Desa Wonojati: Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Jenggawah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER KECAMATAN JENGGAWAH



DESA WONOJATI Jl. Moh. Said No. 66 Wonojati – Jenggawah Kode Pos 68171



SURAT PERNYATAAN MISKIN (SPM) Nomor : 470 / 52 / 35.09.16.2002 / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wonojati Kecamatan Jenggawah Kabupaten Jember menerangkan bahwa : Nama Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin Nama Kepala Keluarga Alamat Desa Kecamatan



: ULIL MA’RIFAH : Jember, 24 April 1994 : Perempuan : MOH. FAUZI : Dusun Pondok Lalang RT 008 RW 007 : Wonojati : Jenggawah



Benar – benar sebagai Keluarga Miskin ; berdasarkan penilaian sesuai indicator / kriteria keluarga miskin tersebut dibawah ini: No



Indikator



Kriteria



1



Luas lantai rumah



2



Dinding rumah



< 40 m2 Bambu / tembok tanpa plester Tanah / plester semen Lampu teplok/listrik saluran Sungai / sumber sumur Nilai < Rp. 1.000.000 Tidak bekerja Tidak punya jamban



3 Jenis lantai rumah 4 Penerangan rumah 5 Sumber air bersih 6 Tabungan / Simpanan 7 Pekerjaan 8 Jamban keluarga Catatan :



Ya



Tidak V V



V V V V V V



-



Beri tanda (V ) pada kolom YA bila indicator dan kriteria sesuai dengan penilaian



-



Termasuk keluarga miskin bila terdapat minimal 5 indicator / kriteria yang diberi tanda (V )



Demikian Surat Pernyataan Miskin ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata terbukti tidak benar, maka saya selaku Kepala Desa / Kelurahan sanggup mengganti biaya yang dikeluarkan Oleh Pihak Rumah Sakit. Saksi Ketua RT 008 RW 007



Wonojati, 15 Februari 2019 Kepala Desa



HOLLA SOTUN NURUL YAKIN



MUHAMMAD MUKIP



Saksi Kasun Pondok Lalang



Mengetahui CAMAT JENGGAWAH



FATHURROHMAN