Contoh Presentasi Direktur [PDF]

Citation preview

4



HASIL SURVEI BUDAYA KESELAMATAN



1



Budaya Keselamatan Evaluasi budaya keselamatan dengan :  Indikator Sasaran Keselamatan Pasien  Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KPRS  Survei Budaya Keselamatan Hasil survei budaya keselamatan pasien tahun 2019 : Telah dilaksanakan survei budaya keselamatan pada bulan mei dengan total responden sebanyak 94 orang.



2



Hasil Survei Budaya Keselamatan BAGIAN



KETERANGAN



NILAI



BAGIAN A



UNIT KERJA



72%



BAGIAN B



KEPALA RUANG/UNIT



65%



BAGIAN C



KOMUNIKASI



66%



BAGIAN D



FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN



59%



BAGIAN E



LEVEL KESELAMATAN PASIEN



72%



BAGIAN F



MANAJEMEN RUMAH SAKIT



63%



3



Tindak Lanjut Survei Budaya Keselamatan 1. Perbaikan sistem penerapan budaya keselamatan untuk semua ruang/unit dalam upaya mempermudah pelaporan insiden 2. Perbaikan cara komunikasi guna meningkatkan budaya keselamatan pasien 3. Koordinasi dengan kepala ruang/unit untuk meningkatkan kesadaran budaya keselamatan seluruh staf 4. Evaluasi kinerja kepala ruang/unit dan manajemen rumah sakit dalam mendukung budaya keselamatan pasien.



4



5



MANAJEMEN RESIKO



5



Pasien



Bisnis



Staf Medis



Laporan Risk Register 74 Daftar Resiko



Manajemen Resiko RS Tenaga kesehatan dan tenaga lain



Lingkungan



Fasilitas



6



FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA) TINDAK LANJUT “PELAYANAN LABORATORIUM”



7



Langkah Failure Mode Effect Analysis 1. Mencari proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim



6. Desain ulang (redesign)



7. Uji coba desain ulang



2. Menyusun flow-chart pelayanan



5. Melakukan Root Cause Analysis (RCA) dan melakukan Identifikasi masalah dengan fishbone



8. Evaluasi (hitung ulang RPN)



3. Identifikasi efek kegagalan (failure mode)



4. Menetapkan tingkat keparahan dan efek kegagalan dengan skoring (Risk Priority Number/RPN)



8



Failure Mode Effect Analysis 1. Mencari proses yang beresiko tinggi • Berdasarkan risk grading pada daftar resiko yang telah disusun, didapatkan resiko tertinggi adalah hasil pemeriksaan laboratorium kritis tidak/terlambat dilaporkan.



9



C:\Users\Bidper - PMKP\Downloads



2. Menyusun flow-chart pelayanan di laboratorium



10



3. Identifikasi efek kegagalan (failure mode)



11



4. MENETAPKAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN SKORING (RISK PRIORITY NUMBER)



OCC: Occurrence, SEV: Severity, DET: Detection, RPN: Risk Priority Number 12



5. Identifikasi masalah dengan fishbone



13



5. Identifikasi masalah dengan fishbone



14



6. Desain/Rancang Ulang Proses No



Failure Mode Prioritas



Rancangan Ulang/Perbaikan



1



Pemeriksaan dan hasil kritis 1. Sosialisasi ulang SPO pelaporan hasil kritis tidak/ terlambat dilaporkan 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap SPO pelaporan hasil kritis 3. Edukasi petugas laboratorium pentingnya segera melaporkan hasil kritis



2



Kesalahan penempelan label identitas pasien pada surat permintaan



1. Penambahan jumlah print out barcode per pasien (20 label barcode waktu masuk Ranap) 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO identifikasi pasien



3



Sumber daya listrik tidak memadai



1. Menyusun pemetaan utilisasi listrik dan kebutuhan 2. Menyediakan catu daya cadangan di laboratorium



15



7. Monitoring Desain/Rancangan Baru



No 1



2



3



Risk Priority Number Sebelum Desain Ulang



Risk Priority Number Setelah Desain Ulang



Pemeriksaan dan hasil kritis tidak/ terlambat dilaporkan



162



135



Kesalahan penempelan label identitas pasien pada surat permintaan



128



64



Sumber daya listrik tidak memadai



120



100



Failure Mode Prioritas



16



17