(Bakti) Resume Keperawatan (Poli Obgyn) [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN DI POLI OBGYN RSUD dr HARYOTO LUMAJANG



NAMA NIM



: BAKTI WAHYUDIANTO : 1824201010



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2020 – 2021



LEMBAR PENGESAHAN



Resume Keperawatan di Poli obgyn, Telah disahkan pada : Hari



:



Tanggal



:



Pembimbing Akademik



Pembimbing Klinik



( IKE PRAFITA SARI, S.Kep.,Ns.,M.Kep )



( SITI RUCHANA, Amd.Keb )



Mengetahui, Kepala Ruangan



( SITI RUCHANA, Amd.Keb )



RESUME KEPERAWATAN Nama pasien No. RM Data S: - Pasien mengatakan habis operasi SC sejak 10 hari O: - TTV TD : 105/62 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36 C - Terdapat luka sayat sc kurang lebih 10 cm - Luka kering , tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, dan tidak ada pus



: Ny I : 375xxx Masalah Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan  agen pencedera fisik ditandai dengan terdapat luka sayat SC 10 cm



Hari/tanggal Diagnosa medis



: Senin, 21 September 2020 : Post Op SC



Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Hasil Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Nyeri keperawatan 1 x 3 jam (I.08238) diharapkan nyeri berkurang Observasi dengan kriteria hasil : a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, a. keluhan nyeri menurun intensitas nyeri 1 2 3 4 5 b. Identifikasi skala b. Tidak tampak gelisah nyeri dan respon 1 2 3 4 5 nyeri non verbal c. TTV dalam batas c. Identifikasi factor yang memperberat normal dan memperingan 1 2 3 4 5 nyeri Terapiutik a. Berikan terapi nonfarmakologis b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri c. Fasilitasi istirahat dan tidur



Implementasi



Evaluasi



1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulitas dan intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengajarkan terapi non farmakologis 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman



S: - Pasien mengatakan luka operasi 10 hari yang lalu - Pasien mengatakan nyeri saat dilakukan buka jaitan dengan rentan skala 3 O: - TTV TD : 105/62 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36 C - Terdapat luka sayat sc kurang lebih 10 cm - Luka kering



- Dilakukan buka jaitan



S: O: - TTV TD : 105/62 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36 C - Terdapat luka sayat



Edukasi a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri b. Jelaskan strategi meredakan nyeri c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi Pemberian Analgetik jika perlu Resiko infeksi berhubungan dengan  efek prosedur invasive ditandai dengan terdapat luka sayat post sc 10 cm



Setelah dilakuakan asuhan 1. Pencegahan infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi keperawatan selama 1 x 3 (I.14539) 2. Memberikan jam diharapkan resiko Observasi perawatan infeksi terkontrol dengan Monitor tanda dan gejala luka dengan kriteria hasil : infeksi lokal dan teknik sistemik sesuai SOP a. Tidak ada demam 3. Mengajurkan Terapiutik untuk jumlah 1 2 3 4 5 a.Batasi meningkatkan pengunjung b. Tidak ada kemerahan nutrisi dan cairan 1 2 3 4 5 b.Berikan perawatan kulit



tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, dan tidak ada pus - Dilakukan buka jaitan A : Masalah Teratasi P : Hentikan Intervensi



S: O: - TTV TD : 105/62 mmHg Nadi : 83x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36 C - Terdapat luka sayat



sc kurang lebih 10 cm - Leukosit 18.93 (12/9/2020)



c. Tidak ada nyeri 1 2 3 4 5 d. Tidak ada bengkak 1 2 3 4 5



pada daerah edema cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien c. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi a. Jelaskan tanda gejala infeksi b. Ajarkan cara mencuci tangan dan etika batuk c. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka d. Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi dan cairan



4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi -



sc kurang lebih 10 cm Tidak ada Kemerahan Tidak demam Tidak ada bengkak



A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi



Lumajang, 21 September 2020 Mahasiswa



Bakti Wahyudianto



RESUME KEPERAWATAN Nama pasien No. RM Data S: - Pasien mengatakan sering merasakan kenceng2 - HPHT 18/12/19 - Pasien mengatakan saat kehamilan pertama pasien mengalami abortus O: - TTV TD : 128/76 Nadi : 88 x/m - LILA : 23 cm - BB : 66 kg - TB : 150 cm - Hb : 13.2 g/dL - DJJ : 151 x/m - Vt : 1 cm - Eff 25% - Ketuban +



:Ny F : 375xxx Masalah Keperawatan Kesiapan Persalinan berhubungan dengan rasa percaya diri menjalani persalinan ditandai dengan status kesehatan ibu dan janin (D.0070)



