, benda tajam dan darah/komponen darah 7. Pengelolaan peralatan perawatan pasien di CSSD 8. Manajemen linen 9. Pelayanan makanan instalasi gizi 10. Pengelolaan kamar jenazah 11. Pengelolaan isolasi penyakit menular 12. Pengendalian lingkungan ruang perawatan 13. Perlindungan kesehatan karyawan 14. Resistensi antimikroba 15. Penatalaksanaan KLB Langkah 2 : Identifikasi Risiko Identifikasi risiko pada setiap konteks diatas, prosedur yang belum/kurang tepat yang djalankan sehingga berpotensi infeksi dalam pelayanan dirumuskan sebagai masalah Langkah 3 : Penilaian risiko Penilaian



risiko



merupakan proses menganalisa tingkat resiko, pertimbangan



tingkat bahaya, dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat dikendalikan atau tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan yang terjadi. Indikator yang bisa dijadikan dasar penilaian antara lain : 1.



Adanya penilaian risiko untuk setiap bahaya yang ada. Untuk mengidetifikasi potensi kerugian gunakan tabel matriks kualitatif. Menentukan Nilai probabilitas kerugian menggunakan 3 kategori : Critical, Very Serious and Less Serious.



2.



Analisa matrik grading risiko (KKP-RS, 2008) 4



5 Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. 1) Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal 2) Probabilitas/Frekuensi/Likelyhood Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut 3) Sistem yang ada Untuk menentukan skoring juga harus mempertimbangkan kemampuan sistem yang dimiliki untuk menyelesaikan masalah yang ada. Tabel 1 : Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity



TK DESKRIPSI DAMPAK RISK 1 Minimal Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil clinical 2 Moderat Cidera ringan, misal luka lecet, dapat diatasi dengan clinical P3K, kerugian keuangan sedang 3 Prolonged Cidera sedang, misal luka robek, berkurangnya fungsi length of motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel). stay Tidak berhubungan dengan penyakit, setiap kasus yang memperpanjang perawatan. 4 Temporer Cidera luas/berat, misal cacat/lumpuh, kehilangan loss of fungsi motorik/sensorik/psikologis atau funcion intelektual(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya, kerugian keuangan besar. 5 Katatropik Kematian yang tidak ada hubungannya dengan perjalanan penyakit. Tabel 2 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi



TK DESKRIPSI KEJADIAN RISK 1 Very low 0 - 5 % - Extremely unlikely or virtually impossible. Hampir mungkin tidak terjadi ( terjadi dalam lebih dari 5 tahun) 2 Low 6 - 30 % - Low but not impossible. Jarang ( Frekuensi 1 - 2 x / tahun). Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi (terjadi dalam 2-5 tahun) 3 Medium 31 - 70 % - Fairly likely to occur. Kadang (Frekuensi 3 4 x/tahun). Mungkin terjadi / bisa terjadi (dapat terjadi tiap 1-2 tahun) 4 Hight 71 - 95 % - More likely to occur than not. Agak sering( Frekuensi 4 - 6 x/tahun). Sangat mungkin (terjadi setiap bulan /beberapa kali dalam setahun) 5 Very hight 91 - 100 % - Almost certainly will occur. Sering (Frekuensi > 6 – 12x/tahun). Hampir pasti akan terjadi (terjadi dalam minggu/bulan) Tabel 3 : Penilaian Probabilitas / Frekuensi



6 TK RISK 1



DESKRIPSI Solid



KEGIATAN Peraturan ada,fasilitas ada,dilaksanakan (persiapan yang sangat bagus)



2



Good



3



Fair



4



Poor



5



None



Peraturan ada,fasilitas ada,tidak selalu dilaksanakan (persiapan yang bagus) Peraturan ada,fasilitas ada,tidak dilaksanakan (persiapan yang cukup) Peraturan ada,fasilitas tidak ada,tidak dilaksanakan (sedikit persiapan) Tidak ada peraturan (tidak ada persiapan)



Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. 1) SKOR RISIKO SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBALITAS X SISTEM SISTEM YG ADA Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3) : a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan, c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. 2) BANDS RISIKO Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan : Bands BIRU dan HIJAU



: Investigasi sederhana



Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif WARNA BAND = HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBALITAS YANG DIURUT KEKANAN Tabel 4 : Matrix Grading Risiko Minimal Moderat Medium 1 2 3 Sangat sering terjadi (tiap mgg/bln) 5 Sering terjadi (beberapa kali/thn) 4 Mungkin terjadi (1-2thn/kali) 3 Jarang terjadi (>2 5xth/kali) Tabel 5 : Tindakan sesuai Tingkat bands risiko Level/bands Tindakan Ekstrem (tinggi)



Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke



High (tinggi)



Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manejemen



Moderate (sedang)



Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 mgg. Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko



Low (rendah)



Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 mgg diselesaikan prosedur rutin



Langkah 4 : Analisa risiko Tahap selanjutnya melakukan analisa secara kualitatif atau kuantitatif terhadap setiap risiko sesuai prioritas Langkah 5 : Pengendalian risiko Pengendalian risiko merupakan dengan menyusun rencana strategi yang mengarah penurunan risiko ke arah tingkat As Low As Reasonable Practical (ALARP). Langkah pengendalian risiko yang bisa diterapkan diantaranya : 1) Pencegahan pada sumbernya 2) Proteksi akibat dari bahaya 3) Tanggap darurat 4) Belajar dari kasus sebelumnya Langkah 6 : Komunikasi risiko Potensi risiko/masalah dan upaya pengendalian harus dikomunikasikan kepada seluruh pihak terkait mengacu pada : 1) Pola komunikasi semua risiko kepada pihak terkait. 2) Media untuk menyebarkan hasil ke seluruh pihak terkait dengan kegiatan Langkah 7 : Dokumentasi manajemen risiko Pendokumentasian setiap langkah dalam manajemen risiko infeksi sangat penting Langkah 8 : Implementasi manajemen risiko



8 Implementasikan semua upaya strategi pengendalian risiko yang disusun



A. PENATALAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO HAIs (INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT) NO 1 2 3 4 5 6



ASSESMENT Angka infeksi daerah operasi RS tahun 2018 adalah 0,6 % Angka infeksi saluran kencing RS tahun 2018 adalah 0 ‰ Angka infeksi aliran darah primer tahun 2018 adalah 0 ‰ Angka infeksi plebitis tahun 2018 adalah 3,4 ‰ Angka infeksi VAP tahun 2018 adalah 0 ‰ Angka infeksi HAP tahun 2018 adalah 0 ‰



PERUMUSAN MASALAH/POT RISK Infeksi Daerah Operasi (IDO) ISK IADP Plebitis VAP HAP



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



9



Kesiapan Sistem ( C )



1 2 3 4 5 6



Plebitis ISK IDO VAP IADP HAP



3 4 1 1 1



1. Angka kepatuhan HH 72% 2. Preparasi kulit tidak maksimal (arah maju mundur & diameter < luas 3. Dressing penutup infus menggunakan hypafix yg jauh dariANALISA steril dan FISHBONE tdk diganti setiap hari Metode : penerapan bundles 4. Catheter care flushing blm tepat :  Spoeling post injeksi tdk dilakukan/tdk menggunakan normal salin, obatobat yg tdk compatible risti phlebitis  Sering dijumpai adanya thrombosis pd cateter risti kolonisasi mikroba  Tdk dilakukan flushing stlh insersi, pre-post memskkan obat injeksi, setiap 6-8 j jk catheter tdk digunakan, flushing tdk single dose  Penggunaan multidose injeksi



persiapan yang cukup



4



5



1



2



3



4



4 3 3 3 3 3



RISIKO PLEBITIS SDM/petugas 1. Kesadaran menerapkan 5 moment saat pemasangan infus 2. Tidak sempatnya melakukan perawatan PVC yg terpasang krn load beban kerja 3. Kepatuhan menerapkan bundles phlebitis



tidak ada persiapan



persiapan yang bagus



3



3 3 3 3 3 3



sedikit persiapan



persiapan yang sangat bagus



2



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



1



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



5



4



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



4



cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K (minor)



3



tidak ada cidera



2



sangat sering tiap minggu/bulan



1



sering/beberapa kali /th



mungkin 1-2 th



Potensial Resiko/Masalah



jarang >2-5 th



No



sangat jarang 2x 4. Blm tersedianya cairan ekonomis pediatric dan obat maintenance



Fasilitas



N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO HAIs



POT RISK/MA SALAH PLEBITIS



S K O R 48



1. Pembuluh darah bayi sangat rentan 2. Pasien dengan riwayat DM, infeksi dan luka bakar sgt rentan 3. Factor kimia spt obat dan cairan yg iritan 4. Factor mekanis : bahan & ukuran PVC, lokasi dan lama kanulasi



1. Belum tersosialisasinya daftar obat dan cairan konsentrasi 2. Blm ada regulasi tehnik pemberian antibiotik dg drip/maintenance cairan 3. Blm ada regulasi tehnik pemakaian obat dan cairan konsentrasi tinggi 4. tinggi



Pasien



PRI O RIT AS I



PLAN OF ACTION (POA) INSIDEN RATE PLEBITIS TUJUAN STRATEGI TUJUAN TUJUAN UMUM KHUSUS Menurunkan Meningkatk



1. Lakukan sosialisasi dan workshop



PLEBITIS



Regulasi



EVALUASI 1. Foto,



PROGRES/ ANALISA 1. Edukasi langsung



12 angka kejadian plebitis



an kepatuhan penerapan bundles plebitis pada pemasanga n IVL



2. 3. 4.



5.



6.



