Bahan Presentasi Direktur RS [PDF]

Citation preview

dr. Luwiharsih,MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit



JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari H-1 18.00-19.00



Makan malam di Hotel



19.00-20.00



Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit Acara : • Pembukaan oleh ketua Tim Survei • Pemaparan etika survei • Penjelasan jadwal acara survei • Diskusi • Penutupan Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien Peserta: • Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS • Ketua Tim Surveior dan para surveior



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari H-1 21.00-22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang • • • • • • • • •



Pembukaan Penandatanganan kode etik surveior Penandatanganan surat pernyataan surveior Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS Mempelajari profil RS Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS) Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas. Komisi Akreditasi Rumah Sakit



JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Waktu 08.00 – 08.30



Hari Pertama 2 Surveior Pembukaan pertemuan - Perkenalan - Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)



08.30 – 09.00



Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien HPK, PPI, profil RS Semua surveior



09.30 - 09.45



REHAT KOPI



09.45 - 12.00



Surveior meminta 1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup 2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK 3. daftar pegawai unuk telusur KPS, dan peragaan BLS. Telaah dokumen Telaah dokumen KPS dan HPK SKP dan PPI Telaah RM tertutup Telaah RM tertutup Komisi Akreditasi Rumah Sakit



JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari Pertama Waktu



2 Surveior



13 .00-14.00 14.00 - 15.30



ISHOMA Telusur HPK, KPS



15.30 - 16.00



TELUSUR PPI, SKP



Pertemuan Tim Surveior di RS



18.00 – 19.00 Makan malam 19.00 – 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel /sd selesai Komisi Akreditasi Rumah Sakit



JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS Hari Kedua, 08.00 – 09.00 09.00 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 13.00 13.00 – 14.00 14.00 – 15.00 15.00 – 16.00 18.00 – 19.00 19.00 – 22.00 /sd selesai



Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (KPS, HPK ) REHAT KOPI Telusur Lanjutan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan Makan malam Penyusunan laporan di hotel Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Presentasi Direktur tentang : - Profil RS - Sasaran Keselamatan Pasien - Hak Pasien dan Keluarga - Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Contoh :



Contoh :



       



Nama Rumah Sakit Alamat Telpon Kelas Rumah Sakit SK Penetapan kelas Ijin Operasional Kapasitas TT Luas



: RS ............... : JL. ....... : ......... : Kelas C /D : ..................... : …………………. : : Bangunan .....m2 diatas tanah seluas .......m2



VISI



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



MISI



• ............. • ............ • .............



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



MOTTO



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



• Meningkatnya ................. • Tercapainya .............



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Contoh :



Jumlah TT



VVIP



VIP



I



II-A



III



ISOLASI



JML



Contoh :



BOR RS ............ TAHUN 2009 - 2013



90 79



80 70



63.5



65.7



2009



2010



60



62



66.1



50 40 30 20 10 0 2011



2012



2013



Contoh : 3.75 3.7



3.7



3.7



LOS (Hari)



3.65 3.6



3.6 3.55 3.5



3.5



3.5



2012



2013



3.45 3.4 2009



2010



2011



Contoh :



BED TURN OVER (BTO) TAHUN 2009 – 2013



70



69



68



BTO (KALI)



66 64



65 64



63.5 61.7



62 60 58 2009



2010



2011



2012



2013



TURN OVER INTERVAL (TOI) TAHUN 2009 – 2013



Contoh :



2.5 2.2



2.1 1.9



TOI (Hari)



2



1.8



1.5 0.9



1 0.5 0 2009



2010



2011



2012



2013



Contoh :



STRUKTUR ORGANISASI



Contoh :



1. Pelayanan Rawat Jalan 2. Pelayanan Rawat Inap 3. Pelayanan gawat darurat, 4. ....... Dst Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Contoh :



No



JENIS SDM



1



DOKTER UMUM



2



DOKTER GIGI



3



DOKTER SPESIALIS a. Rehab. Medik b. Penyakit Dalam c. Obsgyn d. Bedah Umum e. Radiologi f. Anesthesi g. h.



