Bab.I. Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas (KMP) [PDF]

Citation preview

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)



Puskesmas Kab./Kota



Sidomulyo Samarinda



STANDAR 1.1.



Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu



KRITERIA 1.1.1.



Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1.



Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )



10



SK Kepala Puskesmas tentang Visi Misi, Tujuan dan Tata nilai Puskesmas (format SK mengacu kepada tata naskah)



EP 2



Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhit (R,D,W)



10



SK Kepala Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas Dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko



EP 3



Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W)



10



Dokumen Renlita Puskesmas Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS



EP 4



Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W)



10



Dokumen RUK tahun N dan N+1 Bukti penyusunan melibatkan Lintas Program dan Lintas Sektor



EP 5



Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W)



10



Dokumen RPK Tahun N Bukti penyusunan melibatkan Lintas Program



EP 6



Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)



10



Dokumen RPK Bulanan Tahun N Bukti penyusunan melibatkan LP



EP 7



Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)



10



Dokumen Rencana Perubahan Bukti proses perubahan rencana



Jumlah



0



70



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.1.



Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu



KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatankegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2) Elemen Penilaian EP 1.



EP 2



Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Jenisjenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas ( R )



Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. (D, W)



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)



EP 4



Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



0



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)



10



Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan



10



Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenisjenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatankegiatan Puskesmas Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.



10



Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.



40



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.2



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.2.1.



Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan



EP 1



Elemen Penilaian Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan (R)



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan



10



EP 2



Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan Puskesmas



10



SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dgn mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan dengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan



EP 3



Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai Puskesmas



10



SK Kepala puskesmas tentang Tata Nilai R Bukti dokumen pertemuan penetapan Tata Nilai R



EP 4



Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)



10



SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada Tata naskah



Jumlah STANDAR 1.2 Kriteria 1.2.2



0



40



0.00%



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan RENCANA TINDAK LANJUT Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok ( R )



10



Pedoman tata naskah Puskesmas : sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota



EP 2



Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium ( R)



10



Ada dokumen Regulasi (SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata Naskah)



Jumlah



0



20



0.00%



STANDAR 1.2



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.2.3



Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di Wilayah kerja Puskesmas di kelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Disusun indikator keberhasilan pembinaan



10



Dokumen regulasi berupa SK penetapan indikator pembinaan



EP 2



Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D)



10



Dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas Register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas



EP 3



Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R,D,W)



10



Dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)



10



Dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas Dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas



Jumlah



0



40



0.00%



STANDAR 1.2



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.2.4



Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Elemen Penilaian



EP 1



Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W)



SKOR SKOR Maksimal



10



RENCANA TINDAK LANJUT



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Kepala Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah Dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen



Dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara periodik (D,W)



EP 3



Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan informasi secara periodic . (D, W)



Jumlah



Dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas



10



Dokumen pelaksanaan tindak lanjut pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas



10 0



30



Dokumen bukti sistem informasi puskesmas dari pencatatan 0.00%



STANDAR 1.3



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.3.1.



Ketersediaan SDM



EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang - undangan ( R )



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ; Dokumen Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi



10



EP 2



Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban kerja (R,D,W)



10



EP 3



Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W)



10



Jumlah



0



30



Dokumen usulan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ; sebagai upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 0.00%



STANDAR 1.3



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.3.2



Uraian Tugas Elemen Penilaian



EP 1 EP 2 EP 3



SKOR SKOR Maksimal



Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas tambahan untuk setiap pegawai Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana diminta dalam pokok pikiran. Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, W)



Jumlah



l



SKOR SKOR Maksimal



0



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



SK Penetapan Uraian Tugas SK indikator Kinerja Pegawai Dokumen Hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL



10



SK indikator Kinerja Pegawai



10



Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL



30



0.00%



STANDAR 1.3



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.3.3



Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir



EP 1 EP 2 Jumlah



Elemen Penilaian Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,D.O.W)



SKOR SKOR Maksimal



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W) 0



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



Dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga



10



Dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.3



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.3.4



Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya



EP 1 EP 2



Elemen Penilaian Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W)



SKOR SKOR Maksimal



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W)



Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK



10



Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi



10 0



20



0.00%



STANDAR 1.3



Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



Kriteria 1.3.5



Penyelenggaraan K3 Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W)



10



SK Kepala Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes



EP 2



Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)



10



Dokumen program K3 dan Pelaksanaan program K3



EP 3



Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)



10



Dokumen Program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi



EP 4



Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja (D,W)



10



Dokumen identifikasi terhadap daerah yang berisiko kekerasan Dokumen konseling dan tindak lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja



Jumlah



0



40



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.1



Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi Elemen Penilaian



EP 1



Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko ®



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



SK Kepala Puskesmas tentang PJ MFK



EP 2



Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)



10



Dokumen Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai f pada pokok pikiran (D)



10



Dokumen Monev dan Tindak lanjut setiap 3 bulan ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko



Jumlah



0



30



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.2.



Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)



10



KAK program keselamatan dan keamanan



EP 2



Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)



10



Bukti dokumen assesment secara komprehensif dan proaktif tentang identifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera



EP 3



Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W)



10



Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala



EP 4



Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W)



10



Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi



Jumlah



0



40



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.3



Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan. Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



EP 1



Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b



10



EP 2



Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir (D,O,W)



10



EP 3



Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan (D,O)



10



EP 4



Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)



10



Jumlah



0



40



DOKUMEN YANG HARUS ADA Bukti Dokumen Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : - Dokumen Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan - Dokumen Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan - Dokumen Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan - Dokumen Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan - Dokumen penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan - Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan - Dokumen Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan Dokumen pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar. Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan Dokumen laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.4



Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal Elemen Penilaian



EP 1



SKOR SKOR Maksimal



Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



Dokumen program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment Dokumen Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Dokumen Penyusunan Disaster Plan: Edukasi & simulasi penanggulangan bencana



10



Dokumen strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment) meliputi : - Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi - Menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana Strategi komunikasi jika terjadi bencana - Manajemen sumber daya - Penyediaan pelayanan dan alternatifnya - Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan - Manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana



EP 2



Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)



EP 3



Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi (D.W)



10



Dokumen Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi Dokumen Tindak Lanjut debriefing hasil simulasi Dokumen hasil debriefing (didokumentasikan)



EP 4



Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D)



10



Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.



