Bab II Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas [PDF]

Citation preview

Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.1.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.1.1 Ep 1



2



2.1.1 Ep 2



3



2.1.1 Ep 3



4



2.1.1 Ep 4



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada analisis terhadap a. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas? pendirian puskesmas a. Apakah pendirian puskesmas a. Bukti pertimbangan tata mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam daerah? pendirian puskesmas a. Apakah pendirian puskesmas a. Bukti pertimbangan rasio mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan penduduk dan ketersediaan ketersediaan pelayanan pelayanan kesehatan? kesehatan a. Apakah puskesmas memiliki a. Bukti izin operasional izin operasional? puskesmas Total nilai kriteria 2.1.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.1.2 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.1.2 Ep 1



2



2.1.2 Ep 2



3



2.1.2 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah puskesmas mempunyai bangunan yang permanen? a. Apakah puskesmas bergabung dengan rumah atau instansi yang lain? a. Apakah bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat? Total nilai kriteria 2.1.2



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.1.3 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.1.3 Ep 1



2



2.1.3 Ep 2



3



2.1.3 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan terpenuhi? a. Apakah tata ruang puskesmas a. Denah puskesmas memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan? a. Apakah pengaturan ruang di puskesmas mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut? Total nilai kriteria 2.1.3



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.1.4 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.1.4 Ep 1



2



2.1.4 Ep 2



3



2.1.4 Ep 3



4



2.1.4 Ep 4



5



2.1.4 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah prasarana puskesmas sesuai kebutuhan? a. Apakah ada jadwal pemeliharaan a. Jadwal pemeliharaan AC, dan bukti pemeliharaan prasarana genset, ambulance, APV, puskesmas? dll b. Bukti pemeliharaan AC, genset, ambulance, APV, dll a. Apakah ada monitoring terhadap a. Bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana monitoring puskesmas? b. Hasil monitoring a. Apakah ada monitoring terhadap a. Bukti monitoring fungsi prasarana yang ada? a. Apakah ada tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring? monitoring Total nilai kriteria 2.1.4



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.1.5 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.1.5 Ep 1



2



2.1.5 Ep 2



3



2.1.5 Ep 3



4



2.1.5 Ep 4



5



2.1.5 Ep 5



6



2.1.5 Ep 6



7



2.1.5 Ep 7



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan? a. Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis? a. Apakah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis? a. Apakah dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis? a. Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring? a. Apakah dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi?



a. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis a. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring a. Bukti pelaksanaan monitoring b. Hasil monitoring a. Bukti tindak lanjut



a. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi b. Jadwal kalibrasi c. bukti pelaksanaan kalibrasi a. Apakah peralatan medis dan non a. Bukti izin peralatan medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku? Total nilai kriteria 2.1.5



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.2.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.2.1 Ep 1



2



2.2.1 Ep 2



3



2.2.1 Ep 3



4



2.2.1 Ep 4



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan? a. Apakah ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas? a. Apakah ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas? a. Apakah terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggungjawab sesuai dengan yang ditetapkan?



a. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas a. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas a. Uraian tugas Kepala Puskesmas a. Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas b. Permenkes No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas



Total nilai kriteria 2.2.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.2.2 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.2.2 Ep 1



2



2.2.2 Ep 2



3



2.2.2 Ep 3



4



2.2.2 Ep 4



5



2.2.2 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah dilakukan analisis a. Bukti analisis kebutuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan tenaga berdasarkan beban kebutuhan dan pelayanan yang kerja disediakan? b. Permenkes No 81 tahun 2004 tentang Pedoman perencanaan SDM Kesehatan a. Apakah ditetapkan persyaratan a. Persyaratan kompetensi kompetensi untuk tiap-tiap jenis untuk tiap jenis tenaga tenaga yang dibutuhkan? yang ada a. Apakah dilakukan upaya untuk a. Hasil evaluasi pemenuhan pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga sesuai dengan yang terhadap persyaratan dipersyaratkan? b. rencana pemenuhan kebutuhan c. tindak lanjut a. Apakah ada kejelasan uraian a. Uraian tugas untuk tiap tugas untuk setiap tenaga yang tenaga yang ada bekerja di Puskesmas? a. Apakah setiap tenaga medis a. Periksa apakah setiap memiliki STR dan SIP? tenaga medis memiliki STR dan SIP (dokter, bidan, perawat, SKM, analis kesehatan, apoteker, dan asisten apoteker) Total nilai kriteria 2.2.2