JUMLAH



KETERANGAN



Contoh :



No



JENIS SDM



1



Perawat



2



Perawat Gigi



3



Bidan



4



Apoteker



5



Ass. Apoteker



6



Analis Kesehatan



7



Radiografer



8



Fisioterapi



9



Nutrisionis



JUMLAH



10 D3 Perekam Medik 11 AKL 12 Elektromedik Total Profesi Tenaga Non Profesi Total



KETERANGAN



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



SASARAN I



Ketepatan identifikasi pasien



SASARAN II



Peningkatan komunikasi yang efektif



SASARAN III



Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)



SASARAN IV



Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi



SASARAN V



Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



SASARAN VI



Pengurangan risiko pasien jatuh KARS



KEGIATAN



HASIL MONITORING



Melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur



…%



Melakukan identifikasi sebelum memberikan pengobatan



…%



Melakukan identifikasi sebelum memberikan tranfusi darah/produk darah.



…%



Melakukan identifikasi sebelum mengambil darah/specimen



…%



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KEGIATAN PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON SE SUAI PRSEDUR (tubak)



HASIL MONITORING …%



PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ..% KRITIS SESUAI PROSEDUR ( tubak)



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) KEGIATAN



HASIL MONITORING



Pemberian stiker pada obat lasa & ..% high alert Memastikan minimal 5 benar sebelum memberikan obat



..%



Melakukan double check sebelum memberikan obat high alert



..%



Elektrolit konsentrat tak tersimpan ..% di nurse station/unit pelayanan



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepatpasien operasi KEGIATAN



HASIL MONITORING



Melaksanakan sign in sebelum induksi anestesi



…%



Melaksanakan time out sebelum incisi kulit



..%



Melaksanakan siign out sebelum pasien meninggalkan kamar operasi



…%



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan



KEGIATAN



HASIL MONITORING



Observasi kepatuhan 5 moment oleh dokter



..%



Observasi kepatuhan 5 moment oleh perawat



.%



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KEPATUHAN CUCI TANGAN DOKTER, SEBELUM DAN SESUDAH PEMERIKSAAN/ KONTAK DENGAN PASIEN



Contoh :



84,3% 90.0



71,3%



80.0 70.0 60.0 50.0



59,3%



55,3%



42,3%



46,3%



68,6%



54,3%



40.0 30.0 20.0 10.0 0.0



Triwulan I



Triwulan II



Triwulan III



Sbm kontak



Triwulan IV



ssd kontak



Contoh :



KEPATUHAN CUCI TANGAN PERAWAT TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN



83,3%



100.0



78%



90.0 80.0



62,3%



70%



78,3%



89,3%



82,6%



92,6%



70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0



Triwulan I



Triwulan II SEB TINDAKAN



Triwulan III SESUDAH TINDAKAN



Triwulan IV



Pengurangan risiko pasien jatuh KEGIATAN



HASIL MONITORING



Asesmen risiko jatuh pada pasien di RI



..%



Melaksanakan tata laksana risiko jatuh sesudah melakukan asesmen



..%



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Contoh :



SASARAN KESELAMATAN PASIEN 83,8%



90



87,6%



76,45%



80 70



62,8%



60 50 40 30 20 10 0



5,1%



0,016%



0,26% ketidak tepatan identifikasi pasien



0,5%



0%



0%



0,13%



Insiden Takkesalahan kejadian kesalahan dalam keamanan obat melakukan pemberian komunikasi yang perlu read back obat high efektif (tekhnis diwaspadai (tubak) alert penulisan SBAR) (Hight Alert) Bulan ke 1



0%



kejadian salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (penandaan)



0%



pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) perawat Bulan ke 2



pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) dokter



0%



kejadian pasien jatuh



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Ringkasan Pulang



Sutoto KARS



35



KEGIATAN YANG DILAKUKAN Perlindungan dan Keamanan pasien di IGD Perlindungan dan Keamanan pasien di Rawat inap Perlindungan dan Keamanan pasien di ruang bayi Perlindungan dan Keamanan pasien geriatri Dst ...