Jumlah



0



40



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.5.



Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi Elemen Penilaian



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)



Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)



Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran (D.W)



Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )



0



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



Dokumen Program Pengamanan Kebakaran meliputi : Dokumen identifikasi risiko kebakaran Dokumen Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran Dokumen Alur evakuasi Dokumen Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) Bukti/Dokumen Larangan merokok



10



Bukti dokumen pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran Bukti dokumen pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi Bukti dokumen uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran Bukti dokumen pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran Bukti dokumen pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun Bukti dokumen evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu



10



Bukti dokumen telah Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;



10



SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan merokok diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 Bukti dokumen Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya merokok bagi kesehatan dan bahaya kebakaran Bukti dokumen pemantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan Bukti dokumen Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan Bukti dokumen Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan



40



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.6



Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R )



10



Dokumen ASPAK Puskesmas



EP 2



Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)



10



Dokumen Inspeksi dan pengujian alkes secara periodik



EP 3



Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D.O.W)



10



Dokumen Pemeliharaan dan kalibrasi alkes secara periodik



Jumlah



0



30



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.7



Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R )



10



Ada SK/RPK program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan sistem utilitas ; Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan



EP 2



Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)



10



Bukti dokumen dan pemantauan ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas



Jumlah



0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.4



Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)



Kriteria 1.4.8



Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas



EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah



Elemen Penilaian Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Keselamatan bagi petugas ( R ) Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W)



SKOR SKOR Maksimal



0



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



Ada program diklat MFK (Sosialisasi program MFK ke petugas)



10



Bukti dokumen Pelatihan MFK terlaksana



10



Bukti dokumen evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program MFK



30



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.5



Melaksanakan mamajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang undangan



Kriteria 1.5.1



Kepala puskesmas dan penenggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Ditetapkan Petugas pengelola keuangan dangan kejelasan tugas,(R) tanggung jawab dan wewenang



10



SK Penetapan petugas keuangan yang di tetapkan oleh walikota/ bupati



EP 2



Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas



10



Dokumen kebijakan dan prosedur pengelolaan keuangan dalam pelaksanaan pelayanan



Jumlah



0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.6



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja



Kriteria 1.6.1



Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), 10 pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah Pusat dan dan SK Jenis - Jenis Pelayanan Daerah ( R )



EP 1



EP 2



Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W)



10



SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan SK Penilaian Kinerja SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan SOP Penilaian Kinerja SK Umpan Balik SOP Umpan Balik SOP Tindak Lanjut Umpan Balik Dokumen tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan Dokumen Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)



10



Dokumen Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring/Kaji Banding Kinerja Puskesmas Lain



EP 4



Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing masing upaya Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)



10



Dokumen Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) sebagai dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan



EP 5



Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)



10



Dokumen rencana perbaikan kinerja (Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait)



EP 6



Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)



10



PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )



Jumlah



0



60



0.00%



STANDAR 1.6.



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja



Kriteria 1.6.2



Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur



EP 1



Elemen Penilaian Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen jadwal lokmin bulanan dan tribulan Dokumen undangan lokmin tribulan Dokumen notulen lokmin bulanan dan tribulan



10



EP 2



Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)



10



Dokumen pelaksanaaan lokmin/notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut



EP 3



Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)



10



Dokumen tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)



Jumlah



0



30



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 1.6



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja



Kriteria 1.6.3



Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )



10



Dokumen Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab (Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah)



EP 2



Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )



10



Dokumen rencana program tahunan (RPK) audit Puskesmas Dokumen kerangka acuan (KAK) audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit Dokumen persiapan instrumen audit



EP 3



Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D)



10



Dokumen laporan audit internal Dokumen umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL



EP 4



Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D)



10



Dokumen Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - PJ - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ); Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL



EP 5



Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran (D.W)



10



Dokumen SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen (Periodik dan terlaksana dengan baik) Dokumen Agenda PTM Dokumen undangan PTM Dokumen laporan PTM



EP 6



Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)



10



Dokumen tindak lanjut dari rekomendasi hasil PTM



Jumlah



0



60



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 1.7



Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota



Kriteria 1.7.1



Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan



EP 1



Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur 10 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan ( R )



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,



EP 2



Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R,D)



10



SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas



EP 3



Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas (D,W)



10



Dokumen Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)



EP 4



Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)



10



Dokumen bukti Dinkes melakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom sebagai Rencana Tindak Lanjut kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS



EP 5



Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas



10



Dokumen Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untuk ditindak lanjuti oleh Dinkes maka dibuat surat dan lampirankan notulen



10



Dokumen feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas



10



Dokumen bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh Puskesmas



EP 6 EP 7 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W) Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota (D,W) 0 0 890



70



0.00%



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)



Puskesmas Kab./Kota



Sidomulyo Samarinda



STANDAR 2.1



Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota



Kriteria 2.1.1



Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota



EP 1



Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)



10



EP 2



Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,W)



10



EP 3



Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D, W)



EP 4



Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)



Elemen Penilaian



Jumlah



RENCANA TINDAK LANJUT DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Dokumen bukti pendukung proses identifikasi (DAUN)



SKOR SKOR Maksimal



Dokumen hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) Contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH, Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK Dokumen data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Dokumen Data Kinerja UKM periode sebelumnya Dokumen Laporan/Notulen hasil analisis data kinerja Dokumen Bukti pendukung proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PISPK.