7.



internal bundles plebitis pada Undangan, perawat dan bidan Absensi, Lakukan sosialisasi dan workshop Notulen, internal 6 langkah dan 5 moment Materi HH sosialisasi & Koordinasi dengan komite workshop keperawatan adakan sosialisasi dan 2. Dokumen workshop tehnik pemasangan infus Rakor Koordinasi dengan instalasi farmasi 3. Supervisi adakan sosialisasi dan workshop harian penggunaan dan pengoplosan obat PPI/audit dan cairan dengan konsentrasi kepatuhan tinggi Koordinasi dengan bagian penunjang, bidang pelayanan dan komite keperawatan pentingnya penggunaan transparan dress dan produk safety terkait pemakaian terapi cairan Rekomendasikan setiap IRNA untuk sll melakukan edukasi adanya beberapa risiko yang dimiliki pasien terkait risiko PVC Audit penerapan bundles phlebitis



2.



3.



4.



5.



bundle plebitis pada pasien yang terpasang catheter sudah terlaksana saat supervisi ruangan Edukasi 5 moment & langkah HH dalam rangkaian tindakan dilaksanakan saat supervisi Pemasangan infus telah menggunakan transparan dress Pelatihan internal tehnik aseptik pengoplosan obat telah dilaksanakan Insiden rate plebitis pada semester 1 Th 2019 sebesar 0,17‰



B. PENATALAKSANAAN ICRA ASUHAN INVASIF NO



1



ASSESMENT



- Tidak ada area khusus pengoplosan obat - Persiapan obat injeksi/pengoplosan dilakukan di nurse station/ruang tindakan dan sebagian ruangan melakukan persiapan injeksi ditempat pasien - Pemuyeran dilakukan manual diarea terbuka di farmasi



PERUMUSAN MASALAH/POT RISK



Teknik aseptik dalam pencampuran obat



13



2 3 4



5



6



7



8 9



-



Menggunakan handscoon 1 untuk injeksi beberapa pasien Pelarutan/pengoplosan obat dilakukan perawat ruangan Pengoplosan obat belum memperhatikan kaidah yang tepat Kebutuhan dosis obat dan cairan neonatus/pediatrik belum tersedia kemasan single dose Waktu pemberian obat pada pada pasien baru masih disesuaikan dengan pasien lama Hampir semua pasien diinjeksi dengan waktu yang bersamaan Kategori obat yang diberikan mll intravena msh belum memperhatikan konsentrasi (osmolaritas tinggi diberikan mll vena IVL) Belum ada SPO pengoplosan obat dengan osmalritas tinggi Belum ada sosialisasi obat kategori osmolaritas tinggi dan tehnik pengoplosan obat yang benar Petugas ruangan belum pernah dilatih untuk tehnik pengoplosan obat dengan osmolaritas tinggi



-



Persediaan obat pasien sebagian ruangan tersimpan pada lemari/meja ditempat pasien Kulkas obat kadang masih bercampur dengan makanan dan minuman petugas Sebagian ruangan kulkas tidak ada monitor suhu Almari penyimpanan obat/cairan belum rapi dan bercampur dengan alkes lain Masih sering ditemui petugas recapping saat injeksi Syringe multidose Injeksi atau tindakan yang menggunakan jarum tdk membawa troliset shg jarum bekas tdk lkangsung dibuang ke safetybox Injeksi intravena by IVL menggunakan handscoon yang belum perpasien Injeksi IVL belum konsisten mll port injeksi, sehingga memungkinkan kebocoran pada infuset Penyediaan infuset dan PVC belum konsisten produk safety Petugas sampling mengenakan handscoon belum perpasien Tehnik aseptik belum maksimal diterapkan Asepsis area insersi terlalu sempit Arah asepsis belum dari dalam keluar Vacumtainer sample diletakkan di area umum & terbuka Tehnik desinfeksi pd pemasangan infus belum konsisten memutar dari dalam keluar dgn diameter sepanjang PVC Mindset petugas menggunakan handscoon pd pemasangan infus menghambat pencarian area insersi & pemasangan plester Cairan parenteral khusus pediatric belum tersedia, penggunaan kemasan parenteral 500 ml rata-rata habis 2-3 hr APD yang dikenakan petugas belum lengkap (google, masker, topi) Belum menerapkan drape/ duk yang menutupi area sekitar insersi Tehnik aseptik masih belum maksimal dijalankan



Kebutuhan cairan dan dosis Waktu pemberian obat Rute pemberian obat belum memperhatikan komposisi obat (osmolaritas tinggi) Penyimpanan obat



Teknik penyuntikan yang aman



Pengambilan sample darah vena



Pemasangan infus intra vena line Pemasangan infus central vena line & vena sectie



14 10 11



-



12



13



-



Petugas belum mengenakan APD lengkap (gogle) Set peralatan lumbal punksi terbatas sehingga sering dipakai untuk beberapa tindakan Asepsis area insersi menggunakan bethadine & alcohol Pencukuran area pembedahan dilaksanakan diruangan pagi dini hari sebelum operasi Pencukuran menggunakan silet Mandi sebelum operasi menggunakan sabun biasa Pemberian profilaksis pada operasi bersih dg skin test dan pemberian mll drip di unit/OK Kondisi ruang OK belum sesuai standar (tekanan ruang, sirkulasi udara, atap berjamur, berdebu, filter udara, alur, tata ruang bangun, metode pembersihan) Desinfeksi menggunakan bethadine dan alkohol belum sampai kering sudah ditutup APD petugas kamar operasi belum lengkap digunakan (face shield, google) Pemeriksaan lab dasar sebelum operasi belum kesepakatan antar DPJP (terkait risk penularan infekius & penyembuhan luka) Petugas belum menggunakan APD yang lengkap (gaun/apron, gogle, topi) Set peralatan belum perpasien Tehnik aseptik belum dijalankan dengan maksimal Cairan dan antiseptik yang digunakan dalam rawat luka belum perpasien dalam kemasan besar yang tidak habis dalam 10 hr Set alkes rawat luka belum tersedia Gunting rawat luka dan upheathing kurang tajam Gunting epis dan tali pusat kurang tajam APD petugas belum lengkap (gogle, gaun) Partus set (nalpuder, klem, amniotomi) kurang berfungsi baik



Lumbal punksi (Prosedur operasi



Rawat luka mayor dan minor



Pertolongan persalinan



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



1



2 3 4



5 6 7 8 9 Teknik aseptik dalam pencampuran obat Kebutuhan cairan dan dosis Waktu pemberian cairan/obat Rute pemberian obat belum memperhatikan komposisi obat (osmolaritas tinggi) Penyimpanan obat Teknik menyuntik yang aman Pengambilan sample darah Pemasangan infus intra vena line Pemasangan infus central vena line & vena sectie



mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th



1 2 3 4



4



5



5



3



4 5 5 5



1



5



4 3



persiapan yang sangat bagus



4 5 1



3



3 3 3 3



2 3



2 2 3



2 3



1 2



2



2



4



1 4



4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



persiapan yang cukup



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



3



persiapan yang bagus



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



2



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



jarang >2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang 5th



19



mukosa



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R



24 12 6 16 30 12



P R I O R I T A S



5



IV VI VII V III VI



20 7 8



Pajanan benda tajam (tusuk jarum infeksius) Pajanan di darah cairan tubuh (cipratan)



4 3



3



4



48



I



3



4



36



II



ANALISA FISHBONE PAJANAN BENDA TAJAM (TUSUK JARUM) MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kewaspadaan standar



MONEY/COST



(menyuntik yang aman) 2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi larangan recapping : 



Tidak menyarungkan kembali jarum suntik







Jarum harus langsung dibuang dalam safetybox oleh petugas yang melakukan tindakan



1. Jika angka kejadian pajanan tusuk jarum terus meningkat, maka akan smakin byk anggaran RS terserap utk pengobatan kecelakaan kerja



3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap alur paska pajanan dan pertolongan pertama yang dilakukan saat terpajan 4. Kurangnya ketelitian membaca status riwayat pasien 5. KIE antar petugas yang terputus tentang informasi penting terkait pasien 6. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi pajanan 7. Perbandingan loud beban kerja, jumlah pasien & petugas yg belum sesuai



1. Troli set ( alat tindakan, tempat sampah infeksius, safetybox, handrub) sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan dlm stiap tindakan



1. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



1. SPO penanganan limbah tajam sudah disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN 2. SPO menyuntik yang aman juga sdh disosialisasikan 3. Alur pajanan sudah terpasang diunit



PAJANAN BENDA TAJAM (TUSUK JARUM)



21



PASIEN



FASILITAS



N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO Perlindungan kesehatan karyawan



POT RISK/MA SALAH Pajanan benda tajam (tusuk jarum)



S K O R 48



REGULASI



PLAN OF ACTION (POA) PAJANAN BENDA TAJAM (TUSUK JARUM) PRI TUJUAN O STRATEGI EVALUASI PROGRES/ TUJUAN TUJUAN RIT ANALISA UMUM KHUSUS AS I Worker Menurunka 1. Koordinasi dengan KaRu IRNA 1. Foto, 1. Koordinasi dg Karu safety n angka untuk berpartisipasi edukasi Undangan, tlh dilaksanakan kejadian terhadap petugas ruangan untuk : Absensi, 2. Sosialisasi dilakukan pajanan 1) Menerapkan prosedur Notulen, saat orientasi benda menyuntik aman Materi mahasiswa praktek, tajam 2) Prosedur kerja yg safety bentuk sosialisasi & karyawan baru dan (tusuk rasa peduli thd sejawat workshop diklat internal rutin jarum) 3) Setiap tindakan yang 2. Dokumen tahunan seluruh menghasilkan sampah infeksius Rakor karyawan telah baik tajam maupun tdk wajib 3. Supervisi dilakukan membawa troli set harian 3. Bimtek langsung 2. Lakukan sosialisasi ulang dan PPI/audit dilaksanakan saat bimtek di unit prosedur dan alur kepatuhan supervisi ruangan pasca pajanan infeksius jika ditemukan 3. Koordinasi dengan bidyan, SDM petugas yg krg tepat dan K3RS membentuk dan menerapkan mensosialisasikan tim pasca prosedur pajanan 4. Audit pemantauan