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KEGIATAN YANG DILAKUKAN Regulasi/kebijakan dan prosedur penjelasan rencana pelayanan Hasil monitoring .........  evaluasi pengisian RM



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KEGIATAN YANG DILAKUKAN Monitoring implementasi inform consent



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KEGIATAN YANG DILAKUKAN Alur komplain



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Ketua Komite PPI



Sekretaris



Anggota



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Ketua Tim PPI (IPCO)



IPCN



IPCLN -2



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



INTEGRASI KEGIATAN DNG PMKP SDM : - Komite PPI - Tim PPI - IPCN - IPCLN



SURVEILANCE APD & HAND HYGIENE & KESEHATAN KERJA



ICRA



DIKLAT PPI : - Staf RS - Px & pengunjung - Mhs praktik



PROGRAM PPI ISOLASI



STERILISASI



ANGGARAN : - APD - Desinfectan - Diklat



HYGIENE & SANITASI LUWI-21 FEB 2014



SALURAN PERNAFASAN



HAP



Saluran kencing



ISK



Peralatan intravaskuler invasif



IADP



Lokasi operasi



ILO



Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis



MDRO



Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.



Laporan penyakit menular ke Dinkes



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Bulan



H- 4 bulan



H- 3 bulan



HAP ISK IADP ILO MDRO Lap peny menular Komisi Akreditasi Rumah Sakit



H – 2 bulan



H – 1 bulan



DATA RS



DATA RS LAIN



HAP ISK IADP ILO



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



PENJELASAN



PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN PELAPORAN



Contoh :



0,01% 0.01



0.01



0.01



0.00



0.00



0%



0% 0%



0% 0%



0%



0%



0%



0%



0%



0%



0%



0%



0.00



Infeksi jarum infus



Angka ISK Bulan ke 1



ILO



Pneumoni akibat pemasangan Bulan ke 2 ventilator



Sepsis



infeksi tranfusi darah



Komplikasi pasca operasi



Pencegahan Dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf



Contoh :



93,4% 94 93



89,9%



92 91 90 89 88



Ketaatan penggunaan APD Bulan ke 2



Bulan ke 1



Standar



> 75%



1



2



Moment 3



Dokter



Perawat



Staf klinis lainnya



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



4



5



PENYAKIT



HASIL EVALUASI TRANFER PASIEN



HASIL EVALUSI PENEMPATAN PASIEN



AIRBORNE DISEASE



Transfer pasien sudah menggunakan APD



Ruang isolasi alami



IMMUNOCOMPROMIZE



Ruang isolasi (-)



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



KETERANGAN



HASIL MONITORING



STERILISASI



Pelayanan sterilisasi belum terintegrasi



MANAJEMEN LINEN Pengelolaan sampah dan sanitasi RS



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



RENCANA PERBAIKAN



Dibentuk unit CSSD dng tugas sebagai PIC seluruh yan sterlisasi di RS



PASIEN DAN PENGUNJUNG



• Pembuatan brosur etika batuk & hand hygiene • Edukasi hand hygiene pada pasien



PEGAWAI BARU



• Edukasi PPI pada orientasi pegawai baru



REFRESHING



RESPON TERHADAP DATA INFEKSI



• Sosialisasi SPO • Edukasi cuci



• Edukasi staf perawat di ruang isolasi • Edukasi staf perawat NICU  outbreak Komisi Akreditasi Rumah Sakit



PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA  .......% pegawai



1.



4.



2.



PEMBERIAN IMUNISASI-VAKSINASI  .......% staf klinis



3.



LAPORAN TERKENA PAJANAN & TERTUSUK JARUM  jml insiden



EVALUASI, KONSELING DAN TINDAK LANJUT TERHADAP STAF YANG TERTULAR PENYAKIT INFEKSI  jml konseling Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Issue infeksi



Dampak



Probabilitas



Skor



Ranking



Ranking 1 – 10



Komisi Akreditasi Rumah Sakit



Tindakan



PIC



Komisi Akreditasi Rumah Sakit