BAB [PDF]

Citation preview

SKENARIO KASUS Ny. P Post partum normal hari pertama, Ny.P Masih mengeluh nyeri jahitan di perineum. Pasien mengatakan ASI belum keluar, pasien belum pernah mempunyai pengalaman menyusui sebelumnya. Didalam keluarga pasien masih ada budaya nganyeb atau mutih setelah melahirkan.



1. 2. -



PENGKAJIAN POST PARTUM Nama Pengkaji : Klmpk 1C Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2015 Ruangan / RS : Anggrek/RS Kasih Bunda Banyumas DATA IDENTITAS Identitas Klien Nama : Ny.P Umur : 24 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Banyumas Status : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal masuk RS : 26 Desember 2015 No RM : 271012 Diagnosa Medik : Post Partum Identitas Penanggungjawab Nama : Tn.D Umur : 29 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Banyumas Status : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa Pendidian : S1.PGSD Pekerjaan : Guru



A. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama : Nyeri pada area jahitan di perineum 2. Riwayat kesehatan sekarang :



Pasien mengatakan nyeri jahitan di perineum, ASI belum keluar, pasien belum pernah mengalami pengalaman menyusui sebelumnya. 3. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien belum pernah hamil ini adalah anak pertama klien dan belum pernah menjalani persalinan seperti ini. 4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular, menurun, menahun. Begitu pula dengan keluarga suami.



B. GENOGRA M



Keterangan: : Laki laki : perempuan : pasien



------- : Garis pernikahan : Tinggal serumah



C. RIWAYAT GINEKOLOGI Klien menarche pada usia 14 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid. D. RIWAYAT KB Sampai saat ini ibu belum pernah menggunakan jenis KB apapun dan berencana akan menggunakan jenis KB yaitu KB pil.



E. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN No Tahun 1 2



-



Jenis persalinan -



JK



Penolong



-



-



Keadaan bayi baru lahir -



Masalah kehamilan -



F. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI -



Berapa kali periksa saat hamil ? Ibu mengatakan sudah 4 kali menjalani pemeriksaan kandungan selama ibu hamil dari trimester 1 sampai trimester 3.Dan melakukan USG sebanyak 2 kali.



-



Masalah kehamilan ? Ibu mengatakan tidak ada masalah pada kehamilan hanya saja ibu merasa sedikit mual ( morning sickness ) pada trimester pertama.



G. RIWAYAT PERSALINAN -



Jenis persalinan : spontan Jenis kelamin : Perempuan, BB = 3,100 kg, PB= 50 cm Perdarahan : 400 cc selama persalinan Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah pada waktu persalinan.



H. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON 1. 2.



Pola persepsi-managemen kesehatan : ibu mengatakan mengerti dan tahu dengan kondisi kesehatannya Pola nutrisi-metabolik : Ibu mengatakan masih menjalankan budaya ngayeb dan mutih karena adat dan tradisi dalam keluarganya.



3.



Pola eliminasi : Ibu mengatakan jarang BAK dan belum BAB sampai saat ini serta takut kesakitan saat BAB nanti karena ada luka jahit. 4. Pola latihan-aktivitas : Ibu mengatakan jarang beraktivitas dan beranjak dari tempat tidur. Ibu mengatakan nyeri di area perineum yang sangat mengganggu. 5. Pola kognitif perseptual : ibu mengatakan belum menjalankan ibadah sholat dikarenakan masih banyak darah nifas yang keluar. 6. Pola istirahat-tidur : Ibu juga mengatakan cemas karena air asinya tidak keluar. Ditandai dengan payudaranya yang keras dan bengkak akibat bayinya tidak mendapatkan air asi dari ibunya. Ibu mengatakan khawatir terhadap keadaan anaknya yang menangis karena belum mendapatkan ASI. Ibu mengatakan khawatir apabila anaknya harus mengkonsumsi susu formula. Ibu mengatakan tidak bisa tidur karena bayinya sering menangis. 7. Pola konsep diri-persepsi diri : Ibu berusaha menjadi ibu yang terbaik bagi anaknya, yang bisa menyusui anaknya kapan saja saat bayinya menangis dan membutuhkan. Namun ibu mengatakan cemas ketika anaknya menangis, tapi tidak bisa menyusuinya. 8. Pola peran dan hubungan : Ibu berusaha memberikan semua kebutuhan bayinya. 9. Pola reproduksi seksual : Ibu membutuhkan waktu kembali untuk memperbaiki organ reproduksinya 10. Pola pertahanan diri (coping-toleransi stres) : ibu berusaha tenang dan tegar saat mengurusi bayinya. 11. Pola keyakinan dan nilai : ibu yakin anaknya akan baik-baik saja selama bersamanya. I.



PEMERIKSAAN FISIK



-



status obstertik Keadaan umum ASI belum keluar. Kesadaran BB TB TTV



-



: NH1 P1 A0 : Pasien mengeluh nyeri jahitan di perineum dan



: Composmetis : 56 kg : 157 cm : TD: 100/70 mmhg N : 80 x/menit S : 37,5 OC RR: 22 x/ menit 1. Kepala Leher - Kepala : Bersih, tidak ada lesi, berbau dan rambut rontok - Mata : pandangan jelas, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+) - Hidung : tidak ada polip, bersih, penciuman normal - Telinga : bersih, tidak ada lesi, terdapat sedikit serumen, pendengaran normal



