Berita Acara Pembayaran [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PEMBAYARAN PANGADAAN PEMBELIAN TANAH PUSKESMAS DELIMA



Pada hari ini kamis tanggal dua puluh enam bulan november tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan di bawah ini: 1.



Nama Nip Jabatan



: dr. Fajriman, Sp. S, M.Si.Med : 19700909 200112 1 003 : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie



Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.



Nama NIK Pekerjaan Alamat



: Ramadhan : 1107040208790001 : Pegawai Negeri Sipil : Lhok Igeuh Kec. Tiro Kab. Pidie



Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menyepakati bersama pembayaran pembelian tanah/lahan seluas 1.097 m2 dapat direalisasi dengan harga tanah: Rp. 219.400.000,- ( Dua ratus sembilan juta empat ratus ribu rupiah) termasuk di dalamnya PPh sebesar 5%. Bedasarkan pelepasan Hak dan Ganti Rugi Tanah ini maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sebesar Rp. 219.400.000,- ( Dua ratus sembilan juta empat ratus ribu rupiah) dan segala resiko keuntungan dan kerugian atas tanah segala sesuatu yang terdapat dibawah dan atas telah menjadi hak dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA; serta PIHAK KEDUA akan memenuhi kewajiban sebagaimana disebut pada Pelepasan HAK dan Ganti Rugi ini. Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana maksud di atas.



PIHAK KEDUA



PIHAK PERTAMA



RAMADHAN



dr. FAJRIMAN, Sp. S, M.Si.Med Nip. 19700909 200112 1 003



BERITA ACARA PEMBERIAN GANTI KERUGIAN DALAM BENTUK UANG



Pada hari ini kamis tanggal dua puluh enam bulan november tahun dua ribu lima belas, telah dilaksanakan/disepakati bentuk pemberian ganti rugi kerugian terkait dengan Pengadaan Tanah Puskesmas Keumala Kabupaten Pidie yang terletak di: Gampong



: Pulo Tunong



Kecamatan



: Delima



Kabupaten



: Pidie



Provinsi



: Aceh



Dengan pihak yang Berhak yang menerima Ganti Kerugian sebagai berikut: No



1.



Pihak Yang Berhak Ramadhan



No. Urut Daftar Nominatif 07



Lokasi dan Luas Tanah Yang dilepaskan



Besarnya nilai kerugian (Rp)



Keterangan



Desa Pulo Tunong, Luas Tanah 1.097 m2



Rp. 219.400.000,-



Nilai ganti rugi tersebut termasuk didalamnya PPh sebesar 5%.



Demikian Berita Acara Pemberian Ganti Kerugian dalam bentuk uang ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



PIHAK YANG BERHAK PEMILIK TANAH



An. Instansi yang memerlukan tanah KEPALA DINAS KESEHAN KAB. PIDE



RAMADHAN



dr. FAJRIMAN, Sp. S, M.Si.Med Nip. 19700909 200112 1 003



1 SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Ramadhan



NIK



: 1107040208790001



Tempat/Tgl. Lahir : Aree, 02 Agustus 1979 Pekerjaan



: Pegawai Negeri Sipil



Alamat



: Lhok Igeuh Kec. Tiro Kab. Pidie



Bertindak untuk dan atas nama: Penerima Kuasa dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya menerima/setuju dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga dengan penetapan harga tanah milik saya dengan harga Rp. 219.400.000,- ( Dua ratus sembilan juta empat ratus ribu rupiah) sebagaimana yang telah dimusyawarahkan dengan saya yang akan dimanfaatkan untuk pembangunan puskesmas Delima Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyauntuk dipergunakan sebagaimana mana mestinya.



Sigli, 26 November 2015 Yang Membuat Pernyataan An. Pemilik Tanah



RAMADHAN



2 SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Ramadhan



NIK



: 1107040208790001



Tempat/Tgl. Lahir : Aree, 02 Agustus 1979 Pekerjaan



: Pegawai Negeri Sipil



Alamat



: Lhok Igeuh Kec. Tiro Kab. Pidie



Bertindak untuk dan atas nama: Penerima Kuasa dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai AKTE Jual Beli Nomor: 594/132/DLM/12/1998 tanah hak milik yang terletak di Gampong Pulo Tunong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie yang akan dibebaskan/dibayarkan Ganti Rugi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie dengan luas keseluruhan 1.097 m2 yang akan digunakan untuk pembangunan Puskesmas Delima. Bahwa saya menjamin tanah yang saya miliki tersebut bebas dari segala gugatan/tuntutan atau tidak dalam sengketa dengan pihak manapun dan tidak dalam penjaminan suatu utang apapun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyauntuk dipergunakan sebagaimana mana mestinya.



Disaksikan/dibenarkan oleh: Keuchik Pulo Tunong



Sigli, 26 November 2015 Yang Membuat Pernyataan An. Pemilik Tanah



JALALUDDIN ABDULLAH



RAMADHAN



Mengetahui: CAMAT DELIMA



MAHDI, S.Sos Nip. 19690521 199001 1 001