22



NO 1 -



2



-



3



-



4



-



5



-



4. Mendorong petugas untuk senantiasa melakukan pelaporan pajanan infeksius shg dpt dilakuan analisa prosedur dan strategi perbaikan 5. Supervisi kepatuhan penerapan prosedur menyuntik aman dan penanganan limbah tajam D. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT PELAYANAN MAKANAN DATA KAJIAN Petugas sering tidak menutup ventilasi (jendela), dikarenakan sirkulasi diarea pengolahan cenderung panas, exhaoust belum berfungsi maksimal Saat keluar masuk pintu tdk kembali ditutup rapat sehingga memungkinkan serangga masuk Masih ditemukan serangka digizi Lantai belum bersih maksimal sehingga risk licin Cerobong asap area pengolahan kotor Kdg Petugas belum patuh sll mengenakan sarung tangan, masker & topi bagi yg tdk berhijab Air panas yg digunakan dlm pembuatan susu enteral menggunakan termos, shg dimungkinkan suhu tdk stabil 70% Masih sering dijumpai tempat makan pasien tergeletak dilantai/pintu kamar pasien, sehingga memungkinkan binatang pengganggu (kucing) memakan sisa makan yg ada Petugas belum konsisten memberikan edukasi setiap pasien, setiap membagikan makanan untuk tdk meletakkan peralatan makan diluar kamar Petugas ruang belum turut berperan aktif edukasi jika melihat peralatan makan tergeletak diluar kamar pasien Perawatan berkala dari petugas IPSRS thd freezer, AC, exhoust belum dilaksanakan Suhu ruang gizi cenderung panas Exhoust tdk berfungsi baik untuk mengeluarkan asap pengolahan makanan



penerapan



PERUMUSAN MASALAH Sanitasi di gizi



Pemorsian Pembuatan susu enteral



Pengelolaan peralatan makan bekas pakai diunit



Perawatan berkala mesin digizi belum maksimak (freezer, AC, exhoust)



No



1 2 3 4 Sanitasi di gizi Pemorsian Pembuatan nutrisi enteral Pengelolaan peralatan makan bekas mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th sangat sering tiap minggu/bulan



1 2 3 4 5



3 4



3 5



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



2 3 4 5 1 2 3



3 3 3 3



4



2 4



3 4



tidak ada persiapan



Probalitas (A) sedikit persiapan



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



1



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



23



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R



24 36 45 36



P R I O R I T A S



5



III II I II



24



5



pakai diunit Perawatan berkala mesin digizi belum maksimak (freezer, AC, exhoust)



4



4



2



16



ANALISA FISHBONE PEMBUATAN NUTRISI ENTERAL MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya pengetahuan petugas dLm pengukuran suhu pembuatan nutrisi



MONEY/COST



enteral 2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi pembuatan nutrisi enteral: -



Air panas 70 derajat C



-



Pembuatan susu maksimal 30 menit sebelum waktu minum susus yang telah ditentukan untuk pasien



-



1. Jika susu tidak larut di air secara efektif, maka nutrisi enteral tidak dapat diserap oleh tubuh sehingga lama perawatan semakin meningkat



Susu yang siap dikonsumsi maksimal 15 menit diantar sebelum waktu susu yang telah ditentukan untuk pasien



PEMBUATAN NUTRISI ENTERAL



IV



25



1. Air panas yang digunakan didapatkan dari dalam termos 2. Alat pengukuran suhu air panas belum tersedia



1. Tingkat malnutrisi pasien semakin meningkat



1



JENIS KELOMPOK RISIKO Pembuatan nutrisi enteral



POT RISK/MA SALAH Pembuat an susu enteral



nutrisi



enteral



PASIEN



FASILITAS



N O



1. SPO pembuatan disosialisasikan



S K O R 45



PRI O RIT AS I



REGULASI



PLAN OF ACTION (POA) PEMBUATAN NUTRISI ENTERAL TUJUAN STRATEGI TUJUAN TUJUAN UMUM KHUSUS Memaksi 1.Memuda malkan hkan zat dan penyerap kandung an nutrisi an pada susu susu pada tubuh 2.Meminim alkan perkemb angbiaka n bakteri



sudah



sosialisasi, edukasi & pengawasan terkait penerapan suhu pada pembuatan susu



EVALUASI



PROGRES/ ANALISA



Supervisi harian PPI/audit kepatuhan



1. Edukasi langsung terkait penatalaksanaan proses pembuatan susu 2. memfasilitasi alat pengukur suhu air panas pembuatan susu



26 pada susu



E. PENATALAKSANAAN ICRA RISIKO KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) NO DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH 1 Belum tersedianya mekanisme penanganan dalam terjadinya KLB Ketidakmampuan menerapkan kebijakan terkait penatalaksanaan KLB MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem (C)



No



1 mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th minggu/bulansangat sering tiap tidak ada cidera cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K (minor) cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat) cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik (mayor) kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik) persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup sedikit persiapan tidak ada persiapan



Ketidakmampuan menerapkan kebijakan terkait penatalaksanaan KLB



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



27



1 2 3 3 4 5 1 2 3 3 4 5 1 2 2 3 4 5



ANALISA FISHBONE KETIDAKMAMPUAN MENERAPKAN KEBIJAKAN TERKAIT PENATALAKSANAAN KLB MAN/SDM/PETUGAS



S K O R



18



P R I O R I T A S



I



28



MONEY/COST



1. Kurangnya pemahaman petugas terhadap pentingnya penatalaksanaan KLB 2. Kurangnya pengetahuan petugas terkait alur penatalaksanaan KLB 3. Kurangnya sikap petugas dalam menanggapi pentingnya penatalaksanaan KLB 4. Kurangnya koordinasi antar petugas dalam upaya pembuatan kebijakan



1. Jika penatalaksanaan KLB tidak dapat ditangani secara komperhensif maka akan terjadi mortalitas



terkait penatalaksanaan KLB 5. Kurangnya kesadaran diri petugas terkait kejadian KLB yang bisa datang kapanpun



1. Fasilitas kegawatdaruratan tersedia di IGD 2. Unit pelaksana bersifat fungsional dan struktural belum tersedia 3. SPO penatalaksanaan KLB’ Belum tersedia FASILITAS



1. Kasus KLB tidak dapat ditangani secara maksimal



PASIEN



1. Penatalaksanaan KLB sesuai peraturan menteri kesehatan 949/MENKES/SK/VIII/2004



dengan RI no



KETIDAK MAMPUAN PENATALAKSAN AAN KLB



REGULASI



PLAN OF ACTION (POA) KETIDAKMAMPUAN MENERAPKAN KEBIJAKAN TERKAIT PENATALAKSANAAN KLB S PRI TUJUAN N JENIS POT K O STRATEGI EVALUASI PROGRES/ TUJUAN TUJUAN O KELOMPOK RISK/MA O RIT ANALISA UMUM KHUSUS RISIKO SALAH R AS 1 Kejadian Luar Ketidakm 18 I Terciptan 1. Penera sosialisasi, edukasi & pengawasan Supervisi harian 1. Edukasi langsung Biasa (KLB) ampuan ya pan penerapan kebijakan terkait PPI/audit kebijakan terkait



29 menerap kan kebijakan terkait penatalak sanaan KLB



NO 1



2



pelayana n yang teritegrita s



kebijaka penatalaksanaan KLB n terkait penatal aksana an KLB



kepatuhan



penatalaksanaan KLB 2. supervisi harian sudah dilaksanakan



2. Mening katkan mutu dan pelayan an RS



-



F. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT STERILISASI INSTRUMEN DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH Tidak ada ruang antara dari area kotor, bersih dan steril Kepatuhan alur kerja di CSSD



-



Petugas terkesan bebas berpindah antar area



-



Pengambilan instrumen steril melalui pintu packing Sebagian kegiatan packing masih dilantai karena keterbatasan meja



Kepatuhan packing instrumen



30



3 4



5



6 7 8 9 10



-



Packing menggunakan pouches berlaku 3 bulan



-



Instrumen yang besar packing menggunakan pouches Belum tersedianya intrument cleaning secara lengkap sesuai dengan kegunaanya Kebersihan dan penataan sarana prasarana loudry kurang rapi



-



Ruang berdebu/kebersihan kurang maximal



-



Belum ada jadwal scroben rutin ruang



-



Maintenance perawatan/uji fungsi mesin CSSD Petugas cleaning tidak menggunakan APD lengkap



-



Tidak tersedia APD khusus saat memasuki ruang penyimpanan instrumen steril



-



Tidak ada tempat penyimpanan APD Tidak adanya jadwal oprasional pengambilan dan pengantaran alat dari dan ke CSSD Tidak adanya pengaturan suhu tertentu terkait penyimpanan istrumen pada CSSD Tidak adanya pembatas antara ruang penyimpanan alat steril dan belum steril Tidak adanya pendataan alat steril atau non steril secara berkala Belum adanya laporan kegiatan CSSD



Kualitas cleaning instrumen Pemelihaan fasilitas dan permesinan CSSD



Kepatuhan penggunaan APD petugas CSSD



Ketidakpatuhan jadwal pelayanan CSSD Penyimpanan instrument steril Pengelolaan lingkungan CSSD Inventarisasi intrumen secara berkala Penyusunan laporan kegiatan CSSD



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



2 3 4 5



1 Kepatuhan alur kerja di CSSD 4 2 3 24 II



2 Kepatuhan packing instrumen 4 2 3 24 II



3 Kualitas cleaning instrumen 4 3 2 24 II



4 Pemelihaan fasilitas dan permesinan CSSD 4 3 2 24 II



5 Kepatuhan penggunaan APD petugas CSSD 4 2



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus



2 3 4 5 1 2 3 4



4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



persiapan yang cukup



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



1



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



mungkin 1-2 th



1



sering/beberapa kali /th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



31



S K O R



5



32 I



P R I O R I T A S



32 6



Ketidakpatuhan jadwal pelayanan CSSD



7



Penyimpanan instrument steril



8



Pengelolaan lingkungan CSSD



9



Inventarisasi intrumen secara berkala



10



Penyusunan laporan kegiatan CSSD



3 4 3



2



3



18 III



2



3



24 II



2



3



18 III



4 3



3 2



2



24 II 3



18 III



33



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS CSSD MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan penggunaan APD petugas



