Barthel Indeks [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085 KUESIONER INDEKS ADL BARTHEL (BAI) Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No



Fungsi



1



Mengendalikan pembuangan tinja



2



Skor 0 1 2



Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu) Terkendali teratur



Mengendalikan rangsang berkemih



0 1 2



Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam) Mandiri



3



Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)



0 1



Butuh pertolongan orang lain Mandiri



4



Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)



0 1 2



Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa Mandiri



5



Makan



0 1 2



Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri



6



Berubah sikap dari berbaring ke duduk



0 1 2 3



Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) minimal 1 orang Bantuan Mandiri



7



Berpindah / berjalan



0 1 2 3



Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri



8



Memakai baju



0 1 2



Tergantung orang lain Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) Mandiri



9



Naik turun tangga



0 1 2



Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri



0 1



Tergantung orang lain Mandiri



10 Mandi



rangsang



Keterangan



TOTAL SKOR Keterangan : Skor BAI 20 12 - 19 9 – 11 5–8 0–4



: Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total



Nilai Skor



PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085



Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No



ITEM



Angka



TUGAS



1 Telepon



1 2 3 4



Tidak bisa sama sekali Dapat menjawab, tapi tak dapat “putar” Dapat “putar” nomor penting atau redial Prakarsa sendiri



2 Belanja



1 2 3 4



Tak dpt belanja sepenuhnya Perlu ditemani saat belanja Belanja sendiri hal-2 kecil Belanja sendiri dg bebas



3 Persiapan Makan



1 2 3 4



4 Kerumah-tanggaan



1 2 3 4



Makan disiapkan & dilayani Dapat memanaskan dan siapkan sendiri Dapat siapkan sesuai ramuan Dapat rencanakan, siapkan & sediakan dg dg bebas Tidak bisa sama sekali Dapat melaksanakan bbrp tugas, tapi tidak sesuai standar Dapat laksanakan tugas ringan Dapat laksanakan dengan bebas



5 Binatu (tdk termasuk setrika)



1 2 3 4



Semua dilakukan orang lain Dapat mencuci yang kecil-2 Dapat lakukan sendiri kecuali yang berat Dapat mandiri sepenuhnya



6 Pola Transportasi



1 2 3 4



Perlu bantuan total dari orang lain Pergi terbatas dg mobil dibantu orang lain Pergi dg angkutan umum dg orang lain Pergi dengan bebas dan mandiri



7 Kemampuan Pengobatan



1 2 3



8 Kemampuan Keuangan



1 2



Tidak mampu mengambil obat sendiri Dapat lakukan sendiri jika disiapkan Dapat lakukan sendiri dg dosis & waktu yang benar Tidak mampu menangani keuangan Dapat atur belanja sehari-hari tapi perlu bantuan perbankan, pembelian umum Dapat mengatur sendiri sepenuhnya



3



TOTAL SKOR Keterangan : Skor ( maksimal 30 ) 26 - 30 21 - 25 16 - 20 `9 - 15 0–8



: Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total



Nilai



PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085



Bagian 3. Penilaian Fungsi Perilaku Nama : …………………… Tgl Penilaian : ……………………. ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No 1



ITEM



Angka Pendamping / Orang yg perlu melayani



PERMASALAHAN MENGEMBARA (KELUYURAN) ATAU PERILAKU MENGGANGGU



Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 2



1 2 3 4



Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring



1 2 3 4



Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring



1 2 3 4



Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring



AGRESIFITAS FISIK



Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 4 KETERGANTUNGAN EMOSIONAL Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 5



Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring



KEKACAUAN / GANGGUAN VERBAL



Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 3



1 2 3 4



MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / ORANG LAIN



Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada



1 2 3 4



Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring



TOTAL SKOR Keterangan : Skor ( maksimal 20 ) 19 - 20 15 - 18 `10 - 14 `6 - 9 0 - 5



: Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total



Nilai



No



ITEM



1



Perilaku Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Gangguan Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada A g r esifi Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Keterg an Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Bahaya Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada



2



3



4



5



Total score ( maksimal 20 ) 19 – 20 : Mandiri 15 – 18 : Ketergantungan Ringan 10 – 14 : Ketergantungan Sedang 6 – 9 : Ketergantungan Berat 5 : Ketergantungan Total



Angka



Pendamping &/atau Orang yang perlu melayani



1 2 3 4 / 1 2 3 4 tas 1 2 3 4 tu 1 2 3 4 utk 1 2 3 4



Keluyuran / Mengganggu Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Kekacauan Verbal Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan FISIK Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan ngan Emosional Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Diri sendiri / Orang Lain Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan



Pendamping &/atau Orang yang perlu melayani



Keluyuran / Mengganggu Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Kekacauan Verbal Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan FISIK Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan ngan Emosional Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Diri sendiri / Orang Lain Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan



Nilai