Bayi / Anak: Kecamatan Kabupaten/Kota Pemerintah Desa/Kelurahan [PDF]

Citation preview

Pemerintah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota



:



Kode Wilayah



:



Kode . F-2.01



: :



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN



Nama Kepala Keluarga



:



Nomor Kartu Keluarga



:



BAYI / ANAK 1



Nama



:



2



Jenis kelamin



:



3



Tempat dilahirkan



:



4



Tempat kelahiran



:



5



Hari dan Tanggal lahir



:



6



Pukul



:



7



Jenis kelahiran



:



1. Tunggal



8



Kelahiran ke



:



1. 2. 3. 4.



9



Penolong kelahiran



:



RS/RB



PUSKESMAS



Tgl



2. Kembar



1 Dokter



10 Berat bayi



Kg



11 Panjang bayi



:



Cm



Bln



Thn



3 Kembar



2 Bidan/Perawat



:



LAINNYA



RUMAH



3



4. Kembar



Dukun



4



5. Lainnya



Lainnya



IBU 1



NIK



:



2



Nama lengkap



:



3



Tanggal Lahir / Umur



: Tgl



4



Pekerjaan



:



5



Alamat



:



6



Kewarganegaraan



7



Kebangsaan



a.



Desa/Kelurahan



b.



Kecamatan



:



Thn



Bln



c. Kab/Kota d.



1. WNI



2



Provinsi



WNA



AYAH 1



NIK



:



2



Nama lengkap



:



3



Tanggal Lahir / Umur



:



4



Pekerjaan



:



5



Alamat



:



6



Kewarganegaraan



7



Kebangsaan



Tgl



Thn



Bln



a.



Desa/Kelurahan



b.



Kecamatan 1. WNI



c. Kab/Kota d. 2



Provinsi



WNA



:



PELAPOR 1



NIK



:



2



Nama lengkap



:



3



Umur



:



4



Jenis Kelamin



:



5



Pekerjaan



:



6



Alamat



: a.



Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b.



Kecamatan



d.



a.



Desa/Kelurahan



c. Kab/Kota



b.



Kecamatan



d.



Provinsi



SAKSI I 1



NIK



:



2



Nama lengkap



:



3



Umur



:



4



Pekerjaan



:



5



Alamat



:



Provinsi



SAKSI II 1 NIK



:



2 Nama lengkap



:



3 Umur



:



4 Pekerjaan



:



5 Alamat



:



Mengetahui : Kepala Desa/Lurah



………………………………….



Tasikmalaya, Pelapor



………………………………….