10



Dokumen RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan) Dokumen bukti proses penyusunan. 10



0



40



0.00%



Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan masyarakat(IKH,PIS-PK) berdasarkan RUK yg telah disusun, RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdapat UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN. Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah.



STANDAR 2.1



Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota



Kriteria 2.1.2



Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas



EP 1



Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W)



EP 2



Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)



10



EP 3



Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)



10



EP 4



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat (D)



10



Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan) yg didalamnya terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat Dokumen bukti pendukung Proses Penyusunan kegiatan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK 8/2019, SOP, KAK, dll



10



Dokumen bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1, P2 hingga P3. Contoh : Dokumen bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan, dll), Mulai saat P1, P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan lapangan: laporan, foto kegiatan, RTL, dll. Dokumen kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK . Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll) Contoh: Dokumen kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta tertuang dlm RPK Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll) Dokumen data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).



Jumlah



0



40



0.00%



Dokumen bukti proses evaluasi dan RTL Contoh : Dokumen data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi) Dokumen hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen) Dokumen bukti proses (DAUN/GAUN,dll)



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.1



Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota



Kriteria 2.1.3



Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan



EP 1



Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)



10



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen RPK UKM Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016



EP2



Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R)



10



Dokumen RPK bulanan UKM Dokumen bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN,dll).



EP3



Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun



10



Dokumen KAK setiap kegiatan UKM Dokumen bukti proses penyusunan , mengacu pada RPK.



EP4



Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W)



10



Dokumen hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).



EP5



Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)



10



Elemen Penilaian



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



0



50



Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuaain dimaksud dan alasan perubahannya. Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan perubahan. 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.2



Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM



Kriteria 2.2.1



Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana



EP 1



Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D, W)



10



EP 2



Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)



10



EP 3



Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)



10



EP 4



Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)



10



Elemen Penilaian



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



0



40



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Dokumen bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan) Dokumen bukti proses penyusunan bersama. Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn jadwal sasaran, masyarakat, LP danUKM LS. Dokumen bukti penyampaian informasi pelaksanaan kegiatan (UKM essensial dan Pengembangan). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll) Dokumen bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group. Dokumen hasil evaluasi penyampaian informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi (kesesuai dgn SOP, KAK maupun umpan balik audiens Contoh : ada data yg dikumpulkan : kuesioner umpan balik, lewat diskusi/notulen, medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul. 0.00%



STANDAR 2.2



Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM



Kriteria 2.2.2



Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan Elemen Penilaian



EP 1



Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait (D, W)



EP 2



Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W)



EP 3



Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Dokumen rincian kegiatan UKM , tujuannya tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan Dokumen bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait Contoh : Dokumen rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan, jadwal (KAK, jadwal kegiatan, dll) Dokumen bukti penyampaian baik kepada sasaran, kelompok masyarakat, LP dan LS dalam bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)



10



Dokumen2 Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK, SOP, dll. Dokumen2 bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh : Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan, kebijakan program (masing-masing). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN. Pelayanan atau intervensi lapangan: laporan, dll)



10



Tersedia sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survei kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). Dokumen rekapan umpan balik/keluhan, ada bukti di tindak lanjuti. (ditempel di papan pengumuman, jawab medsos, surat, dll)



10



0



30



0.00%



STANDAR 2.3



Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait



Kriteria 2.3.1



Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM



EP 1



Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)



Elemen Penilaian



Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



10



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi Dokumen bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia SK, panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi. Dokumen hasil dan bukti tindak lanjutnya. 10



0



20



Contoh : Tersedia informasi, catatan, data dr kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama 0.00% komunikasi dan koordinasi



STANDAR 2.4



Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan



Kriteria 2.4.1



Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya



EP 1



Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W)



EP 2



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)



10



EP 3



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)



10



Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal 10



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM (Tahunan, Bulanan) Dokumen bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll) Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll) Dokumen hasil identifikasi dan analisis permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan. Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaan kegiatan. Hasil identifikasi dan analisis masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan. Dokumen tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan. Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaan kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan dan dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistik, dll)



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumnya Dokumen bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana. EP 4



Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)



Jumlah



10



0



40



0.00%



Dokumen bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan, Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan Contoh : Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan), Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistik, dll), Bukti proses evaluasi (DAUN/GAUN)



STANDAR 2.5



Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan



Kriteria 2.5.1



Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.



EP 1



Elemen Penilaian Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R)



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



SK Tim Pembina keluarga dan tenaga admin dengan uraian tugas yg jelas.



EP 2



Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan didokumentasikan (D,W)



10



EP 3



Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)



Dokumen rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga (jadwal) Dokumen bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana Contoh : Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll) Dokumen data IKS semua kegiatan.



10



aplikasi atau secara manual.



EP 4



Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)



10



Contoh : Ada data IKS Keluarga, RT, RW, desa & Dokumen bukti penyampaian kesehatan berdasarkan Kecamatan.Data telah diinput informasi ke dalam masalah Aplikasi Keluarga sehat atau manual. pendataan PIS-PK. Dokumen hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.