MONEY/COST



CSSD



1. Jika penggunaan APD tidak lengkap maka berisiko terkena pajanan sehingga petugas akan terkena penyakit dan RS harus memberikan perawatan



2. Petugas cleaning tidak menggunakan APD lengkap seperti : -



Masker



-



Sepatu boots



-



Apron



3. Kurangnya pemahaman pentingnya penggunaan APD 4. Kurangnya pengetahuan petugas terkait penggunaan APD khusus saat



memasuki ruang penyimpanan instrumen steril 5. Kurangnya sikap petugas dalam pentingnya tempat penyimpanan APD



1. APD khusus saat memasuki ruang penyimpanan instrumen steril belum tersedia 2. Tempat penyimpanan APD belum tersedia 3. APD dasar sudah tersedia namun blm FASILITAS dimanfaatkan dlm stiap tindakan



1. Jumlah kasus infeksius tertular dari penggunaan alat meningkat



PASIEN



1. SPO penanganan penggunaan APD sudah disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN 2. Kepala instalasi CSSD sdh mensosialisasikan kepada semua petugas



REGULASI



KEPATUHAN PENGGUNAA N APD PETUGAS CSSD



34



N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO Sterilisasi Instrumen



POT RISK/MA SALAH Kepatuha n pengguna an APD petugas CSSD



S K O R 32



PLAN OF ACTION (POA) KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS CSSD PRI TUJUAN O STRATEGI EVALUASI TUJUAN TUJUAN RIT UMUM KHUSUS AS I



Memutus rantai penularan infeksi



Melindungi petugas dan pasien, efektifitas & efisiensi kebutuhan



Edukasi petugas pemilihan & penggunaan APD dalam setiap tindakan Pembuatan petunjuk pemilihan APD dalam tindakan



Audit bulanan



G. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT MANAGEMENT LINEN LAUNDRY



PROGRES/ ANALISA 1. Edukasi sudah terlaksana 2. Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang lengkap dan sesuai masih 45%



35 NO 1



-



DATA KAJIAN Persediaan linen di ruangan sering tidak mencukupi sehingga penggantian linen tidak bisa



PERUMUSAN MASALAH Perencanaan kebutuhan linen



dilakukan setiap hari 2 3



-



Belum dilakukan penghitugan estimasi kebutuhan linen dari tiap ruangan Mesin cuci pada loundry sudah memenuhi standart Area penerimaan linen kotor infeksius dan non infeksius 1 pintu



4 5



-



Belum dilakukan penimbangan saat penerimaan linen kotor Pada ruangan masih terdapat pencampuran linen infeksius dan non infeksius Sering dijumpai warna linen sudah tidak layak pakai



-



Linen kadang masih berbau tidak enak



6 7



Sarana dan prasarana Penerimaan linen kotor Pemisahan linen infeksius dan non infeksius Kualitas pencucian linen Pendisitribusi linen untuk kelancaran



-



Jadwal pendistribusian linen hanya di lakukan pada pagi hari Body mesin loundry ada beberapa berkarat sehingga tidak bisa dilakukan pemindahan tempat



pelayanan Pemeliharaan peralatan loundry



Mesin loundry sebagian besar belum dilakukan kalibrasi 8



9



-



Tidak ada jadwal pembersihan/perawatan mesin tiap Belum disusun laporan kegiatan loundry bulanan



-



Laporan harian kegiatan loundry hanya menjelaskan jumlah linen yang dilakukan pencucian



-



dari masing-masing unit dan penyerahan ulang unit Monitoring evaluasi pengelolaan loundry secara internal oleh instalasi loundry belum dilakukan



10



-



Menyusun laporan kegiatan unit loundry



Melakukan inventarisasi linen secara periodik



Audit bulanan yang dilakukan PPI



pengelolaan loundry belum standar Kebersihan lantai loundry belum memenuhi standar



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS



Kebersihan lingkungan loundry



No



1 2 3 4



5 6



7 8 Perencanaan kebutuhan linen Sarana dan prasarana Penerimaan linen kotor Pemisahan linen infeksius dan non infeksius Kualitas pencucian linen Pendisitribusi linen untuk kelancaran pelayanan Pemeliharaan peralatan loundry Menyusun laporan kegiatan unit loundry 2 3



2 3



2 4



4 5



1 1 4



4



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus



2 2 2 2 2 3 4 5 1



2



2 3



2 2 2



2 2 2



4



4 4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



Dampak Yang Ditimbulkan (B) persiapan yang cukup



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



Probalitas (A) persiapan yang bagus



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



1



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



mungkin 1-2 th



1



sering/beberapa kali /th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



36



Kesiapan Sistem ( C )



S K O R P R I O R I T A S



5



3 16 8 8 24 III V V I



3 16 12 III IV



3 12 12 IV IV



37 9 10



Melakukan inventarisasi linen secara periodik Kebersihan lingkungan loundry



1



3 3



4



2



3



12



IV



18



II



ANALISA FISHBONE PEMISAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan pemisahan linen infeksius



MONEY/COST



dan non infeksius 2. Kurangnya sikap dalam menanggapi pentingnya pemisahan linen infeksius dan non infeksius 3. Kurangnya pemahaman petugas bahayanya pencampuran linen 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam meletakkan linen infeksius dan non infeksius



1. Jika tidak dilakukan pemisahan maka linen non infeksius akan terpapar linen infeksius sehingga RS harus membeli linen baru, maka akan smakin byk anggaran RS



5. Kurangnya kepedulian terhadap org lain jika tertulas infeksi yang disebabkan pencampuran linen



1. Tempat pemisahan linen infeksius dan non infeksius sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal



FASILITAS



1. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



PASIEN



1. SPO pemisahan linen infeksius dan non infeksius sudah disosialisasikan saat supervisi unit oleh IPCN ataupun KARU 2. SPO penanganan/penglolaan linen infeksius dan non infeksius sdh disosialisasikan



REGULASI



PEMISAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS



38



N O



JENIS KELOMPOK RISIKO



1



Managemen Linen Loundry



PLAN OF ACTION (POA) PEMISAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS S PRI TUJUAN POT K O STRATEGI EVALUASI PROGRES/ TUJUAN TUJUAN RISK/MA O RIT ANALISA UMUM KHUSUS SALAH R AS Pemisah 24 I Tercapai Meningkat 1. Tersedianya sarana penyimpan 1. Terdapatnya 1. Sosialisasi an linen nya kan mutu linen infeksius dan non infeksius. label infeksius pemakaian APD infeksius pemisah pelayanan. 2. Tersedianya APD untuk petugas dan non sesuai SPO dan non an linen laundry dimasing2. Sosialisasi tentang infeksius infek sius 3. Pemilahan linen infeksius dan masing pemilahan linen dan non non infeksius diawali di unit tempatnya. infeksius dan non infeksius penghasil linen kotor. 2. Belum semua infeksius. petugas 3. memfasilitasi tempat laundry patuh pemisahan linen penggunaan APD sesuai SPO. 3. Belum semua linen infeksius ditempatkan sesuai SPO



39



NO 1 2



-



H. PENATALAKSANAAN ICRA TERKAIT PROGRAM ICRA PENGELOLAAN SAMPAH PADAT INFEKSIUS, BENDA TAJAM DAN DARAH / KOMPENEN DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH Pada ruangan masih terdapat benda tajam (jarum) yang masih bercampur Kepatuhan membuang benda tajam Petugas sering menempatkan sampah tidak sesuai label yang tertera Pemanfaatan safteybox Kepatuhan membuang sampah sesuai spesifikasi



melebihi 3/4, tidak disegel setelah tidak digunakan, limbah tajam tidak langsung dimasukkan kesafetybox sesaat setelah pemakaian -



Pendokumentasian limbah darah saat pemusnahan tidak disaksikan oleh betugas berwenang



-



dikhawatirka tidak sesuai SPO Limbah padat dibuang setiap pagi dari ruangan ke TPA oleh petugas



-



Limbah non infeksius dibuang ke TPA yang akan diambil pihak ketiga setiap hari



-



Limbah infeksius dibakar dalam incenerator jika sampah terkumpul 80 - 90 kg ± 2 - 3 hr



4 5



-



Limbah infeksius disimpan pada TPA tertutup jauh dari area pelayanan Ketidaktepatan penempatan sampah di TPA Sample sisa dibuang kedalam spoelhoek yang mengarah ke IPAL



6



-



Sampah jaringan tubuh dibuang dalam sampah infeksius Penanganan limbah darah dan komponen darah belum sesuai pada labrorat dan BDRS



3



7



-



Pembuangan sampah ke TPA



Ketidaktepatan penempatan sampah di TPA Penanganan limbah laboratorium,jaringan tubuh,darah dan produknya Penanganan limbah darah dan komponen darah belum sesuai (labrorat, BDRS) Pengelolaan sisa darah dan darah



Pengelolaan sisa darah dan darah kedaluarsa belum sesuai



kedaluarsa belum sesuai



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



1 2



3 4



5



6 Kepatuhan membuang benda tajam Kepatuhan membuang sampah sesuai spesifikasi Pembuangan sampah ke TPA Ketidaktepatan penempatan sampah di TPA Penanganan limbah laboratorium,jaringan tubuh,darah dan produknya Penanganan limbah darah dan komponen darah belum sesuai (labrorat, BDRS) 2 3 4 5 1



