13 0 1 MB
4
HASIL SURVEI BUDAYA KESELAMATAN
1
Budaya Keselamatan Evaluasi budaya keselamatan dengan : Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KPRS Survei Budaya Keselamatan Hasil survei budaya keselamatan pasien tahun 2019 : Telah dilaksanakan survei budaya keselamatan pada bulan mei dengan total responden sebanyak 94 orang.
2
Hasil Survei Budaya Keselamatan BAGIAN
KETERANGAN
NILAI
BAGIAN A
UNIT KERJA
72%
BAGIAN B
KEPALA RUANG/UNIT
65%
BAGIAN C
KOMUNIKASI
66%
BAGIAN D
FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN
59%
BAGIAN E
LEVEL KESELAMATAN PASIEN
72%
BAGIAN F
MANAJEMEN RUMAH SAKIT
63%
3
Tindak Lanjut Survei Budaya Keselamatan 1. Perbaikan sistem penerapan budaya keselamatan untuk semua ruang/unit dalam upaya mempermudah pelaporan insiden 2. Perbaikan cara komunikasi guna meningkatkan budaya keselamatan pasien 3. Koordinasi dengan kepala ruang/unit untuk meningkatkan kesadaran budaya keselamatan seluruh staf 4. Evaluasi kinerja kepala ruang/unit dan manajemen rumah sakit dalam mendukung budaya keselamatan pasien.
4
5
MANAJEMEN RESIKO
5
Pasien
Bisnis
Staf Medis
Laporan Risk Register 74 Daftar Resiko
Manajemen Resiko RS Tenaga kesehatan dan tenaga lain
Lingkungan
Fasilitas
6
FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA) TINDAK LANJUT “PELAYANAN LABORATORIUM”
7
Langkah Failure Mode Effect Analysis 1. Mencari proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
6. Desain ulang (redesign)
7. Uji coba desain ulang
2. Menyusun flow-chart pelayanan
5. Melakukan Root Cause Analysis (RCA) dan melakukan Identifikasi masalah dengan fishbone
8. Evaluasi (hitung ulang RPN)
3. Identifikasi efek kegagalan (failure mode)
4. Menetapkan tingkat keparahan dan efek kegagalan dengan skoring (Risk Priority Number/RPN)
8
Failure Mode Effect Analysis 1. Mencari proses yang beresiko tinggi • Berdasarkan risk grading pada daftar resiko yang telah disusun, didapatkan resiko tertinggi adalah hasil pemeriksaan laboratorium kritis tidak/terlambat dilaporkan.
9
C:\Users\Bidper - PMKP\Downloads
2. Menyusun flow-chart pelayanan di laboratorium
10
3. Identifikasi efek kegagalan (failure mode)
11
4. MENETAPKAN TINGKAT KEPARAHAN DARI EFEK KEGAGALAN DENGAN SKORING (RISK PRIORITY NUMBER)
OCC: Occurrence, SEV: Severity, DET: Detection, RPN: Risk Priority Number 12
5. Identifikasi masalah dengan fishbone
13
5. Identifikasi masalah dengan fishbone
14
6. Desain/Rancang Ulang Proses No
Failure Mode Prioritas
Rancangan Ulang/Perbaikan
1
Pemeriksaan dan hasil kritis 1. Sosialisasi ulang SPO pelaporan hasil kritis tidak/ terlambat dilaporkan 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan terhadap SPO pelaporan hasil kritis 3. Edukasi petugas laboratorium pentingnya segera melaporkan hasil kritis
2
Kesalahan penempelan label identitas pasien pada surat permintaan
1. Penambahan jumlah print out barcode per pasien (20 label barcode waktu masuk Ranap) 2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO identifikasi pasien
3
Sumber daya listrik tidak memadai
1. Menyusun pemetaan utilisasi listrik dan kebutuhan 2. Menyediakan catu daya cadangan di laboratorium
15
7. Monitoring Desain/Rancangan Baru
No 1
2
3
Risk Priority Number Sebelum Desain Ulang
Risk Priority Number Setelah Desain Ulang
Pemeriksaan dan hasil kritis tidak/ terlambat dilaporkan
162
135
Kesalahan penempelan label identitas pasien pada surat permintaan
128
64
Sumber daya listrik tidak memadai
120
100
Failure Mode Prioritas
16
17