Hari/tanggal Diagnosa medis



: Senin, 21 September 2020 :G2P0A1



Tujuan dan Kriteria RencanaIntervensi Hasil Setelah dilakukan Edukasi Persalinan tindakan 1 x 3 jam (I.12437) diharapkan Observasi status antepartum tidak a. Identifikasi tingkat mengalami gangguan, pengetahuan dengan kriteria hasil : b. Identifikasi pemahaman ibu a. Kelekatan emosional tentang persalinan dengan janin Terapeutik 1 2 3 4 5 a. Sediakan materi dan b. Nyeri abdomen media pendidikan kesehatan 1 2 3 4 5 b. Jadwalkan c. Perdarahan vagina pendidikan kesehatan 1 2 3 4 5 sesuai d. Berat badan kesepakatan 1 2 3 4 5 c. Berikan kesempatan e. Status kognitif untuk bertanya 1 2 3 4 5 Edukasi a. Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan b. Jelaskan persiapan



Implementasi



Evaluasi



1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan ibu 2. Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang persalinan 3. Menjelaskan persiapan persalinan 4. Mengajarkan ibu mengenai tanda – tanda persalinan 5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi 6. Menganjurkan ibu meningkatkan kebutuhan nutrisi



S: - HPHT 18/12/19 - Pasien mengatakan memahami tentang tanda- anda persalinan - Pasien mengatakan makan dengan gizi cukup nasi, sayur dan ikan O: - TTV TD : 128/76 Nadi : 88 x/m - LILA : 23 cm - BB : 66 kg - TB : 150 cm - Hb : 13.2 g/dL - DJJ : 151 x/m - Vt : 1 cm - Eff 25% - Ketuban +



- TFU 34 cm - Letkep PUKI - USG ketuban cukup - BP 38 MG - TBJ 3300 gr - HPL 08/10/2020



dan tempat persalinan c. Anjurkan ibu cukup gizi d. Ajarkan ibu mengenai tanda – tanda persalinan e. Ajarkan ibu teknik relaksasi



-



TFU 34 cm Letkep Punggung kiri USG ketuban cukup BP 38 MG TBJ 3300 gr HPL 08/10/2020



A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



Lumajang, 21 September 2020 Mahasiswa



Bakti Wahyudianto



RESUME KEPERAWATAN Nama pasien No. RM



: Ny R : 375xxx



Masalah Keperawatan S: Kesiapan - Pasien Persalinan mengatakan berhubungan hamil kurang dengan rasa lebih 8 bulan percaya diri - HPHT 25-2-2020 menjalani - Pasien persalinan mengatakan saat ditandai dengan ini hamil anak status kesehatan ke 2 ibu dan janin - Pasien (D.0070) mengatakan anak pertama nya lahir secara normal, saat ini berusia 9 tahun - Pasien mengeluh saat ini nyeri bengkak dan kaki bengkak Data



Hari/tanggal Diagnosa medis Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan 1 x 3 jam diharapkan status antepartum tidak mengalami gangguan, dengan kriteria hasil : a. Kelekatan emosional dengan janin



1 2 3 4 b. Nyeri abdomen 1 2 3 4 c. Perdarahan vagina 1 2 3 4 d. Berat badan 1 2 3 4 e. Status kognitif 1 2 3 4



5 5 5 5 5



: Selasa, 22 September 2020 : G2P1A0



RencanaIntervensi



Implementasi



Evaluasi



Edukasi Persalinan (I.12437) Observasi a. Identifikasi tingkat pengetahuan b. Identifikasi pemahaman ibu tentang persalinan Terapeutik a. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan b. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan c. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi a. Jelaskan metode



1. Mengidentifikasi tingkat pengetahuan ibu 2. Mengidentifikasi pemahaman ibu tentang persalinan 3. Menjelaskan persiapan persalinan 4. Mengajarkan ibu mengenai tanda – tanda persalinan 5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi 6. Menganjurkan ibu meningkatkan kebutuhan nutrisi



S: - HPHT 25-2-2020 - Pasien mengeluh saat ini nyeri bengkak dan kaki bengkak - Pasien mengatakan makan dengan gizi cukup nasi, sayur dan ikan O: - TTV TD : 140/80 mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36 C - BB 72 kg - Letkep PUKI - DJJ : 155 x/menit



b. O: - TTV TD : 140/80 mmHg Nadi: 88x/menit Suhu: 36 C - BB 72 kg - Letkep PUKI - DJJ : 155 x/menit - HPL 12-2-2020 - Hasil usg : Ketuban cukup BP AC 39 mg TBJ 3000gr



c. d.



e.



persalinan yang ibu inginkan Jelaskan persiapan dan tempat persalinan Anjurkan ibu cukup gizi Ajarkan ibu mengenai tanda – tanda persalinan Ajarkan ibu teknik relaksasi



- HPL 12-2-2020 A: - Masalah teratasi P: - Hentikan intervensi



Lumajang, 22 September 2020 Mahasiswa



Bakti Wahyudianto