4 4 3 3



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



3 4 5 1 2 3



4 4 3 3



3



3



48 48 I I



3 3 36 36 III III



3 3 27 IV



3 3 27 IV



4 4



4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



2



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



mungkin 1-2 th



1



sering/beberapa kali /th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



40



S K O R P R I O R I T A S



5



41 7



Pengelolaan sisa darah dan darah kedaluarsa belum sesuai



3



3



3



27



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MEMBUANG BENDA TAJAM MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kewaspadaan standar



MONEY/COST



pembuangan benda tajam 2. Kurangnya pengetahuan petugas terkait pentingnya pembuangan benda tajam sesuai tempatnya 3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam membuang benda tajam 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam membuang benda tajam dan masih mencampurnya



1. Jika benda tajam tidak dibuang pada tempatnya maka beresiko terkenan pajanan benda tajam meningkat, maka akan smakin byk anggaran RS terserap utk pengobatan kecelakaan kerja



5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terkena benda tajam



1. Jumlah safetybox sudah tersedia dengan cukup namun blm dimanfaatkan secara maksimal



1. Jumlah kasus terkena benda tajam meningkat sehingga penyakit infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



1. SPO pembuangan limbah tajam sudah disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN 2. Alur terkenan benda tajam sudah terpasang diunit



KEPATUHAN MEMBUANG BENDA TAJAM



IV



42



PASIEN



FASILITAS



REGULASI



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MEMBUANG SAMPAH SESUAI SPESIFIKASI MAN/SDM/PETUGAS 6. Kurangnya kepatuhan petugas dLm membuang sampah sesuai spesifikasi



MONEY/COST



7. Kurangnya kepatuhan dalam penggantian safetybox saat sudah penuh melebihi 3/4 8. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam penggunaan safetybox 9. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi pajanan 10. Kurangnya rasa tanggungjawab petugas berwenang dalam pemusnahan sampah sesuai spesifikasi



2.



Tempat sampah sesuai spesifikasi, label, dan safetybox, sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan dlm stiap tindakan



FASILITAS



2. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak 3. Warga sekitar terkena dampak pencemaran limbah RS PASIEN



2. Jika angka kejadian pajanan tusuk jarum terus meningkat, maka akan smakin byk anggaran RS terserap utk pengobatan kecelakaan kerja



3. SPO pembuangan sampah sesuai spesifikasi sudah disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN 4. SPO pemusnahan sdh disosialisasikan



REGULASI



KEPATUHAN MEMBUANG SAMPAH SESUAI SPESIFIKASI



43



PLAN OF ACTION (POA) PENGELOLAAN SAMPAH PADAT INFEKSIUS, BENDA TAJAM DAN DARAH / KOMPENEN DARAH S PRI TUJUAN N JENIS POT K O STRATEGI EVALUASI PROGRES/ TUJUAN TUJUAN O KELOMPOK RISK/MA O RIT ANALISA UMUM KHUSUS RISIKO SALAH R AS 1 Pengelolaan Kepatuha 48 I Memutus Meningkat sosialisasi, edukasi dan pengwasan Monev bulanan 1. Edukasi sudah sampah padat n rantai kan langsung pengelolaan benda tajam PPI terlaksana saat infeksius, penulara disipilin yang benar supervisi ruangan benda tajam membua n infeksi kerja yang 2. Kepatuhan dan darah / ng benda kompenen tajam baik penanganan darah pengelolaan benda tajam bulan Kepatuha 48 I Memutus Meningkat sosialisasi, edukasi dan pengwasan Monev bulanan 1. Edukasi sudah n rantai kan langsung pengelolaan sampah yang PPI terlaksana saat membua penulara disipilin benar supervisi ruangan ng n infeksi kerja yang 2. Kepatuhan sampah baik penanganan sesuai pengelolaan spesifikas sampah i



44



NO 1 2 3 4 5



-



I. PENATALAKSANAAN ICRA KAMAR JENAZAH DATA KAJIAN Petugas tidak memakai APD lengkap dalam pemulasaraan jenazah sesuai SOP



PERUMUSAN MASALAH Ketidak patuhan pemakaian APD pada



Proses dekontaminasi instrumen kamar jenazah tidak sesuai standar



pemulasaran jenazah Proses dekontaminasi instrumen kamar



Belum adanya akses unit menuju ke kamar jenazah Tidak adanya jadwal kerja sesuai dengan program kamar jenazah (situasional) Belum adanya laporan kegiatan kamar jenazah



jenazah tidak sesuai standar Akses unit menuju kamar jenazah Jadwal kerja kamar jenazah tidak terlaksananya program kerja pelayanan kamar jenazah



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



1



2



3 4



5 2 3 4 5 1



Ketidak patuhan pemakaian APD pada pemulasaran jenazah Proses dekontaminasi instrumen kamar jenazah tidak sesuai standar Akses unit menuju kamar jenazah Jadwal kerja kamar jenazah 4 3



4 3



4 3 3



tidak terlaksananya program kerja pelayanan kamar jenazah 4 3



5



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



3 4 5 1 2 3



2



ANALISA FISHBONE KETIDAK PATUHAN PEMAKAIAN APD PADA PEMULASARAN JENAZAH MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



4



4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



2



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



mungkin 1-2 th



1



sering/beberapa kali /th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



45



S K O R P R I O R I T A S



5



48 I



3 36 II



3 30 36 III II



3 36 II



46



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemakaian APD pada pemulasaran jenazah 2. Kurangnya pengetahuan petugas terhadap pentingnya pemakaian APD pada pemulasaran 3. Kurangnya



pemahaman



petugas



dalam



pemakaian



APD



pada



pemulasaran jenazah 4. Kurangnya rasa empati terhadap diri sendiri jika terkena infeksi yang



1. Jika terkena pajanan didapatkan dari pemulasaran jenazah, maka akan smakin byk anggaran RS terserap utk pengobatan kecelakaan kerja



didapatkan dari pemulasaran jenazah



1. APD pemulasaran jenazah sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan dlm stiap tindakan



N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO Kamar Jenazah



1. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



1. SPO pemakaian APD pemulasaran jenazah sudah disosialisasikan oleh kepala intalasi maupun saat supervisi unit oleh IPCN



KETIDAK PATUHAN PEMAKAIAN APD PADA PEMULASAR AN JENAZAH



PLAN OF ACTION (POA) KETIDAK PATUHAN PEMAKAIAN APD PADA PEMULASARAN JENAZAH S PRI TUJUAN PASIEN POT O STRATEGI EVALUASI PROGRES/ TUJUAN TUJUAN FASILITASK REGULASI RISK/MA O RIT ANALISA UMUM KHUSUS SALAH R AS Ketidak 48 I Membuat 1. Monitoring area pemulasaran 1. Membuat form 1. Tersediaa SPO patuhan SPO jenazah inventarisasi 2. Tersedia formulir pemakaia pemakai 2. Memastikan tersedianya alat APD dan pelaporan dan audit n APD an APD 3. Memastikan tercukupinya manajemen serta pemantauan pada pemulas kebutuhan APD sesuai jumlah pengelolaan pengelolaan pemulasa aran petugas penggunaan penggunaan APD.



47 ran jenazah



NO 1



2



jenazah



4. Melakukan audit



-



J. PENATALAKSANAAN ICRA KEPATUHAN HAND HYGIENE DATA KAJIAN Kepatuhan moment sebelum kontak pasien 48,7%



-



Kepatuhan moment sebelum tindakan aseptik 50%



-



Kepatuhan moment setelah kontak darah dan cairan tubuh 86 %



-



Kepatuhan moment setelah montak pasien 80%



-



Kepatuhan setelah kontak lingkungan 51,3%



-



Kesimpulan kepatuhan petugas terhadap moment Hand H masih rendah terhadap safety



-



pasien dan hanya cenderung hanya safety untuk petugas Pegamatan terhadap penerapan 6 langkah pada saat setiap HH tidak diamati dikarenakan



APD 2. Koordinasi dengan farmasi dan pengadaan dalam pemenuhan kebutuhan APD



3. Tersedia dan tercukupinya APD



PERUMUSAN MASALAH



Kepatuhan penerapan 5 moment masih kurang (80%)



Kepatuhan penerapan 6 langkah masih



48 pengamtan dari jauh tidak terlihat, namun pada saat dilakukan tes petugas mampu 3



-



melakukan gerakan 6 langkah dengan baik 93% Pemahaman petugas terhadap 6 langkah 93% bulan Januari 2018



-



Pemahaman petugas terhadap moment Hand Higiene 74% bulan Januari 2018



-



Pemahaman petugas terhadap aplikasi 5 moment masih rendah terbukti pada pengamatan



kurang



Pemahaman petugas tentang 5 momen dan 6 langkah cuci tangan



kepatuhan Hand Higiene 4



-



Diklat Hand Higiene sudah diberikan hampir 100% pada petugas Pemahaman petugas terhadap 6 langkah 93% bulan Januari 2018 Pemahaman petugas terhadap moment Hand Higiene 74% bulan Januari 2018



Fasilitas hand higiene masih kurang



Pemahaman petugas terhadap aplikasi 5 moment masih rendah terbukti pada pengamatan kepatuhan Hand Higiene, Diklat HH sudah diberikan hampir 100% pada petugas MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



1



2



3



4 Kepatuhan penerapan 5 moment masih kurang (80%) Kepatuhan penerapan 6 langkah masih kurang Pemahaman petugas tentang 5 momen dan 6 langkah cuci tangan Fasilitas hand higiene masih kurang



mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th



1 2 3 4 5



5



5



1



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



3 4 5 1 2 3



5 3 4 60 I



5 3 4 60 I



5 III



45 II



1 1



3 3



4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



2



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



49



S K O R P R I O R I T A S



5



50



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENERAPAN 5 MOMENT MASIH KURANG MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan 5 moment 2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi 5 moment : 3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas terhadap 5 moment 4. Kurangnya



rasa



tanggungjawab



petugas



terhadap



pasien



dalam



melaksanakan 5 moment 5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi tertularnya penyakit



