BERITA ACARA KONFIRMASI Sekolah...... [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA KONFIRMASI KEBIJAKAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMP/SMA ....................................... KECAMATAN .......................................



Berdasarkan Surat Tugas Nomor : 617/PW18/2/2019 tanggal 3 September 2019 mengenai Monitoring dan Evaluasi Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan dan Gizi Masyarakat Tahun 2019 pada Pemerintah Kota Manado, kami Tim Monitoring dan Evaluasi BPKP Perwakilan Provinsi Sulawesi Utara melakukan konfirmasi kepada Bapak/Ibu/Saudara selaku Pimpinan Sekolah dengan Isian Konfirmasi sebagai berikut :



NO



URAIAN



1



Penentu kebijakan/pimpinan di tempat proses belajar mengajar telah melakukan pengkajian ulang tentang ada/tidaknya kebijakan Kawasan Tanpa Rokok



2



Sekolah telah membentuk komite atau kelompok kerja penyusun kebijakan KTR. (Mohon Lampirkan SK Pembentukan Komite)



3



Kebijakan KTR yang jelas tujuan dan cara melaksanakannya telah disusun



4



Telah disusun :



a. Surat keputusan dari pimpinan tentang penanggung jawab dan pengawas Kawasan Tanpa Rokok di tempat proses belajar mengajar telah dibuat. Surat keputusan dari pimpinan tentang penanggung jawab dan pengawas Kawasan Tanpa Rokok di tempat proses belajar mengajar telah dibuat.



YA



TIDAK



KETERANGAN



Alasan (jika jawaban tidak)



b. Instrumen pengawasan. c. Materi sosialisasi penerapan Kawasan Tanpa Rokok. d. Pembuatan dan penempatan tanda larangan merokok. e. Mekanisme dan saluran penyampaian pesan tentang KTR di tempat proses belajar mengajar melalui poster, stiker larangan merokok dan lain sebagainya. f. Pelatihan bagi pengawas Kawasan Tanpa Rokok. g. Pelatihan kelompok sebaya bagi karyawan/guru/dosen/siswa tentang cara berhenti merokok. 5



Telah dilakukan Sosialisasi Penerapan Kawasan Tanpa Rokok



6



Penerapan Kawasan Tanpa Rokok telah efektif diterapkan?



7



Pengawas Kawasan Tanpa Rokok di tempat proses belajar mengajar telah mencatat pelanggaran dan menerapkan sanksi sesuai peraturan yang berlaku



8



Terdapat pemantauan dan evaluasi terhadap KTR



9



Sekolah telah menyusun aturan mengenai larangan merokok di lingkungan sekolah (sesuai Perda Kota Manado Nomor 5 Tahun 2017 tentang Kawasan Tanpa Rokok)



*Apabila jawaban YA, mohon dilampirkan dengan bukti pendukung.



Demikian berita acara konfimasi ini kami buat. Mohon berita acara dan lampiran diserahkan dapat melalui email (scan) [email protected] atau Whatsapp 085772719691 atau dapat diserahkan langsung ke Dinas Kesehatan Kota Manado paling lambat hari Jumat, 13 September 2019. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu/Saudara, kami mengucapkan terimakasih.



Manado, 11 September 2019



Kepala SMP/SMA .................................



............................................................... NIP ........................................................



Tim Monitoring dan Evaluasi Perwakilan BPKP Prov. Sulut,



1. Widyawan Nugroho NIP. 19890219 201402 1 002



2. Febria Nugroho NIP. 19960207 201801 1 001



3. Rizky Amalia NIP. 19961104 201801 2 001



Daftar Permintaan Jumlah Sekolah (SMP/Mts dan SMA/MA) untuk Pengisian Berita Acara Konfirmasi



NO



Kecamatan



Jumlah SMP dan SMA



1



Wenang



19



2



Tikala



18



3



Ranomuut



18



4



Sario



19



5



Bahu



16



6



Teling



10