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.1 Ep 1



2



2.3.1 Ep 2



3



2.3.1 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada struktur organisasi a. Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang Dinas Kesehatan Kabupaten? ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota a. Apakah Kepala Puskesmas a. SK Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab tentang penetapan program/upaya puskesmas? penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP a. Apakah ditetapkan alur a. SPO komunikasi dan komunikasi dan koordinasi pada koordinasi posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi? Total nilai kriteria 2.3.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.2 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.2 Ep 1



2



2.3.2 Ep 2



3



2.3.2 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada uraian tugas, a. Uraian tugas Kepala tanggung jawab dan kewenangan puskesmas, yang berkaitan dengan struktur penanggungjawab UKM, organisasi Puskesmas? penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan a. Apakah Kepala Puskesmas, a. Tanyakan apakah Kepala penanggungjawab UKM, Puskesmas, penanggungjawab UKP, dan penanggungjawab UKM pelaksana kegiatan memahami penanggungjawab UKP, uraian tugasnya masing-masing? dan pelaksana kegiatan mengetahui dan memahami uraian tugasnya masing-masing a. Apakah dilakukan evaluasi a. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas tugas? Total nilai kriteria 2.3.2



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.3 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.3 Ep 1



2



2.3.3 Ep 2



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah dilakukan kajian a. Bukti evaluasi terhadap terhadap struktur organisasi struktur organisasi puskesmas secara periodik? puskesmas a. Apakah hasil kajian a. Bukti tindak lanjut kajian ditindaklanjuti dengan struktur organisasi perubahan/penyempurnaan struktur organisasi? Total nilai kriteria 2.3.3



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.4 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



Pertanyaan



1



2.3.4 Ep 1



a. Apakah ada persyaratan/standar sebagai Kepala penanggungjawab puskesmas, dan kegiatan?



2



2.3.4 Ep 2



a.



3



2.3.4 Ep 3



a.



4



2.3.4 Ep 4



a.



5



2.3.4 Ep 5



a.



6



2.3.4 Ep 6



b.



Bukti dokumen, rekaman, dsb



kejelasan a. Persyaratan kompetensi kompetensi Kepala Puskesmas, Puskesmas, penanggungjawab UKM upaya dan penanggungjawab pelaksana UKP, serta pelaksana kegiatan b. Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan Apakah ada rencana a. Pola ketenagaan pengembangan pengelola b. Pemetaan kompetensi puskesmas dan karyawan sesuai c. Rencana pengembangan dengan standar kompetensi? kompetensi Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan Apakah ada pola ketenagaan a. Pola ketenagaan Puskesmas yang disusun b. pemetaan kompetensi berdasarkan kebutuhan? Apakah ada pemeliharaan a. File kepegawaian semua catatan/dokumen sesuai dengan staf puskesmas kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman? Apakah ada dokumen bukti a. Bukti pelaksanaan kompetensi dan hasil rencana pengembangan pengembangan pengelola dan kompetensi (STTPL, pelaksana pelayanan? sertifikat pelatihan, dsb) Apakah ada evaluasi penerapan a. Kebijakan tentang hasil pelatihan terhadap kewajiban menerapkan pengelola dan pelaksana hasil pelatihan bagi pelayanan? petugas yang selesai mengikuti pelatihan b. Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan Total nilai kriteria 2.3.4



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP. Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.5 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.5 Ep 1



2



2.3.5 Ep 2



3



2.3.5 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada ketetapan a. SK Kepala Puskesmas persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban Puskesmas, penanggungjawab mengikuti program upaya puskesmas dan pelaksana orientasi bagi Kepala kegiatan yang baru untuk Puskesmas, mengikuti orientasi dan penanggungjawab pelatihan? program dan pelaksana kegiatan yang baru a. Apakah ada kegiatan pelatihan a. Kerangka acuan program orientasi bagi karyawan baru orientasi baik Pimpinan Puskesmas, b. bukti pelaksanaan penanggungjawab upaya kegiatan orientasi puskesmas, maupun pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi? a. Apakah ada kesempatan bagi a. SPO untuk mengikuti Pimpinan Puskesmas, seminar, pendidikan dan penanggungjawab upaya pelatihan puskesmas, maupun pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain? Total nilai kriteria 2.3.5