1. Jika pasien terkena infeksi nosokomial, maka akan smakin byk biaya yang dikeluarkan pasien karena LOS yang tinggi



pasien satu dengan pasien lainnya



1. Handrub disetiap tempat sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal



1. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



PASIEN



1. SPO penerapan 5 moment disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN



KEPATUHAN PENERAPAN 5 MOMENT MASIH KURANG



51



FASILITAS



REGULASI



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PENERAPAN 6 LANGKAH MASIH KURANG MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan 6 langkah masih kurang



MONEY/COST



2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi 6 langkah cuci tangan 3. Kurangnya pemantauan terhadap petugas dalam melakukan 6 langkah cuci tangan 4. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menerapkan 6 langkah cuci tangan pada 5 moment 5. Pengetahuan petugas dalam menerapkan 6 langkah cuci tangan pada 5



1. Jika pasien beresiko terkena infeksi nosokomial yang didapat dari petugas, maka akan smakin byk biaya yang dikeluarkan pasien karena LOS yang tinggi



moment sudah memadai akan tetapi keinginan dalam melakukannya masih kurang



1. Handrub, tempat cuci tangan, sabun sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan dlm stiap tindakan



1. Jumlah kasus infeksius (HbSAg dan Hepatitis B) semakin banyak



PASIEN



1. SPO 6 langkah cuci tangan sudah disosialisasikan oleh KARU, diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN



KEPATUHAN PENERAPAN 6 LANGKAH MASIH KURANG



52



FASILITAS



N O



JENIS KELOMPOK RISIKO



1



Kepatuhan Hand Hygiene



POT RISK/MA SALAH Kepatuha n penerapa n5 moment masih kurang (80%) Kepatuha n penerapa n6 langkah masih kurang



REGULASI



S K O R 60



PRI O RIT AS I



60



I



PLAN OF ACTION (POA) KEPATUHAN HAND HYGIENE TUJUAN STRATEGI TUJUAN TUJUAN UMUM KHUSUS



EVALUASI



Memutus rantai penulara n infeksi yang maksima l



Memutus rantai penularan infeksi yang maksimal



sosialisasi dan edukasi serta Monev bulanan pengawasan pelaksanaan 5 moment di HH ruangan



Memutus rantai penulara n infeksi yang maksima l



Memutus rantai penularan infeksi yang maksimal



Sosialisasi/edukasi sesuai SPO



Audit bulanan



PROGRES/ ANALISA 1. Edukasi sudah dilaksanakan baik saat pertemuan maupun supervisi ruangan 2. Kepatuhan petugas dalam menjalankan 5 moment September 80% 1. Edukasi sudah dilaksanakan setiap supervisi ruangan 2. Hasil test langsung 90% petugas mampu melaksanakan 6 langkah



53



NO 1



-



K. PENATALAKSANAAN ICRA ISOLASI DATA KAJIAN Ruang Isolasi airbone belum difungsikan dikarenakan akses belum memadai



PERUMUSAN MASALAH



Pasien dengan tranmisi airbone dirawat bersama pasien lain dengan pemakaian APD pada



Penempatan pasien transmisi (airbone,



pasien



Ruang isolasi yang dibangun cerobong udara



droplet belum sesuai)



2 3



-



terlalu kecil, fasilitas belum siap Fasilitas dan sarana prasarana belum sesuai Managemen pengelolaan isolasi belum sesuai



4 5



-



Sebagian petugas belum memakai APD sesuai pada ruang isolasi Masih ada keluarga dan pengunjung yang keluar masuk area isolasi



6



-



Penempatan pasien di ruang ranap berdasarkan kasus dan kelas perawatan, belum



pasien di ruang isolasi Ketidakpatuhan terhadap regulasi ruang



7



-



menerapkan klasifikasi berdasarkan tranmisi penularan Belum adanya sertifikasi petugas sesuai kompetensi pada ruang perawatan isolasi



isolasi Belum terlatihnya petugas di ruang isolasi



Fasilitas dan sarana prasarana belum sesuai Managemen pengelolaan isolasi belum sesuai Kepatuhan penggunaan APD di ruang Isolasi kurangnya edukasi keluarga dan pengunjung



No



1



2



3



4



5 Penempatan pasien transmisi (airbone, droplet belum sesuai) Fasilitas dan sarana prasarana belum sesuai Managemen pengelolaan isolasi belum sesuai Kepatuhan penggunaan APD di ruang Isolasi kurangnya edukasi keluarga dan pengunjung pasien di ruang isolasi 2 3



4



4 5 1



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus



3



3 4 5 1 2



3



3 4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



Dampak Yang Ditimbulkan (B) persiapan yang cukup



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



2



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



Probalitas (A) cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



mungkin 1-2 th



1



sering/beberapa kali /th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



54



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R P R I O R I T A S



5



36 I



5 3 2 30 II



5 3 2 30 II



4 3 2 24 III



4 3 2 24 III



55 6 7



Ketidakpatuhan terhadap regulasi ruang isolasi Belum terlatihnya petugas di ruang isolasi



5 4



3



2



30



II



3



2



24



III



ANALISA FISHBONE PENEMPATAN PASIEN TRANSMISI (AIRBONE, DROPLET BELUM SESUAI) MAN/SDM/PETUGAS 1. Belum terbentuknya koordinasi antar petugas untuk segera memfungsikan



MONEY/COST



tempat untuk pasien tranmisi 2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap pentingnya penempatan pasien tranmisi 3. Kurangnya rasa empati petugas terhadap pasien lainnya yang tidak mengalami penyakit trasmisi



1. Ruang isolasi yang dibangun cerobong udara terlalu kecil, fasilitas belum siap 2. Pasien transmisi diberi APD



FASILITAS



1. Jumlah kasus pasien trasmisi (TBC) semakin banyak



PASIEN



1. Jika pasien trasmisi ditempatkan satu ruangan dengan pasien lain, maka akan beresiko terkena infeksi nosokomial sehingga biaya perawatan akan bertambah



PENEMPATAN PASIEN TRANSMISI (AIRBONE, DROPLET BELUM SESUAI)



1. SPO penempatan pasien tranmisi sudah tersedia dan disosialisasikan



REGULASI



56



PLAN OF ACTION (POA) PENEMPATAN PASIEN TRANSMISI (AIRBONE, DROPLET BELUM SESUAI) S PRI TUJUAN N JENIS POT K O STRATEGI EVALUASI TUJUAN TUJUAN O KELOMPOK RISK/MA O RIT UMUM KHUSUS RISIKO SALAH R AS 1 Penempatan Penempa 60 I Kewaspa Kepatuhan 1. Koordinasi dg Direktur utk Monev PPI pasien tan daan penerapan pembuatan dan penetapan ruang transmisi pasien isolasi isolasi isolasi airbone (airbone, transmisi dapat pasien 2. membuat design ruang isolasi droplet belum (airbone, diterapka tranmisi airbone sesuai) droplet n sesuai airbone 3. Edukasi petugas khusus ruang belum standar isolasi sesuai) 4. monitoring pengelolaan ruang isolasi



PROGRES/ ANALISA 1. Koordinasi sudah dilaksanakan 2. Ruang isolasi airbone ditetapkan di IRNA 5 3. Ruang isolasi airbone sudah jadi 4. Cerobong exhoust fan terlalu kecil



57



NO 1



-



2



-



L. PENATALAKSANAAN ICRA KEBIJAKAN PROSEDUR PPI DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH Belum terlaksananya regulasi PPI Belum terlaksananya dengan baik regulasi PPI Ketidakmauan petugas untuk memahami regulasi



Ketidakmauan petugas untuk memahami regulasi



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Probalitas (A)



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



Kesiapan Sistem ( C )



No



1 Belum terlaksananya dengan baik regulasi PPI



2 Ketidakmauan petugas untuk memahami regulasi 3 4 5



3



1



4



persiapan yang sangat bagus



4 5 1



ANALISA FISHBONE KETIDAKMAUAN PETUGAS UNTUK MEMAHAMI REGULASI MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



2 3 4



tidak ada persiapan



sedikit persiapan



persiapan yang cukup



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



3



persiapan yang bagus



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



2



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



2



sering/beberapa kali /th



1



mungkin 1-2 th



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



58



S K O R P R I O R I T A S



3 2



5



18 II



3 2 24 I



59



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemahaman regulasi 2. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menyikapi regulasi yang telah



1. Jika suatu regulasi tidak diterapkan, maka akan berdampak pada pelayanan yang diberikan untuk pasien. Pelayanan yg kurang akan menyebabkan jumlah pasien yg menurun



dibuat 3. Kurangnya pemahaman petugas pentingnya suatu regulasi 4. Kurangnya pengetahuan petugas dalam memahami regulasi



1. Fasilitas regulasi terkait PPI sudah tersedia namun tidak maksimal dalam pelaksanaannya



1. Pelayanan pada pasien menurun 2. Tingkat komplain meningkat



FASILITAS



N O



JENIS KELOMPOK



POT RISK/MA



S K O



PASIEN



KETIDAKMAU AN PETUGAS UNTUK MEMAHAMI REGULASI



1. SPO PPI juga sudah disosialisasikan



REGULASI



PLAN OF ACTION (POA) KETIDAKMAUAN PETUGAS UNTUK MEMAHAMI REGULASI PRI TUJUAN O STRATEGI EVALUASI TUJUAN TUJUAN RIT UMUM KHUSUS



PROGRES/ ANALISA



60



1



RISIKO Kebijakan Prosedur PPI



SALAH Ketidakm auan petugas untuk memaha mi regulasi



R 24



AS I



Menerap kan peratura n menteri kesehata n RI no.27 tahun 2017



Terciptany a suatu pelayanan kesehatan yang berfokus pada terputusny a rantai infeksi baik pada petugas maupun pasien