EP 5



Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)



10



Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi lanjut (D,W)



10



EP 6 Jumlah



STANDAR 2.5 Kriteria 2.5.2



Dokumen bukti pengisian



Contoh : Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN), Hasil analisis Dokumen intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga. kunjunganrencana keluarga. Dokumen bukti proses



penyusunan.



Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan PJ UKM intervensi mengkoordinir intervensi lanjut. rencana lanjutpelaksanaan (DAUN/GAUN)



0



60



0.00%



Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan)



Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)



10



EP 2



Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)



10



EP 3



Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)



10



EP 4



Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)



10



EP 6



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran



10



EP 1



RENCANA TINDAK LANJUT



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut. Dokumen bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.



RENCANA TINDAK LANJUT



Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN). Dokumen rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan tribulanan. Contoh : Rencana intervensi lanjut, bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN) Dokumen Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana



Jumlah



Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll) Dokumen bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP, PJ Jaringan dan Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan. Contoh: Bukti koordinasi dgn PJ UKPP: rapat, diskusi, turun bersama kelapangan, dll (DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn PJ Jaringan dan Jejaring : rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/GAUN)



10



0



60



Dokumen data, catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Dokumen bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud Contoh: Dokumen Data capaian, ceklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL Dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi DAUN/GAUN. Dokumen Laporan hasil intervensi lanjut, Telah dilakukan pemutakhiran data Contoh : Dokumen Laporan hasil intervensi lanjut Dokumen Bukti pemutakhiran data PIS-PK 0.00%



STANDAR 2.5



Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan



Kriteria 2.5.3



Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan



EP 1



Elemen Penilaian Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)



SKOR SKOR Maksimal 10



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK penetapan sasaran germas



RENCANA TINDAK LANJUT



EP 2



Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)



10



Dokumen rencana kerja pembinaan Germas Dokumen bukti proses penyusunan rencana Contoh : Dokumen RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas.



EP 3



Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)



10



Dokumen bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh : Dokumen Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.



EP 4



Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)



10



EP 5



DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)



10



Jumlah



Dokumen bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.



0



50



pemberdayaan masyarakat (bukti)



Contoh : Laporan pelaksanaan kegiatan



Dokumen laporan data capaian ,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut Dokumen bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapangan,dll) 0.00%



STANDAR 2.6



Penyelenggaraan UKM Esensial



Kriteria 2.6.1



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan Elemen Penilaian



10



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Indikator Kinerja pelayanan UKM Esensial Dokumen laporan data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan) Dokumen indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan bulanan



EP 2



Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)



10



Dokumen rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.



EP 3



Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan seba



10



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D)



EP 4 EP 5 Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll) Dokumen bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan tertuang dalam RUK Dokumen bukti penyusunan rencana dan bukti tindak lanjut (DAUN/GAUN) Dokumen buki pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)



10 10 0



50



0.00%



STANDAR 2.6



Penyelenggaraan UKM Esensial



Kriteria 2.6.2



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan Lingkungan (R,D)



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)



10



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)



10



Elemen Penilaian



EP 4 EP 5



SKOR SKOR Maksimal 10



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)



Jumlah



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan pelaksanaan,dll) Dokumen bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan. Dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian



10



STANDAR 2.6



Penyelenggaraan UKM Esensial



Kriteria 2.6.3



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga



50



SKOR SKOR Maksimal



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)



10



0



Elemen Penilaian



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan) Dokumen indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)



0.00%



Dokumen bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN) Dokumen buki pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R,D)



10



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah dityetapkan (D,W,O



10



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Indikator Kinerja pelayanan UKM Esensial Dokumen data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan) Dokumen indikator/target kinerja untuk kesling (tahunan dan bulanan) Dokumen rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) Dokumen bukti proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)



10



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan Dokumen bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.



EP 4 EP 5



Dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)



Jumlah



10 Pelaporan) rencana dan bukti tindaklanjut. 0



STANDAR 2.6



Penyelenggaraan UKM Esensial



Kriteria 2.6.4



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi Elemen Penilaian



Dokumen bukti penyusunan



10 50



0.00%



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D)



10



EP 2



Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Indikator Kinerja pelayanan UKM Esensial Dokumen data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan) Dokumen indikator/target kinerja utk Gizi (tahunan dan bulanan) Dokumen rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan



10



kegiatan



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)



10



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan



EP 4 EP 5 Jumlah



SKOR SKOR Maksimal



Dokumen bukti pelaksanaan



Dokumen bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan. Dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)



10 10 0



50



0.00%



Dokumen bukti penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN) Dokumen buki pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)



FAKTA DAN ANALISIS



STANDAR 2.6



Penyelenggaraan UKM Esensial



Kriteria 2.6.5



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



EP 1



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)



10



EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)



10



EP 3



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)



10



EP 4 EP 5 Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Indikator Kinerja pelayanan UKM Esensial Dokumen data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)



Dokumen indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan) Dokumen rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) Dokumen bukti proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll) Dokumen rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian



Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll) Dokumen bukti tindakrencana lanjut sesuai Dokumen tindak hasil lanjutpemantauan. sesuai hasil pemantauan dan penilaian



10 10 0



50



0.00%



Dokumen bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll) Dokumen buki pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.7



Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan



Kriteria 2.7.1



Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan



EP 1



Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisis (R)



10



EP 2



Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)



10



EP 3



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)



10



Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA RUK) lihat PMK 44/2016 Dokumen bukti proses pemilihan dan penetapannya (DAUN?GAUN,dll) Dokumen data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tigatahuanan,tahunan) Dokumen Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan). pelaksanaan kegiatan (Bulanan)