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.6 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.6 Ep 1



2



2.3.6 Ep 2



3



2.3.6 Ep 3



4



2.3.6 Ep 4



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, upaya/kegiatan puskesmas? a. Apakah ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat? a. Apakah ada peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM dan pelayanan UKP?



a. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas



a. Apakah ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas? Total nilai kriteria 2.3.6



a. SPO tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas



a. SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas b. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan pelayanan UKP a. Kebijakan b. SPO tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.7 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.7 Ep 1



2



2.3.7 Ep 2



3



2.3.7 Ep 3



4



2.3.7 Ep 4



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada mekanisme yang a. SOP pengarahan oleh jelas bahwa Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas mengarahkan dan mendukung maupun oleh Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana dalam dan Penanggung jawab menjalankan tugas dan tanggung UKP dalam pelaksanaan jawab mereka? tugas dan tanggung jawab b. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan a. Apakah ada mekanisme a. SPO penilaian kinerja staf penelusuran kinerja pelayanan puskesmas untuk mencapai tujuan yang b. bukti penilaian kinerja ditetapkan? staf puskesmas a. Apakah ada struktur organisasi a. Stuktur organisasi UKM penanggungjawab upaya dan UKP puskesmas yang efektif? a. Apakah ada mekanisme a. SPO pencatatan dan pencatatan dan pelaporan yang pelaporan dibakukan? b. Dokumen pencatatan dan pelaporan Total nilai kriteria 2.3.7



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.8 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.8 Ep 1



2



2.3.8 Ep 2



3



2.3.8 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada kejelasan tanggung a. Uraian tugas Kepala jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab UKM, Puskesmas dan pelaksana Penanggung jawab UKP, kegiatan untuk memfasilitasi dan pelaksana kegiatan kegiatan pembangunan yang menunjukkan berwawasan kesehatan dan tanggung jawab untuk pemberdayaan masyarakat mulai memfasilitasi kegiatan dari perencanaan, pelaksanaan, pembangunan dan evaluasi? berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat a. Apakah ada mekanisme yang a. SPO pemberdayaan jelas untuk memfasilitasi peran masyarakat dalam serta masyarakat dalam perencanaan maupun pembangunan berwawasan pelaksanaan kegiatan kesehatan dan upaya puskesmas? puskesmas baik UKM maupun UKP a. Apakah ada komunikasi yang a. SPO komunikasi dengan efektif dengan masyarakat dalam sasaran kegiatan UKM penyelenggaraan upaya dan masyarakat tentang puskesmas? penyelenggaraan kegiatan UKM Total nilai kriteria 2.3.8



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.9 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.9 Ep 1



2



2.3.9 Ep 2



3



2.3.9 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada penilaian penanggungjawab UKP?



pelaksanaan a. Kerangka acuan penilaian akuntabilitas akuntabilitas UKM dan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP b. SPO instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP c. Bukti penilaian akuntabilitas penanggung jawab UKM dan penanggungjawab UKP a. Apakah ada kriteria yang jelas a. SK Kepala Puskesmas dalam pendelegasian wewenang tentang kriteria dan dari Pimpinan dan/atau mekanisme pendelegasian penanggungjawab upaya wewenang kepada puskesmas kepada pelaksana pelaksana kegiatan jika kegiatan apabila meninggalkan meninggalkan tugas tugas? b. SPO kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan jika meninggalkan tugas a. Apakah ada mekanisme untuk a. SPO umpan balik memperoleh umpan balik dari (pelaporan) dari pelaksana kegiatan kepada pelaksana kepada Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Puskesmas dan Pimpinan kepada Kepala Puskesmas untuk perbaikan Puskesmas untuk kinerja dan tindak lanjut? perbaikan kinerja Total nilai kriteria 2.3.9



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.10 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.10 Ep 1



2



2.3.10 Ep 2



3



2.3.10 Ep 3



4



2.3.10 Ep 4



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah pihak-pihak yang terkait a. Hasil minilokakarya dalam penyelenggaraan upaya lintas program dan lintas puskesmas dan kegiatan sektor tentang identifikasi pelayanan puskesmas pihak-pihak terkait dalam diidentifikasi? penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP a. Apakah ada peran dari lintas a. Uraian tugas dari masingprogram dan lintas sektor? masing pihak terkait a. Apakah dilakukan pembinaan, a. SPO pembinaan, komunikasi dan koordinasi komunikasi dan dengan pihak-pihak terkait? koordinasi dengan pihakpihak tekait a. Apakah dilakukan evaluasi a. SPO evaluasi peran pihak terhadap peran serta pihak terkait terkait dalam penyelenggaraan upaya b. Hasil evaluasi peran puskesmas? pihak terkait dan tindak lanjut Total nilai kriteria 2.3.10