1. Lakukan sosialisasi dan workshop 1. Foto, terkait regulasi Undangan, 2. Lakukan supervisi Absensi, 3. Koordinasi dengan KARU untuk Notulen, selalu memberikan arahan terkait Materi regulasi yang sudah dibuat sosialisasi & 4. Koordinasi dengan komite workshop keperawatan adakan sosialisasi dan 2. Dokumen workshop Rakor 5. Ajak petugas untuk aktif dalam 3. Supervisi mengikuti seminar dan informasi harian terkait PPI di media cetak maupun PPI/audit elektronik pelaksanaan 6. Tanamkan rasa empati pada setiap regulasi petugas akan dampak yang terjadi apabila regulasi tidak dilakukan secara sungguh-sungguh dan bertanggungjawab 7. Ciptakan sistem reward dan punishmen



1. Koordinasi dg Karu tlh dilaksanakan 2. Sosialisasi dilakukan saat orientasi mahasiswa praktek, karyawan baru dan diklat internal rutin tahunan seluruh karyawan telah dilakukan 3. Bimtek langsung dilaksanakan saat supervisi ruangan jika ditemukan petugas yg krg tepat menerapkan regulasi 4. Audit pemantauan penerapan



61



NO 1



2



3



4



5



6



-



M. PENATALAKSANAAN ICRA LINGKUNGAN DATA KAJIAN Pembersihan ruangan sebagian besar hanya dilakukan pagi hari saja



-



Masih banyak kucing berkeliaran di RS



-



Puntung rokok masih sering dijumpai Kamar mandi tidak dibersihkan setiap hari



-



Petugas CS sebagian besar hanya shift pagi



-



Petugas CS tidak standby sampai jam kerja berakhir di area kerja masing-masing



-



Ceklist kinerja harian tidak pernah diimplementasi



-



Petugas CS pada hari libur/minggu tidak ada disebagian besar ruangan



-



Pembersihan lantai menggunakan sapu ijuk



-



Kegiatan lawa - lawa masih menggunakan sapu ijuk tanpa dibungkus kain



-



Bahan desinfektan untuk pembersihan lantai belum mengandung antiseptik



-



Bahan desinfeksi permukaan belum mengandung antiseptik



-



Desinfektan untuk desinfeksi peralatan stainless dan besi sebagian besar ruangan belum tersedia



-



Petugas pengawas kebersihan ruangan belum maksimal memonitor hasil kerja CS



-



Kebersihan ruangan belum maksimal (masih banyak peralatan berdebu, selokan banyak sampah tidak lancar)



-



Manajemen risiko saat renovasi belum dijalankan



PERUMUSAN MASALAH Kualitas kebersihan lingkungan masih kurang baik



Jadwal dan tupoksi cleaning service belum terlaksana dengan baik



Fasilitas kebersihan lingkungan belum sesuai



Pemilihan dan pemakaian desinfektan untuk permukaan/ lingkungan belum sesuai



Monitoring kebersihan lingkungan belum terlaksana dengan baik Kepatuhan melaksanakan managemen risiko



No



1



2



3



4 Kualitas kebersihan lingkungan masih kurang baik Jadwal dan tupoksi cleaning service belum terlaksana dengan baik Fasilitas kebersihan lingkungan belum sesuai Pemilihan dan pemakaian desinfektan mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th sangat sering tiap minggu/bulan



1 2 3 4 5



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



Dampak Yang Ditimbulkan (B)



2 3 4 5 1 2 3



5 3 4 60 I



5 3 4 60 I



5 3 45 II



5 3 30 III



3



2



4



tidak ada persiapan



Probalitas (A) sedikit persiapan



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



1



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



62



saat kontruksi/renovasi belum terlaksana



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R P R I O R I T A S



5



63



5 6



untuk permukaan/ lingkungan belum sesuai Monitoring kebersihan lingkungan belum terlaksana dengan baik Kepatuhan melaksanakan managemen risiko saat kontruksi/renovasi belum terlaksana



5



3



4



60



I



5



3



4



60



I



ANALISA FISHBONE KUALITAS KEBERSIHAN LINGKUNGAN MASIH KURANG BAIK MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan kebersihan pada seluruh



MONEY/COST



tempat 2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam waktu kebersihan 3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap tanggungjawab yang sudah diembannya 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam membersihkan lingkungan 5. Kurangnya pengetahuan petugas akan pentingnya kebersihan lingkungan



1. Jika lingkungan tidak bersih, maka kenyamanan di RS berkurang sehingga kepuasan akan menurun dan berdampak pada jumlah kunjungan yang sedikit



disetiap sudut RS



1. Alat kebersihan sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal



FASILITAS



1. Menciptakan ketidaknyamanan 2. Tingkat kepuasan menurun



PASIEN



1. SPO kebersihan lingkungan sdh disosialisasikan 2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan



REGULASI



KUALITAS KEBERSIHAN LINGKUNGAN MASIH KURANG BAIK



64



ANALISA FISHBONE JADWAL TUPOKSI CLEANING SERVICE BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm menjalanankan pekerjaan kurang 2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam jadwal yang sudah ditentukan 3. Kurangnya sikap dan perilaku petugas menjalankan tupoksi masing-masing 4. Kurangnya kesadaran petugas terkait jam kerja 5. Kurangnya tanggungjawab petugas dalam pengisisan ceklist kinerja harian tidak pernah diimplementasi 6. Kurangnya kejelasan dalam pembagian jadwal untuk petugas



1. Alat kebersihan sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal 2. Jadwal dan tupoksi sudah dibuat namun belum dilakukan secara benar



FASILITAS



1. Menciptakan ketidaknyamanan 2. Tingkat kepuasan menurun



PASIEN



1. Jika lingkungan tidak bersih, maka kenyamanan di RS berkurang sehingga kepuasan akan menurun dan berdampak pada jumlah kunjungan yang sedikit



1. Jadwal sudah tertempel 2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan 3. Tupoksi sudah disosialisasikan



REGULASI



JADWAL TUPOKSI CLEANING SERVICE BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK



65 ANALISA FISHBONE MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pmengawasi kebersihan pada seluruh



MONEY/COST



tempat 2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam pengawasan kebersihan 3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap tanggungjawab yang sudah diembannya 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam melakukan pengawasan



1. Alat kebersihan sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal 2. Jadwal pengawasan sudah ada



FASILITAS



1. Menciptakan ketidaknyamanan 2. Tingkat kepuasan menurun



PASIEN



1. Jika lingkungan tidak bersih, maka kenyamanan di RS berkurang sehingga kepuasan akan menurun dan berdampak pada jumlah kunjungan yang sedikit



1. Jadwal pengawas sudah tertempel 2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan



MONITORING KEBERSIHAN LINGKUNGAN BELUM TERLAKSANA DENGAN BAIK



REGULASI



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN MELAKSANAKAN MANAGEMEN RISIKO SAAT KONTRUKSI/RENOVASI BELUM TERLAKSANA



66



MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm penerapan melaksanakan managemen risiko saat kontruksi 2. Kurangnya kedisiplinan petugas dalam melaksanakan managemen risiko saat kontruksi 3. Kurangnya



sikap



dan



perilaku



petugas



terhadap



melaksanakan



managemen risiko saat kontruksi 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam melakukan managemen risiko saat



1. Jika managemen risiko saat kontruksi tidak dilaksanakan, maka akan membahayakan petugas sehingga RS perlu menanggung biaya perawatan



kontruksi 5. Kurangnya



pengetahuan



petugas



akan



pentingnya



melaksanakan



managemen risiko saat kontruksi



1. Alat untuk pelaksanaan managemen risiko saat kontruksi sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara maksimal



1. Tingkat keamanan yang rendah



PASIEN



FASILITAS



S



1. SPO managemen risiko saat kontruksi sdh disosialisasikan 2. Supervisi setiap harinya sudah dilakukan



PRI



PLAN OF ACTION (POA) LINGKUNGAN TUJUAN



REGULASI



KEPATUHAN MELAKSANAKA N MANAGEMEN RISIKO SAAT KONTRUKSI/RE NOVASI BELUM TERLAKSANA



67 N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO Lingkungan



POT K RISK/MA O SALAH R Kualitas 60 kebersiha n lingkunga n masih kurang baik



O RIT AS I



TUJUAN UMUM



TUJUAN KHUSUS



Jadwal dan tupoksi cleaning service belum terlaksan a dengan baik



60



Monitorin 60 g kebersiha n lingkunga n belum terlaksan



STRATEGI



Mencipta kan lingkung an yang aman dan nyaman



Memutus rantai penularan infeksi



Koordinasi vs sanitasi & bag umum untuk memaksimalkan hasil kerja CS



I



Meningk atkan disiplin kinerja



Kebersiha n lebih maksimal



Koordinasi vs sanitasi dan bagian umum untuk meningkatkan kepatuhan jadwal dan tupoksi kerja



I



Terciptan ya lingkung an RS yang sehat, bersih



Adanya pengawas an dan evaluasi kontinyu hasil pelaksana



* Koordinasi dengan sanitasi untuk : 1. Mengaktifkan petugas koordinator kebersihan untuk melakukan pengawasan kinerja CS 2. Evaluasi dan tindak lanjut temuan terkait hasil kinerja CS



EVALUASI Audit tiap bulan



Koordinasi dengan tim Rescue hewan setempat



Audit tiap bulan



PROGRES/ ANALISA Koordinasi sanitasi dan bagian umum untuk memaksimalkan hasil kerja CS dalam menciptakan lingkungan yang aman, nyaman dan sehat



1. Koordinasi sudah terlaksana 2. CS belum melaksanakan jadwal dan tupoksi harian 3. Petugas koordinator kebersihan belum melakukan pemantauan tiap hari di unit Hasil monev * Koordinasi dengan koordinator sanitasi sudah kebersihan setiap terlaksana bulan * Hasil monev petugas koordinator kebersihan belum ada



68 a dengan baik



Kepatuha n melaksan akan manage men risiko saat kontruksi/ renovasi belum terlaksan a