EP 4 EP 5 Jumlah



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O) Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (D,W,O)



Dokumen bukti proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))



10 10 0



50



0.00%



Dokumen bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) Dokumen Dokumen buki pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)



FAKTA DAN ANALISIS



STANDAR 2.8



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM



Kriteria 2.8.1



Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik



EP 1



Elemen Penilaian Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskjesmas (R,D)



SKOR SKOR Maksimal 10



EP 2



Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D,W)



10



EP 3



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)



10



EP 4



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,W)



10



EP 5



Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W)



10



EP 6



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D,W)



10



Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen KAK pelayanan UKM Puskesmas Dokumen Jadwal Supervisi oleh PJ UKM terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Dokumen bukti proses penyampaian (DAUN/GAUN) KAK dan jadwal Supervisi oleh PJ UKM kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Dokumen data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan. Dokumen hasil analisis mandiri oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan. Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D), Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJ.UKM (O) Dokumen KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya) Dokumen bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal ( Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi) Dokumen bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala dan PJ Dokumen catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan PJPuskesmas UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM Dokumen bukti telah ditindaklanjuti.



0



60



Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan 0.00% pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.8



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM



Kriteria 2.8.2



Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen KAK kegiatan UKM



yg akan di pantau. EP 1



Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W)



10



EP 2



Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan (D,W)



10



Dokumen bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W), pemahaman PJ UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, PJ UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pd Dokumen data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya (GAUN/DAUN) Dokumen bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan tribulan.



tindak lanjut perbaikan. EP 3



Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)



10



EP 4



Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W)



10



EP 5



Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W)



10



Jumlah



0



50



Dokumen bukti pelaksanaan



Contoh: Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh PJ UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd EP4 dan EP5. Dokumen bukti proses perbaikan (diskusi,rapat,dll) Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap RPK, misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/PJ UKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan (W). Dokumen jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan Dokumen bukti koordinasi dgn koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS. 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.8



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM



Kriteria 2.8.3



Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Elemen Penilaian



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Indikator Kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.



EP 1



DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)



10



EP 2



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W)



10



Dokumen data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.



EP 3



Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W)



10



EP 4



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)



Dokumen data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan). Dokumen analisis capaian dgn membandingkan indikator/target kinerja masing-masing (Tahunan dancapaian bulanan) Dokumen rencana tindak lanjut sesuai UKM hasil pembahasan kinerja UKM



10



EP 5



Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)



10



EP 6



Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D)



10



EP 7



Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)



10



Jumlah



0



70



Dokumen bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) Dokumen bukti pelaporan kinerja yg dikirim ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah) Catatan : dokumen pelaporan kinerja bisa terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan puskesmas Dokumen bukti umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim. Catatan : Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn pelaksana dan PJ UKM yg capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yglanjut diberikan utkhasil rencana perbaikan. Dokumen rencana tindak sesuai umpan balik dr Dinkes



0.00%



Dokumen bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 2.8 KRITERIA 2.8.4.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM Elemen Penilaian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W) Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)



SKOR SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan Dokumen bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN)



10



Dokumen rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja



10



bukti proses Dokumen laporan penilaian kinerja PuskesmasDokumen (siklus pelaporan)



10



Dokumen bukti pengiriman Dokumen umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim



10



Dokumen tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim (tersedia bukti tindak lanjut)



10 0



0 960



50



0.00%



0.00%



FAKTA DAN ANALISIS



BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)



Puskesmas Kab./Kota



Sidomulyo Samarinda



STANDAR 3.1.



Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan



KRITERIA 3.1.1.



Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga Elemen Penilaian



EP 1



Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)



EP 2



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)



Jumlah



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



RENCANA TINDAK LANJUT



SK Pelayanan Klinis Pedoman/Panduan pendaftaran Dokumen SOP Pendaftaran



10



Dokumen informed concent, format sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008



0



10



0.00%



STANDAR 3.2



Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna



KRITERIA 3.2.1.



Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku



EP 1



Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)



EP 2



Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)



10



EP 3



Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)



10



EP 4



Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)



10



Elemen Penilaian



Jumlah



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Panduan Praktis Klinis Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten Dokumen Rencana Asuhan dan pemberian asuhan



10



Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa : Pelimpahan wewenang delegatif Pelimpahan wewenang mandat (dokter ke perawat dan dokter ke bidan) Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



Format Form Pemberian Edukasi



0



40



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.3 KRITERIA 3.3.1.



EP 1



EP 2



Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase Elemen Penilaian Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)



SKOR



Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



Jumlah



0



SKOR Maksimal 10



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK/Pedoman Triase Dokumen SOP tentang kegawatan daruratan



10



Dokumen SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL



20



0.00%



STANDAR 3.4



Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar



KRITERIA 3.4.1.



Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)



10



SK PJ Pelayanan Gawat Darurat/Tindakan, Pelayanan Kesgimul dan KB Dokumen SOP prosedur anastesi (terutama dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku)



EP 2



Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)



10



Dokumen rekam medis pasien mencatat jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas



Jumlah



0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.5 KRITERIA 3.5.1



Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)



10



Dokumen Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas Formulir Simple Nutrition Screening Toll (SNST) Formulir Asuhan Gizi Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa Catatan : Dokumen rencana asuhan Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas



EP 2



Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)



10



Dokumen jadwal distribusi dan pemberian makanan (didokumentasikan)



EP 3



Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)



10



Formulir Pemberian Edukasi Catatan : Dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.