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.11 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.11 Ep 1



2



2.3.11 Ep 2



3



2.3.11 Ep 3



4



2.3.11 Ep 4



5



2.3.11 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja puskesmas? a. Apakah ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas? a. Apakah ada prosedur pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas sesuai kebutuhan? a. Apakah ada kebijakan dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan? a. Apakah ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur?



a. Panduan (manual mutu) puskesmas a. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP a. SPO-SPO pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP a. SPO pengendalian dokumen b. SPO pengendalian rekam implementasi a. SPO penyusunan pedoman/panduan b. SPO penyusunan kerangka acuan c. SPO penyusunan SK d. SPO penyusunan SPO



Total nilai kriteria 2.3.11



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.12 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.12 Ep 1



2



2.3.12 Ep 2



3



2.3.12 Ep 3



4



2.3.12 Ep 4



5



2.3.12 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen? a. Apakah ada prosedur komunikasi internal? a. Apakah ada komunikasi internal untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan upaya/kegiatan puskesmas?



a. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal a. SPO komunikasi internal



a. Apakah komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan? a. Apakah ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal? Total nilai kriteria 2.3.12



a. Notulen rapat bulanan minilokakarya b. Notulen rapat penyusunan perencanaan c. Notulen rapat minilokakarya lintas program dan lintas sektor a. Bukti pendokumentasian komunikasi internal (foto, daftar hadir, notulen) a. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.13 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.13 Ep 1



2



2.3.13 Ep 2



3



2.3.13 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada kajian dampak a. SPO tentang kajian kegiatan puskesmas terhadap dampak negatif kegiatan gangguan/dampak negatif puskesmas terhadap terhadap lingkungan? lingkungan b. Apakah ada pedoman tertulis dan a. SK Kepala Puskesmas pelaksanaan manajemen resiko? tentang penerapan manajemen resiko b. Panduan manajemen resiko c. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko pencegahan resiko a. Apakah ada evaluasi dan tindak a. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap gangguan/dampak negatif gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk terhadap lingkungan dan mencegah terjadinya dampak pencegahannya tersebut? Total nilai kriteria 2.3.13



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.14 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.14 Ep 1



2



2.3.14 Ep 2



3



2.3.14 Ep 3



4



2.3.14 Ep 4



5



2.3.14 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada mekanisme untuk a. SK Kepala Puskesmas melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan oleh kepala puskesmas Puskesmas, Penanggungjawab dan Penanggungjawab UKM dan UKP? b. SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan Penanggungjawab a. Apakah penilaian kinerja a. Hasil penilaian kinerja dimanfaatkan untuk dan tindak lanjut meningkatkan kinerja penilaian dalam bentuk pelaksanaan upaya puskesmas perbaikan kinerja dan kegiatan pelayanan puskesmas? a. Apakah Pimpinan Puskesmas a. SK Kepala menetapkan tahapan cakupan Puskesmas/Panduan upaya puskesmas untuk tahapan pencapaian mencapai indikator untuk kinerja UKM dan UKP mengukur kinerja puskesmas yang ditetapkan oleh sesuai dengan target yang Kepala Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota? a. Apakah monitoring dan penilaian a. SPO monitoring kinerja kinerja dilakukan oleh Pimpinan b. Hasil dan tindak lanjut Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja jawab Upaya Puskesmas? a. Apakah ada tindak lanjut a. Hasil kajian dan tindak terhadap hasil penilaian kinerja lanjut terhadap puskesmas? monitoring kinerja Total nilai kriteria 2.3.14



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.15 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.15 Ep 1



