Resume Poli Jiwa RPK [PDF]

Citation preview

RESUME POLI KLINIK KEPERAWATAN JIWA Pengkajian dilakukan pada hari Senin 19 Juni 2017 di Poli Klinik Jiwa RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang Jawa Tengah. A.



B.



Identitas Pasien 1.



Nama



: Sdr. S



2.



Umur



: 28 Tahun



3.



Jenis kelamin



: laki-laki



4.



Alamat



: Pedurungan, Semarang



5.



Agama



: Islam



6.



Pendidikan



: SMP



7.



Pekerjaan



: Tidak Bekerja



8.



Tgl. Pengkajian



: 19 Juni 2017



9.



No. CM



: 095241



10.



Dx. Medis



: Skizofrenia tidak terinci



11.



Penanggung jawab



: Sdr. M ( Adik )



Alasan Masuk dan Faktor Presipitasi : Keluarga pasien mengatakan ±1 minggu ini pasien sering keluyuran. Pasien marahmarah, mengamuk, sulit tidur, dan teriak-teriak saat keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak diberikan uang untuk membeli rokok. Pasien membentak dan mendorong ayahnya ± 2 hari yang lalu bicara kacau, tampak bingung, tangan mengepal, ekspresi tegang.



C.



Faktor Predisposisi : 1.



Pasien pernah dirawat di RSJ Dr. Amino Gondohutomo sebanyak 18 kali, terakhir dirawat 2 bulan yang lalu.



2.



Pengobatan yang dijalani klien kurang berhasil karena pasien pernah berhenti minum obat karena permintaan dari keluarga



3.



Pasien tidak memiliki riwayat trauma baik secara fisik, seksual, ataupun kekerasan di keluarga



4.



Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki ganggguan jiwa.



5.



Pasien mulai mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2010.



D.



E.



Aspek fisik/biologis : a.



Tanda-tanda vital : TD 140/70 mmHg, N 82x/menit, RR 19x/menit, Suhu 36,6°C.



b.



Ukur : BB 55 kg, TB 160 cm, IMT : 21,49 kg/m2 (BB Normal)



c.



Keluhan fisik :pasien mengatakan tidak tahu.



Aspek psikososial



1.



Genogram



Keterngan :



: laki-laki : sudah meninggal : perempuan



: tinggal serumah : garis pernikahan



: pasien/klien



:



: garis keturunan



Keterangan genogram : pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, pasien saat ini tinggal serumah dengan kedua orangtuanya dan 1 saudara laki-lakinya. Pasien belum menikah.



F.



Status Mental Pasien suka keluyuran , bicara kacau, sulit tidur, mata tampak merah, pandangan tajam, tangan mengepal, ekspresi tegang, tampak bingung, suka marah-marah, teriak-teriak, mengamuk, dan mendorong ayahnya.







Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan



G.



Aspek medik 1. Diagnosa medik : Skizofrenia tidak terinci 2. Terapi medik :  Chlorpromezin 1x50 mg/oral  Diazepam 10 mg/IV  Risperidon 2x2 mg/oral 3. Hasil EKG : Sinus Rhytm



ANALISA DATA HARI



NO



DATA FOKUS



MASALAH



DS : Keluarga mengatakan ±1 minggu ini



Resiko Perilaku



TTD



/TGL/JAM DX Senin,



19



1.



Juni 2017



sering



keluyuran.



Pasien



marah-marah,



10.00 WIB



mengamuk, sulit tidur, dan teriak-teriak saat



Yeyen



kekerasan



keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak di berikan uang untuk membeli rokok. DO : mata tampak merah, pandangan tajam, bicara kacau,



tangan mengepal, ekspresi



tegang, bingung Senin,



19



2.



DS :. Keluarga mengatakan ±1 minggu ini



Resiko mencederai diri



Juni 2017



pasien sering keluyuran. Pasien marah-marah,



sendiri, orang lain, dan



10.00 WIB



mengamuk,



dan



teriak-teriak



saat



keinginannya tidak terpenuhi seperti tidak diberikan uang untuk memebeli rokok. Pasien membentak dan mendorong ayahnya ± 2 hari yang lalu di rumahnya. DO : mata tampak merah, pandangan tajam, bicara kacau, tangan mengepal, ekspresi tegang, bingung



lingkungan



Yeyen



POHON MASALAH



Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan



Akibat



gan



Perilaku kekerasan (Amuk)



Harga Diri Rendah (HDR)



Core problem



Penyebab



Diagnosa Keperawatan : 1. Resiko Perilaku Kekerasan (RPK) 2. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan



I.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Klien : Sdr. S Ruang : Poli Klinik Jiwa No. RM : 095241 No Dx Hari Tgl, Jam Dx Keperawatan Tujuan Senin, 19 Juni 2017 10.10 WIB



1.