EP 4



Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)



10



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (berisi kolaborasi untuk merencanakan dan memberikan dan memantau terapi gizi)



EP 5



Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)



Jumlah STANDAR 3.6 KRITERIA 3.6.1



10 0



50



Dokumen Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya 0.00%



Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)



10



Formulir Perencanaan Pulang Catatan : Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri



EP 2



Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)



10



Formulir Resume Medis Rawat Inap/Formulir Rujukan Catatan : Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal



Jumlah



RENCANA TINDAK LANJUT



0



20



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.7



Rujukan



KRITERIA 3.7.1



Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)



10



Formulir Surat Persetujuan Rujukan Catatan : Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan



EP 2



Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)



10



Formulir Cek List Persiapan Pasien Rujukan Formulir Monitoring Selama Rujukan



EP 3



Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.



10



Formulir Surat Rujukan Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.



Elemen Penilaian



Jumlah



KRITERIA 3.7.2



EP 1



SKOR



0



30



SKOR



SKOR Maksimal



0.00%



Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL Elemen Penilaian Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



EP 2



Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



10



EP 3



Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)



10



Jumlah



RENCANA TINDAK LANJUT



0



30



Format Catatan Perkembangan Pasien yang Terintegrasi



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.8



Penyelenggaraan Rekam Medis



KRITERIA 3.8.1



Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Elemen Penilaian



EP 1



Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



EP 2



Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. (D, O, W)



Jumlah



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain : 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis 2. Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3. SOP Pelayanan rekam medis meliputi : SOP Akses rekam medis SOP Penyimpanan Rekam Medis. 4. Bukti lainnya : Formulir Rekam Medis Dokumen bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis Dokumen berita acara pemusnahan rekam medis. Dokumen Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA Dokumen Bukti Penilaian Kelengkapan pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP



10



0



20



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.9



Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



KRITERIA 3.9.1



Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)



10



SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis Pedoman Pelayanan Laboratorium SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan



EP 2



Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)



10



Format Material Safety Data Sheet (MSDS) Dokumen Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list) Dokumen bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stockbukti pemesanan reagensia Dokumen check list monev ketersediaan reagensia



EP 3



Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



10



Format Monitoring Pelayanan Laboratorium Dokumen laporan hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak lanjutnya Dokumen bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya



EP 4



Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)



10



Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Dokumen Bukti pelaksanaan PMI dan PME Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)



10



Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium (Form hasil pemeriksaan laboratorium, Hasil pemantauan pelaporan, Hasil pemeriksaan laboratorium)



Jumlah



0



50



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 3.10



Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan



KRITERIA 3.10.1



Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan Elemen Penilaian



EP 1



SKOR



Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)



SKOR Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Pelayanan Kefarmasian Pedoman Pelayanan Kefarmasian SOP Pelayanan Kefarmasian Formularium Puskesmas Dokumen minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.



10



Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi. Dokumen LPLPO Dokumen bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok Dokumen bukti penanganan obat kadaluarsa



EP 2



Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



10



EP 3



Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



10



EP 4



Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)



10



Dokumen bukti kajian/telaah resep.



EP 5



Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)



10



Dokumen bukti pelaksaaan PIO



EP 6



Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)



10



Dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya



EP 7



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)



10



Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



Formulir rekonsiliasi obat Dokumen bukti asuhan farmasi dalam rekam medis



0



0 360



70



Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi



0.00%



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)



Puskesmas Kab./Kota



Sidomulyo Samarinda



STANDAR 4.1



Pencegahan dan Penurunan Stunting



KRITERIA 4.1.1.



Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat Elemen Penilaian



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)'



10



SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi Dokumen evaluasi secara periodik : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)



EP 2



Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R)



10



Dokumen pemetaan mengenai masalah stunting di wilayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah berdasarkan analisis SK dan KAK tentang Program Pencegahan dan Penurunan Stunting Dokumen RUK dan RPK berisi Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi



EP 3



Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)



EP 4



Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,W)



10



EP 5



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)



10



Jumlah



SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan Dokumen SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi Dokumen Pelaksanaan Program/Kegiatan (Notulen, Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)



10



0



50



Dokumen Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) Dokumen Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan Dokumen Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi Dokumen tindak lanjut Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting Dokumen Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting Dokumen Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS) 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 4.2



Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)



KRITERIA 4.2.1.



Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir Elemen Penilaian



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja Puskesmas Tahun 2021 Dokumen analisa masalah, Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,dan RTL dilakukan secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut



EP 1



Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan dianalisisnya (R,D)



10



EP 2



Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)



10



EP 3



Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)



10



Dokumen ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , cek kelengkapan dan lihat kondisinya (PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas) Dokumen Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi Dokumen Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal



EP 4



Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat standar 3.3



10



SK Jenis Pelayanan ANC di Puskesmas SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas SOP Pelayanan ANC di Puskesmas BACA : PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masa sebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual



SK PJ Program Ibu Dokumen Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK



SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan) SK Tim Ruang Bersalin di Puskesmas SK Pelayanan Persalinan Normal KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas BACA : PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual



EP 5



Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)



EP 6



Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan diulaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (D,W)



10



EP 7



Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)



10



Dokumen RPK Pelayanan UKM KIA Dokumen Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)



EP 8



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)



10



SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang ditetapkan Dokumen SOP Pencatatan dan Pelaporan Dokumen Bukti Pencatatan dan Pelaporan sesuai SOP



Jumlah



10



0



80



Dokumen bukti Pertemuan penyusunan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu pertemuan Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan AKI/AKB) Dokumen RPK Pelayanan UKM KIA Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 4.3



Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi



KRITERIA 4.3.1.



Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi Elemen Penilaian



SKOR



Maksimal



EP 1



Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)



10



EP 2



Ditetapkan program Imunisasi (R)



10



EP 3



Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi (D,O,W)



10



EP 4



Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)



EP 5



Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)



10



EP 6



Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W)



10



EP 7



Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,D)



10



Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM Dokumen capaian hasil dan analisis indikator dan target kinerja SK Penyelenggaan program imunisasi Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi Dokumen KAK Penyelenggaraan Program Imunisasi Dokumen SOP Penyelenggaraan Program Imunisasi Dokumen perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik BACA : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Form Pencatatan stok vaksin dan logistik 8. Form Pencatatan suhu



10



0



70



SK dan SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas Dokumen Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) Dokumen Bukti Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi) Dokumen bukti hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas Dokumen bukti monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi Puskesmas Dokumen tindak lanjut hasil monitoring sebagai upaya perbaikan program imunisasi SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan Dokumen bukti Pencatatan dan Pelaporan imunisasi sesuai SOP 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 4.4



Program Penanggulangan Tuberkulosis



KRITERIA 4.4.1.



Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi Elemen Penilaian



SKOR



Maksimal



EP 1



Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D)



10



EP 2



Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis (R)



10



EP 3



Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)



10



EP 4



Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)



10



EP 5



Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W)



10



EP 6



Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersma lintas program dan lintas sektor (D,W)



10



EP 7



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan ((R,D)



10



Jumlah



0



70



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya) SK indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya Dokumen capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja



KAK tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas BACA : Permenkes RI No. 67 Tahun 2016) SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang bertanggungjawab thdp pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan) BACA : Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 SOP Permintaan OAT SOP Penerimaan OAT SOP Pengelolaan OAT SOP Pendistribusian OAT SOP Pemusnahan OAT Dokumen surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT CATATAN : perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga Pedoman/Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis Dokumen bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium, panduan wawancara (instrumen) Dokumen RPK, RUK /Rencana Program Penanggulangan TB Dokumen bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS) Dokumen Panduan Wawancara SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis Dokumen bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis Dokumen register Pasien TB 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 4.5



Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya



KRITERIA 4.5.1.



Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti Elemen Penilaian



SKOR



Maksimal



EP 1



Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W)



10



EP 2



Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R)



10



EP 3



Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas Program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (D,O,W)



10



EP 4



Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)



10



EP 5



Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)



10



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya) Dokumen bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat Dokumen capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (tabel capaian dan analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah) Panduan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular Dokumen panduan wawancara Dokumen bukti Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular Dokumen bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS) Dokumen Panduan Wawancara Pedoman/Panduan Posbindu Kerangka acuan kegiatan Posbindu Dokumen Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular Dokumen Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Register Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru) Dokumen Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular



Dokumen Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular ) Program Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya : EP 6



Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular (D,W)



a. Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS



10



c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM



EP 7



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan ((D)



10



0 0 340



70



0.00%



0.00%



e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain Dokumen bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular Dokumen register kunjungan di Posbindu Dokumen Register Pemeriksaan IVA Dokumen Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)



RENCANA TINDAK LANJUT



BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) Puskesmas Kab./Kota STANDAR 5.1



Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan



KRITERIA 5.1.1.



Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



EP 1



Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)



10



SK Tim Mutu Uraian Tugas Tim Mutu RPK/Program Mutu RPK/Program Keselamatan Pasien RPK/Program Manajemen Resiko



EP 2



Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)



10



Dokumen Hasil Pemantauan kesesuaian pelaksanaan programpeningkatan mutu, KP, MR dan PPI dengan target Dokumen Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu Dokumen Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan



Jumlah



0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



STANDAR 5.1



Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan



KRITERIA 5.1.2.



Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)



10



EP 2



Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)



10



EP 3



Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)



10



EP 4



Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)



10



Jumlah



0



40



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) SK Indikator Mutu Pelayanan/Program Dokumen bukti pengumpulan capaian indikator mutu dan SKP dan analisanya



Dokumen bukti monitoring dan evaluasi hasil analisis capaian indikator mutu Dokumen bukti rencana tindak lanjut perbaikan mutu pada masing-masing unit terkait 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.1



Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan



KRITERIA 5.1.3.



Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)



10



EP 2



Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)



10



EP 3



Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)



10



Jumlah STANDAR 5.1



Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan



KRITERIA 5.1.4



Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan



EP 1 EP 2 EP 3



ELEMEN PENILAIAN Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)



Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen bukti validasi data sesuai ketentuan



0



30



SKOR



Maksimal



Dokumen bukti tindak lanjut rencana perbaikan mutu disampaikan ke Kepala Puskesmas



0.00%



DOKUMEN YANG HARUS ADA



Dokumen bukti melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil PDCA/PDSA Dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi dalam laporan PMP



10 10 0



30



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA/PDSA



10



0.00%



STANDAR 5.2



Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat



KRITERIA 5.2.1



Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya



EP 1 EP 2 Jumlah



ELEMEN PENILAIAN Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W) Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen Register Resiko Pelayanan UKM Dokumen Register Resiko Pelayanan UKP



10



Dokumen identifikasi daftar potensi resiko



10 0



20



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.2



Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat



KRITERIA 5.2.2



Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



10



EP 2



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)



10



EP 3



Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)



10



EP 4



Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)



10



Jumlah



STANDAR 5.3



Sasaran Keselamatan Pasien



KRITERIA 5.3.1.