2



2.3.15 Ep 2



3



2.3.15 Ep 3



4



2.3.15 Ep 4



5



2.3.15 Ep 5



6



2.3.15 Ep 6



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah penanggungjawab UKM, a. Bukti peran serta UKP, dan pelaksana kegiatan penanggung jawab UKM dilibatkan dalam perencanaan, dan penanggung jawab penggunaan anggaran, dan UKP dalam perencanaan monitoring penggunaan anggaran anggaran, penggunaan oleh Kepala Puskesmas? anggaran dan monitoringnya a. Apakah ada kejelasan tanggung a. SK Kepala Puskesmas jawab pengelola keuangan tentang uraian tugas dan puskesmas? tanggung jawab pengelola keuangan b. Uraian tugas pengelola keuangan a. Apakah ada kejelasan a. Panduan penggunaan mekanisme penggunaan anggaran anggaran dalam pelaksanaan b. Pedoman Pengelolaan upaya puskesmas dan kegiatan Keuangan (sesuai dengan pelayanan puskesmas? dana yang tersedia di puskesmas, misalnya APBD, BOK, BPJS) a. Apakah ada kejelasan a. Panduan pembukuan pembukuan? anggaran a. Apakah ada mekanisme untuk a. Kebijakan dan SPO audit melakukan audit penilaian penilaian kinerja kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan Puskesmas? a. Apakah ada hasil audit/penilaian a. Hasil audit kinerja kinerja keuangan? pengelola keuangan Total nilai kriteria 2.3.15



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.16 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.16 Ep 1



2



2.3.16 Ep 2



3



2.3.16 Ep 3



4



2.3.16 Ep 4



5



2.3.16 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada ditetapkan petugas a. SK Kepala Puskesmas pengelola keuangan? tentang uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan b. Uraian tugas pengelola keuangan a. Apakah ada uraian tugas dan a. SK Kepala Puskesmas tanggung jawab pengelola tentang uraian tugas dan keuangan? tanggung jawab pengelola keuangan b. Uraian tugas pengelola keuangan a. Apakah pengelolaan keuangan a. Panduan pengelolaan sesuai dengan standar, peraturan keuangan yang berlaku dan rencana b. dokumen rencana anggaran yang disusun sesuai anggaran dengan rencana operasional? c. dokumen proses pengelolaan keuangan d. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota a. Apakah laporan dan a. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban dilaksanakan sesuai ketentuan keuangan yang berlaku? b. Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota a. Apakah dilakukan audit terhadap a. Bukti pelaksanaan dan pengelolaan keuangan dan tindak lanjut audit hasilnya ditindaklanjuti? keuangan Total nilai kriteria 2.3.16



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.3.17 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.3.17 Ep 1



2



2.3.17 Ep 2



3



2.3.17 Ep 3



4



2.3.17 Ep 4



5



2.3.17 Ep 5



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah dilakukan identifikasi a. SK Kepala Puskesmas data dan informasi yang harus tentang ketersediaan data tersedia di puskesmas? dan informasi di Puskesmas b. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab a. Apakah tersedia prosedur a. SPO pengumpulan, pengumpulan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) retrieving (pencarian data? kembali) data a. Apakah tersedia prosedur analisis a. SPO analisis data data untuk diproses menjadi informasi? a. Apakah tersedia prosedur a. SPO pelaporan dan pelaporan dan distribusi distribusi informasi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi? a. Apakah dilakukan evaluasi dan a. Bukti evaluasi dan tindak tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaan data pengelolaan data dan informasi? dan informasi Total nilai kriteria 2.3.17



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.4.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.4.1 Ep 1



2



2.4.1 Ep 2



3



2.4.1 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada kejelasan hak dan a. SK Kepala Puskesmas kewajiban pengguna Puskesmas? tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayana Puskesmas b. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa puskesmas a. Apakah ada sosialisasi kepada a. Brosur, leaflet, poster masyarakat dan pihak-pihak yang tentang hak dan terkait tentang hak dan kewajiban sasaran kewajiban mereka? kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa puskesmas a. Apakah ada kebijakan dan a. SK Kepala Puskesmas prosedur pemyelenggaraan untuk memenuhi hak dan puskesmas mencerminkan kewajiban pengguna pemenuhan terhadap hak dan b. SPO untuk memenuhi hak kewajiban pengguna? dan kewajiban pengguna Total nilai kriteria 2.4.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.4.2 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.4.2 Ep 1