NO 1



-



60



I



dan rapi



an kebersihan lingkungan oleh koordinator /sanitasi



Mencega h& meminim alisasi dampak risiko akibat renovasi



Melindungi pasien, klg/pengun jung, karyawan dan pekerja dari risiko infeksi akibat kerja



Koordinasi vs bag perencanaan, umum setiap saat ada & IPRS perlunya ICRA pre, saat & post renovasi/konstruk renovasi/konstruksi si baru



* Rekomendasi untuk keterlibatan PPI terhadap pembuatan ICRA bangunan pre renovasi yang menjadi salah 1 point kesepakatan vendor sudah diajukan, namun belum ada tindak lanjut



N. PENATALAKSANAAN ICRA RETENSI ANTIBIOTIK DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH Kurangnya kepatuhan pemberian antibiotik profilaxis Kurangnya kepatuhan pemberian antibiotik profilaxis



No



1 Kurangnya kepatuhan pemberian antibiotik profilaxis



2 Kejadian ESBL sangat sering tiap minggu/bulan



1 2 3 4 5



3



2



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



Probalitas (A) Dampak Yang Ditimbulkan (B)



2 3 4 5 1 2 3 4



tidak ada persiapan



Kejadian ESBL pada tahun 2018



sedikit persiapan



cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



1



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sering/beberapa kali /th



Potensial Resiko/Masalah mungkin 1-2 th



-



jarang 2-5 th



2



sangat jarang >5th



69



Kejadian ESBL



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R P R I O R I T A S



5



3 2 18 I



3 2 12 II



70



ANALISA FISHBONE KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS MAN/SDM/PETUGAS MONEY/COST



1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemberian antibiotik profilaxis 2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi pemberian antibiotik proifilaxis 3. Kurangnya kesadaran diri petugas terhadap pentingnya pemberian antibiotik proifilaxis 4. Kurangnya ketelitian petugas dalam pemberian antibiotik proifilaxis



1. Jika angka ILO terus meningkat akibat tidak diberikannya antibiotik profilaxis, maka LOS akan meningkat



5. KIE antar petugas yang terputus tentang informasi penting terkait pasien 6. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi dampak dari pemberian



KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS



antibiotik proifilaxis



1. Troli set ( alat tindakan, tempat sampah infeksius, safetybox, handrub) sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan dlm stiap tindakan



FASILITAS



1. Jumlah banyak



ILO



semakin



PASIEN



1. SPO pemberian antibiotik profilaksis sdh disosialisasikan 2. Resep untuk pemberian antibiotik profilaksis sudah ada 3. Tempat penulisan pemberian antibiotik profilaksis sudah ada



REGULASI



71



N O 1



JENIS KELOMPOK RISIKO Resistensi Antibiotik



PLAN OF ACTION (POA) KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS S PRI TUJUAN POT K O STRATEGI EVALUASI TUJUAN TUJUAN RISK/MA O RIT UMUM KHUSUS SALAH R AS Kurangny 24 I Melaksa Penurunan 1. Koordinasi antara dokter 1. Foto, Undangan, a nakan tingkat dengan perawat untuk Absensi, kepatuha tindakan kejadian menerapkan pemberian Notulen, n sesuai ILO pada antibiotik profilaksis Materi pemberia standar pasien 2. Koordinasi antara ruang IRNA sosialisasi & n dengan ruang OK workshop antibiotik 3. Lakukan sosialisasi ulang dan 2. Dokumen Rakor profilaxis bimtek di ruangan prosedur 3. Supervisi pemberian antibiotik profilaksis harian 4. Koordinasi dengan instalasi PPI/audit farmasi adakan sosialisasi kepatuhan pemberian antibiotik profilaksis 5. Audit kepatuhan penerapan pemberian antibiotik profilaksis



PROGRES/ ANALISA 1. Koordinasi dg Karu tlh dilaksanakan 2. Sosialisasi dilakukan saat orientasi mahasiswa praktek, karyawan baru dan diklat internal rutin tahunan seluruh karyawan telah dilakukan 3. Bimtek langsung dilaksanakan saat supervisi ruangan jika ditemukan petugas yg krg tepat menerapkan prosedur 4. Audit pemantauan penerapan pemberian antibiotik profilaksis



72



NO 1



2



3



4



-



O. PENATALAKSANAAN ICRA RISIKO INFEKSI TERKAIT PENGGUNAAN APD DATA KAJIAN PERUMUSAN MASALAH Beberapa petugas masih menggunakan masker saat : memandikan pasien, vulva hygiene, Kepatuhan petuhas pemakaian APD yang tepat masih kurang menolong BAK, oral hygiene, pengambilan darah rawat luka minor, TTV, injeksi, pasang infus, pasang DC, transportasi pasien



-



Beberapa petugas masih menggunakan sarung tangan saat : TTV, injeksi, transportasi pasien



-



Beberapa petugas tidak menggunakan kacamata saat : pemasangan CVL, cleaning instrumen



-



Petugas tidak mengenakan topi saat pasang CVL



-



Petunjuk pemilihan APD saat tindakan sudah dipasang tiap ruangan



-



Petugas sering tidak membaca petunjuk yang diberikan 80% petugas sudah terpapar diklat kewaspadaan isolasi PPI



-



Tidak tersedia tempat khusus penyimpanan APD diruangan



-



APD tersedia pada tempat yang berbeda2 dan bercampur dengan beberapa alkes yang lain



-



Sebagian besar ruangan tidak memiliki kacamata, topi dan celemek atau gaun



-



Penyediaan masker diruangan sangat mencukupi



-



Penyediaan sarung tangan diruangan cukup



-



Tidak pernah dilakukan perhitungan estimasi kebutuhan APD disetiap ruangan



-



Tidak ada dokumentasi penggunaan APD, Tidak ada inventarisasi APD



Pemahaman petugas tentang penggunaan dan pemilihan APD yang tepat



Fasilitas APD masih kurang



Pengelolaan APD belum terlaksana dengan baik



No



1



2



3



4 Kepatuhan petugas pemakaian APD yang tepat masih kurang Pemahaman petugas tentang penggunaan dan pemilihan APD yang tepat Fasilitas APD masih kurang lengkap di unit Pengelolaan APD belum terlaksana dengan baik mungkin 1-2 th sering/beberapa kali /th



1 2 3 4 5



5



5



5



1



5



2 persiapan yang sangat bagus persiapan yang bagus persiapan yang cukup



3



3 4 5 1 2 3



1 4



1



3 3



2



4



tidak ada persiapan



Dampak Yang Ditimbulkan (B) sedikit persiapan



kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit (katatropik)



2



(mayor)cidera lukaberat, kehilangan fungsi motorik



Probalitas (A) cidera sedang, berkurangnya motorik/sensorik/psikologis dan memperpanjang lama perawatan (moderat)



(minor)cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K



tidak ada cidera



sangat sering tiap minggu/bulan



jarang 2-5 th



Potensial Resiko/Masalah sangat jarang >5th



73



MATRISK GRADING/SKORING/PRIORITAS Kesiapan Sistem ( C )



S K O R P R I O R I T A S



5



60 I



5 IV



45 II



20 III



74



ANALISA FISHBONE KEPATUHAN PETUGAS PEMAKAIAN APD YANG TEPAT MASIH KURANG MAN/SDM/PETUGAS 1. Kurangnya kepatuhan petugas dLm pemakaian APD yg tepat



MONEY/COST



2. Kurangnya pemahaman petugas terhadap edukasi penggunaan APD 3. Kurangnya pemahaman petugas terhadap penggunaan APD yang lengkap dan tepat 4. Kurangnya ketelitian membaca status riwayat pasien 5. Kurangnya rasa empati terhadap org lain jika terjdi infeksi nosokomial serta



1. Jika APD tidak digunakan secara tepat, maka akan smakin byk anggaran RS terserap utk pembelian APD



biaya tambahan yang harus ditanggung 6. Kurangnya sikap dan perilaku petugas dalam menerapkan pemakaian APD yg tepat



1. APD sudah tersedia, namun blm dimanfaatkan secara tepat



1. Pasien yang menggunakan biaya umum akan menanggung biaya yang lebih untuk penggunaan APD oleh petugas



1. SPO pemakaian APD disosialisasikan baik dlm diklat rutin tahunan maupun saat supervisi unit oleh IPCN



KEPATUHAN PETUGAS PEMAKAIAN APD YANG TEPAT MASIH KURANG



75



FASILITAS



N O 1



S JENIS POT K KELOMPOK RISK/MA O RISIKO SALAH R Risiko Infeksi Kepatuha 60 Terkait n petuhas Penggunaan pemakaia APD n APD yang tepat masih kurang



PASIEN



REGULASI



PLAN OF ACTION (POA) KURANGNYA KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAXIS PRI TUJUAN O STRATEGI EVALUASI TUJUAN TUJUAN RIT UMUM KHUSUS AS I Memutus Melindungi Edukasi petugas pemilihan & Audit bulanan rantai petugas penggunaan APD dalam setiap penulara dan tindakan n infeksi pasien, Pembuatan petunjuk pemilihan APD efektifitas dalam tindakan & efisiensi kebutuhan



PROGRES/ ANALISA 1. Edukasi sudah terlaksana 2. Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang lengkap dan sesuai masih 45% 3. Sering tidak mengenakan gaun/apron, kacamata dan sarung tangan RT



76 Fasilitas APD masih kurang lengkap di unit



45



II



memutus rantai penulara n infeksi



Tercukupin ya kebutuhan APD sesuai jumlah petugas dan tindakan efktif dan efisien



1. Inventarisasi dan manajemen pengelolaan penggunaan APD di tiap unit 2. Koordinasi dg farmasi dan pengadaan dalam pemenuhan kebutuhan APD di ruangan



monev PPI



1. Koordinasi sudah dilaksanakan dg sanitasi, farmasi & bag umum untuk menyiapkan alokasi anggaran dalam pemenuhan fasilitas APD