Identifikasi Pasien ELEMEN PENILAIAN



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen penatalaksanaan risiko bisa berupa mitigasi dan reduksi Dokumen Pemantauan pelaksanaan tatalaksana risiko



Dokumen bukti FMEA Dokumen bukti program MR dan tindak lanjut



0



40



SKOR



Maksimal



EP 1



Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W )



10



EP 2



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



10



Jumlah



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen analisis kejadian yang sudah terjadi Dokumen hasil identifikasi proses berisiko tinggi



Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)



0



20



0.00%



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen bukti identifikasi pasien sesuai prosedur SOP identifikasi pasien



Dokumen bukti identifikasi pasien sesuai prosedur SOP identifikasi pasien pada kondisi khusus 0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.3



Sasaran Keselamatan Pasien



KRITERIA 5.3.2.



Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)



10



EP 2



Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis  hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)



10



EP 3



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)



10



Jumlah



0



30



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen bukti komunikasi efektif (bisa di RM) SOP Komunikasi yang efektif



Formulir pelaporan nilai kritis SOP pelaporan hasil laboratorium Dokumen Bukti hasil formulir di catat di dalam rekam medis



Formulir Serah Terima Pasien



0.00%



STANDAR 5.3



Sasaran Keselamatan Pasien



KRITERIA 5.3.3.



Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan



EP 1



EP 2 Jumlah



ELEMEN PENILAIAN Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Dokumen daftar obat yang perlu diwaspadai, obat nama atau rupa mirip Bukti pelabelan



10



Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obatobatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W)



Dokumen pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat high alert



10 0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.3



Sasaran Keselamatan Pasien



KRITERIA 5.3.4.



Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan ELEMEN PENILAIAN



EP 1



EP 2 EP 3



SKOR



Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)



Sasaran Keselamatan Pasien



KRITERIA 5.3.5



Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan



EP 2



ELEMEN PENILAIAN Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)



SKOR



30



0.00%



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh



10



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).



Jumlah



Dokumen bukti proses verifikasi/ceklist sebelum tindakan dilakukan sesuai SOP



10 0



20



0.00%



STANDAR 5.4



Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan



KRITERIA 5.4.1



Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien



EP 1



EP 2



Jumlah



ELEMEN PENILAIAN Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP



10



Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)



Mekanisne Pelaporan IKP Formulir Pelaporan IKP Internal Tindakan Sesuai Grading Risiko Matrik Grading Resiko Investigas Sederhana RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis



10



0



20



RENCANA TINDAK LANJUT



Dokumen pengkajian risiko jatuh Dokumen tindak lanjut pengurangan risiko jatuh



10 0



RENCANA TINDAK LANJUT



Formulir/Ceklist Persiapan sebelum Operasi (Prosedur dan Lokasi Operasi)



10



STANDAR 5.3



EP 1



DOKUMEN YANG HARUS ADA SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan Form Ceklist Persiapan Tindakan (Wawancara lokasi operasi)



10



Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)



Jumlah



Maksimal



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.4



Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan



KRITERIA 5.4.2



Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak sesuai



10



EP 2



Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien



10



Jumlah



0



20



DOKUMEN YANG HARUS ADA



RENCANA TINDAK LANJUT



SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh Dokumen Bukti Penyusunan Standar Perilaku Dokumen SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai Dokumen Formulir Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai Dokumen Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien (Laporan, DAUN) 0.00%



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.1



Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan ELEMEN PENILAIAN



EP 1



EP 2 Jumlah



SKOR



Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)



Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT SK Tim PPI Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas RPK RUK Dokumen Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas (Laporan Bulanan) Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI (RTL bulanan)



10



Dokumen bukti monitoring kegiatan PPI, evaluasi dari jadwal kegiatan Dokumen Laporan Hasil Monitoring PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan



10 0



20



0.00%



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.2



Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut



EP 1 EP 2 Jumlah



ELEMEN PENILAIAN Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)



10



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)



10 0



20



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.3



Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)



10



EP 2



Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)



10



Jumlah



0



20



DOKUMEN YANG HARUS ADA SK tentang penerapan kewaspadaan standar KAK Program PPI SOP Kebersihan tangan SOP Penggunaan APD SOP Penyuntikan yang aman SOP Penggunaan Peralatan Pasien SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry SOP Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan SOP Penempatan Pasien SOP hygiene respirasi/etika batuk SOP Tertusuk Jarum/Tatalaksana Pasca Pajanan Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas 0.00%



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.4



Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan ELEMEN PENILAIAN



EP 1



SKOR



Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA



10



SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi kebersihan tangan Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan Dokumen Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas Dokumen Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan



EP 2



Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)



10



Wastafel Sabun Cuci Tangan Tisu kertas Cairan antibakterial Fasilitas cuci tangan bersih Tempat sampah Handrub Poster Cuci Tangan



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)



10



Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan



Jumlah



0



30



RENCANA TINDAK LANJUT



0.00%



RENCANA TINDAK LANJUT



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.5



Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne ELEMEN PENILAIAN



SKOR



Maksimal



EP 1



Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)



10



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)



10



Jumlah



0



20



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Dokumen Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas SOP Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius Dokumen Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi (Laporan Monitoring) Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (RTL Laporan Monitoring) 0.00%



STANDAR 5.5



Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan



KRITERIA 5.5.6



Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas



EP 1



EP 2



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



ELEMEN PENILAIAN Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)



SKOR



Maksimal



DOKUMEN YANG HARUS ADA RENCANA TINDAK LANJUT Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas



10



Dokumen Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.



Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)



10



0



0 470



20 SKOR



0.00%



0.00%



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.



TOTAL SKOR



SKOR MAKSIMUM E.P



1



890



Err:509



2



0



960



3



0



360



4



0



340



5



0



470



890



Err:509



NO



BAB



SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas



BAB



muncul otomatis.



CAPAIAN 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% Err:509