2



2.4.2 Ep 2



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada aturan yang a. SK Kepala Puskesmas disepakati bersama oleh dan kesepakatan tentang pimpinan Puskesmas, aturan main dalam (etika) Penanggung jawab Upaya pelaksanaan program dan Puskesmas dan Pelaksana dalam pelayanan di puskesmas melaksanakan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas? a. Apakah aturan tersebut sesuai a. Aturan main (etika) dengan visi, misi, tata nilai, dan sesuai dengan visi, misi, tujuan Puskesmas? tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main) Total nilai kriteria 2.4.2



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.5.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.5.1 Ep 1



2



2.5.1 Ep 2



3



2.5.1 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada penunjukan secara a. SK Kepala Puskesmas jelas petugas pengelola kontrak / tentang penyelenggaraan Perjanjian Kerja Sama? kontrak pihak ketiga b. SK penetapan pengelola kontrak kerja a. Apakah ada dokumen a. Dokumen kontrak (PKS) Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga yang jelas dan sesuai dengan b. Peraturan Presiden No 70 peraturan yang berlaku? no 2012 a. Apakah dalam dokumen a. Dokumen kontrak (PKS) Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja? Total nilai kriteria 2.5.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.5.2 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



: :



Kriteria / EP



1



2.5.2 Ep 1



2



2.5.2 Ep 2



3



2.5.2 Ep 3



Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ada kejelasan indikator a. Kejelasan indikator dan dan standar kinerja pada pihak standar kinerja pada ketiga dalam melaksanakan dokumen kontrak kegiatan? a. Apakah dilakukan monitoring a. Kebijakan dan SPO dan evaluasi oleh pengelola monitoring kinerja pihak pelayanan terhadap pihak ketiga ketiga berdasarkan indikator dan b. Instrumen monitoring dan standar kinerja? evaluasi c. hasil monitoring kinerja pihak ketiga a. Apakah ada tindak lanjut a. Bukti tindak lanjut hasil terhadap hasil monitoring dan monitoring evaluasi? Total nilai kriteria 2.5.2



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



Bab



: Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas



Kriteria : 2.6.1 CHECKLIST AUDIT INTERNAL Tanggal Audit ke No



Kriteria / EP



1



2.6.1 Ep 1



2



2.6.1 Ep 2



3



2.6.1 Ep 3



4



2.6.1 Ep 4



5



2.6.1 Ep 5



6



2.6.1 Ep 6



7



2.6.1 Ep 7



8



2.6.1 Ep 8



9



2.6.1 Ep 9



: : Pertanyaan



Bukti dokumen, rekaman, dsb



a. Apakah ditetapkan a. SK Kepala Puskesmas penanggungjawab barang tentang uraian tugas dan inventaris Puskesmas? tanggung jawab pengelola barang b. uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang a. Apakah ada daftar inventaris a. KIR alkes dan non alkes sarana dan peralatan Puskesmas tiap ruangan dan pusban yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan upaya puskesmas? a. Apakah ada program kerja a. Program pemeliharaan pemeliharaan sarana dan dan bukti pelaksanaan peralatan puskesmas? program pemeliharaan a. Apakah pelaksanaan a. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja? peralatan sesuai dengan program kerja a. Apakah ada tempat a. Kebijakan dan SPO penyimpanan/gudang sarana dan tentang penyimpanan peralatan yang memenuhi barang termasuk bahan persyaratan? berbahaya b. Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya a. Apakah ada program kerja a. SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan kebersihan Puskesmas Puskesmas? b. Program kerja kebersihan lingkungan a. Apakah pelaksanaan kebersihan a. Periksa apakah cleaning lingkungan puskesmas sesuai service melaksanakan dengan program kerja? kebersihan di lingkungan puskesmas sesuai dengan program kerja yang telah disusun a. Apakah ada program kerja a. SK Penanggungjawab perawatan kendaraan, baik roda kendaraan empat maupun roda dua? b. Program kerja perawatan kendaraan a. Apakah pelaksanaan a. Periksa apakah pemeliharaan kendaraan sesuai penanggungjawab program kerja? kendaraan melaksanakan pemeliharaan kendaraan



Tim akreditasi Puskesmas



Nilai



10



2.6.1 Ep 10



puskesmas sesuai dengan program kerja yang telah disusun a. Apakah ada pencatatan dan a. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris? pelaporan barang inventaris Total nilai kriteria 2.6.1



Auditor



Auditee



Hermawati, SST, M.Kes NIP. 19640916 198511 2 001



............................................... NIP.



Tim akreditasi Puskesmas