-



Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid-limfe-vena jugularis Masalah khusus : tidak ada 2. Dada  Jantung - I : tidak terlihat / tidak tampak ictus cordis - P : Tidak ada teraba massa, teraba ictus cordis di intecosta ke 5 midklavikula sinistra - P : Pekak - A : Bunyi irama jantung S1 S2 reguler, tidak ada suara tambahan.  Paru - I : Bentuk dada simetris , lesi dan luka (-), retraksi dinding dada (-) - P : Vocal vremitus S=D, nyeri tekan (-) - P : Sonor - A : Vesikuler  Payudara - I : tampak membesar, bengkak, tidak ada lesi, aerola melebar warna coklat kehitaman - P : keras, tidak ada benjolan  Puting susu : menonjol dan membesar  Pengeluaran ASI : Belum ada  Masalah khusus : ASI belum bisa keluar 3. Abdomen  Involusi Uterus - TFU = 2 jari dibawah umbilicus , Kontraksi = kuat  Kandung kemih : kosong  Diastatis rektus abdominus = L: 2 cm P: 5 cm  Fungsi pencernaan : Normal, BU : 10 x /menit  Masalah khusus : Tidak ada masalah di abdomen 4. Perineum dan Genital - Vagina : tampak adanya lesi dan masih keluarnya lendir + darah nifas Integritas kulit : udema sudah mengecil, memar (-) Perineum : ruptur &tampak luka jahitan R : Kemerahan ( Ya ) E : Bengkak ( Ya ) E : Echimosis / memar / bercak kebiruan ( tidak ) D : Discharge/ sekresi dari luka jahitan ( tidak Ada ) A : Aproximate ( Baik ) Lokea diameter noda < 4 inci, - Hemorrhoid : (-) 5. Ekstremitas - Ekstremitas atas : lesi (-) dan udema (-)



-



Ekstemitas bawah Masalah khusus : tidak ada



: udema (-), varises (-), Tanda Homan : (-)



J. KEADAAN MENTAL -



Adaptasi psikologis : dari ibu mengandung sampai melahirkan ibu merasa senang tidak merasa terbebani dan mendapat banyak support termasuk support dari suaminya.



-



Penerimaan terhadap bayi : Ibu senang dengan adanya bayi yang baru dilahirkan menurut ibu, bayi adalah anugerah terindah yang harus dijaga dan akan mendatangkan banyak rezeki.



-



Masalah khusus : tidak ada



K. L.



KEMAMPUAN MENYUSUI Ibu belum dapat menyusui karena ASI ibu belum bisa keluar. Payudara ibu tampak membengkak dan kelar OBAT – OBATAN Ibu belum mengkonsumsi obat –obatan lain selain yang diberikan oleh pihak RS



M.



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Jenis



N.



Hasil



Normal



Hemoglobin



12,07 gr %



12.00 - 15.00 gr %



Hemotoklit



36,70%



35.00 - 47.00 %



Trombosit



213.000 mm3



150.000 - 400.000 mm³



Lekosit



7.800 mm3



4.000 - 10.000 mm³



Eritrosit



2,76 mm3



4,5 - 6 juta / mm³



PROGRAM TERAPI Asamfenamat 500 mg ( 3x per hari ) Vitanol F 50 mg ( 1 x per hari )



ANALISA DATA Dx



Data Fokus



Problem



1



DS: Ibu mengatakan nyeri , P : Nyeri saat bergerak, Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada area yang telah di jahit ( perineum ), S: skala nyeri 5, T: hilang timbul DO: Pasien tampak melindungi area nyeri, tampak gelisah, tampak fokus terhadap nyerinya, tampak meringis kesakitan



2



DS : Ibu mengatakan cemas karena ASI nya tidak keluar, khawatir Anxietas terhadap keadaan anaknya yang menangis karena tidak mendapatkan ASI & khawatir apabila anaknya harus mengkonsumsi susu formula.Ibu mengatakan tidak bisa tidur karena bayinya sering menangis. DO: pasien tampak gelisah, tampak pucat, Payudara ibu membesar dan bengkak, Cemas, bingung, khawatir, Ibu terlihat fokus pada dirinya sendiri.



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik 2. Anxietas b.d perubahan status biologis



Nyeri akut



INTERVENSI KEPERAWATAN Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



-



NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level Pain : Disruptive Effects Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri teratasi dengan Kriteria Hasil : Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri -



NOC : Anxiety Control Aggression ControlCoping  Impulse Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan  selama 2x24 jam masalah anxietas teratasi dengan Kriteria Hasil :   Klien mampu mengidentifikasi dan  mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol  cemas  Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas  normal  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.   Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan



Manajemen Nyeri/ Paint management Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi Monitor TTV, Ajarkan tentang nafas dalam untuk mengurangi nyeri Ajarkan tekhnik distraksi relaksasi untuk mengalihkan rasa nyeri Berikan dukungan terhadap ibu bahwa nyerinya akan segera berkurang jika ibu mampu mengontrol tingkat nyeri Kolaborasikan tentang pemberian obat analgetik Anjurkan lingkungan yang tenang untuk mengurangi nyeri



NIC : Menurunkan cemas/Anxiety Reduction: Tenangkan pasien Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan Berusaha memahami keadaan pasien Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamanan Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya Kaji tingkat kecemasan Dengarkan pasien dengan penuh perhatian



akurasi dalam berpikir   Menunjukkan peningkatan fokus eksternal



Ciptakan hubungan saling percaya Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasan







Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas







Ajarkan pasien teknik relaksasi







Berikan obat obat yang mengurangi cemas







Ajarkan pasien un







Menganjurkan untuk mengkompres hangat dan dingin secara bergantian dengan handuk basah







Mengajarkan massage pada payudara agar asinya keluar lancar







Ajarkan teknik brushcare







Menganjurkan penggunaan Bra yang tepat agar ibu mengetahui manfaatnya dan mau melaksanakan yang dianjurkan perawat







Melatih ibu cara menyusui yang baik dan benar apabila asi sudah keluar