Nama Mahasiswa : Yeyen Irine Priola Bema NIM : 1708147 Perencanaan Kriteria Evaluasi



Intervensi



Risiko



TUM: Klien dapat



Perilaku



mengontrol perilaku 1. Setelah 1 X 15 menit (1x 1. Bina hubungan saling percaya dengan: kekerasan pertemuan) klien  Beri salam setiap berinteraksi.



Kekerasan



menunjukkan TUK: 1. Klien



tanda dapat



membina hubungan saling percaya



percaya



tanda-



 Perkenalkan nama, nama panggilan



kepada



perawat dan tujuan perawat berinteraksi  Tanyakan dan panggil nama kesukaan



perawat: o Wajah



cerah,



tersenyum



klien  Tunjukkan sikap empati, jujur dan



o Mau berkenalan



menepati janji setiap kali berinteraksi



o Ada kontak mata



 Tanyakan perasaan klien dan masalah



o Bersedia



yang dihadapi klien



menceritakan



 Buat kontrak interaksi yang jelas



perasaan



 Dengarkan



dengan penuh perhatian



ungkapan perasaan klien



TTD



Yeyen



II.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Klien : Sdr. S Ruang : Poli Klinik Jiwa No. RM : 095241 No. Hari, Tanggal & Implementasi Keperawatan Dx Jam DS : 1. Senin, 19 Juni 2017 Jam 10.15 WIB



-



Nama Mahasiswa : Yeyen Irine Priola Bema NIM : 1708147 Evaluasi S:



Pasien mengatakan “saya tidak tahu kenapa saya



-



saya dibawa ke RS”



-



Pasien mengatakan nama saya “S”, saya suka Yeyen dipanggil “S”



bisa marah-marah, saya sedang sakit makanya



-



-



Pasien mengatakan “saya tidak tahu kenapa



Pasien mengatakan “mbak saya minta uang



saya bisa marah-marah, saya sedang sakit



boleh ndak untuk beli rokok?”



makanya saya dibawa ke RS”



Pasien mengatakan “mbak kapan mau kasi saya



-



Pasien mengatakan “mbak saya minta uang boleh ndak untuk beli rokok?”



uang untuk beli rokok, mbak jangan pancingpancing kemarahan saya ya”



-



Pasien mengatakan “mbak kapan mau kasi



DO :



saya uang untuk beli rokok, mbak jangan



Pandangan tajam , mata merah, bicara kacau, tangan



pancing-pancing kemarahan saya ya”



mengepal, ekspresi tegang, tampak bingung.



O:  Klien tampak tenang menerima kedatangan



Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan



TTD



orang yang baru saja dikenal  Klien hanya menjawab tidak tahu kenapa dia bisa



Tindakan keperawatan :



marah-marah, dia cuma tahu kalau dibawa ke RS



SP1PK



karena sedang sakit dan untuk berobat.



1. Membina hubungan saling percaya



 Klien berlatih mengontrol PK dengan nafas



2. Mengidentifikasi penyebab PK



dalam sebanyak 5 kali.



3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK



 Klien tidak mampu mengidentifikasi marah



4. Mengidentifikasi PK yang dilakukan



 Klien mampu kontrol marah dengan nafas dalam



5. Mengidentifikasi akibat PK



A : Resiko perilaku kekerasan



6. Mengajarkan cara mengontrol PK



P:



7. Melatih pasien cara kontrol PK fisik I (nafas dalam).



-



Anjurkan pasien untuk berlatih nafas dalam



-



Kontrol latihan nafas dalam pasien 1x15



8. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian



menit -



Kaji respon pasien setelah 1x15 menit pasca latihan nafas dalam



RTL :



-



Kaji kesiapan pasien untuk berlanjut ke SP 2



-



Kontrol latihan nafas dalam pasien 1x 15 menit



PK yaitu kontrol marah dengan memukul



-



Kaji respon pasien setelah 1x 15 menit pasca



bantal.



latihan nafas dalam -



Lanjut SP 2 PK jika pasien dan respon pasien adekuat yaitu memukul bantal



RESUME POLI KLINIK KEPERAWATAN JIWA PADA Sdr. S DENGAN RESIKO PRILAKU KEKERASAN RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH



Oleh :



YEYEN IRINE PRIOLA BEMA 1708147



PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017