Tata Cara Berita Acara Pembayaran [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GOWA KANTOR PELAYANAN KESEHATAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMBAYARAN NO. 445.2 /



/ RSUD – SY / BAP / XII / 2006



Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas , Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Pemimpin dan Pembina / Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Sungguminasa, Kec. Somba Opu Kabupaten Gowa TA. 2006. 1. Telah Mengadakan Penelitian atas Kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan Pada : Nama Proyek : Biaya Konsultasi Pengawasan Lokasi : RSUD. Syekh Yusuf Surat Perintah Kerja ( SPMK ) : 03 / SPMK.RSUD / XII / 2005,Tgl. 14 Desember 2005 Surat Perjanjian Kontrak : 02 / KONT.RSUD / XII / 2005,Tgl. 14 Desember 2005 Amandemen I : 006 / PK / RSUD / KONT / V / 2006,Tgl. 8 Mei 2006 Amandemen II : 016 / KONT / RSUD / XI / 2006 Nama Pelaksana : CV. ADJATTAPARANG ENGINEERING CONSULTANT Harga Kontrak : Rp. 52.492.000,Realisasi Fisik : 100% 2. Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak, Maka Rekanan yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran Sebesar : 100% X Rp. 52.492.000 = Rp. 52.492.000,3. Kepada Rekanan yang bersangkutan dibayar angsuran sbb : Pembayaran Uang Muka : Rp. Angsuran I Sebesar : Rp. 35.170.000,Angsuran II Sebesar : Rp. Angsuran III Sebesar : Rp. – Angsuran IV Sebesar : Rp. – Angsuran V Sebesar : Rp. – Jumlah



: Rp.



Potongan Uang Muka Potongan Retensi



: Rp. : Rp.



Sisa yang diterima



: Rp.



35.170.000,17.322.000,-



Terbilang ( Tujuh Belas Juta Tiga Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah ) Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan RSUD. Syekh Yusuf



Pemimpin Kegiatan



Dr. H. MUHAMMAD RIZAL. MM Nip. 140 217 563



ANDI BASO SIRADJA,S.Sos Nip. 140 153 240 Mengetahui : BUPATI GOWA



H. ICHSAN YASIN LIMPO,SH



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA KANTOR PELAYANAN KESEHATAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMBAYARAN NO. 445.2 /



/ RSUD – SY / BAP /



/ 2006



Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Empat, Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam, Pemimpin dan Pembina / Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Sungguminasa, Kec. Somba Opu Kabupaten Gowa TA. 2006. 4. Telah Mengadakan Penelitian atas Kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan Pada : Nama Proyek : Pembangunan Kantor Lantai II Lokasi : RSUD. Syekh Yusuf Surat Perintah Kerja ( SPMK ) : 04.II / SPK.RSUD / V / 2005 Surat Perjanjian Kontrak : 18 / KONT.RSUD / IX / 2005,Tgl. 19 September 2005 Amandemen I : 03.II / PK / KONT / RSUD / V / 2006,Tgl. 8 Mei 2006 Nama Pelaksana : CV. PUTRI GOWA Harga Kontrak : Rp. 1.385.000.000,Realisasi Fisik : 55.080 % 5. Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak, Maka Rekanan yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran Angsuran I Sebesar : 55.080% X Rp. 1.385.000.000 = Rp. 762.858.000,6. Kepada Rekanan yang bersangkutan dibayar angsuran sbb : Pembayaran Uang Muka : Rp. 415.500.000,Angsuran I Sebesar : Rp. – Angsuran II Sebesar : Rp. – Angsuran III Sebesar : Rp. – Angsuran IV Sebesar : Rp. – Angsuran V Sebesar : Rp. – Jumlah



: Rp.



415.500.000,-



Potongan Uang Muka 30% X 762.858.000 : Rp. Potongan Retensi : Rp.



228.857.400,–



Sisa yang diterima



534.000.600,-



: Rp.



Terbilang ( Lima Ratus Tiga Puluh Empat Juta Enam Ratus Rupiah ) Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan RSUD. Syekh Yusuf



Pemimpin Kegiatan



dr. H. MUHAMMAD RIZAL. MM Nip. 140 217 563



ANDI BASO SIRADJA,S.Sos Nip. 140 153 240 Mengetahui : BUPATI GOWA



H. ICHSAN YASIN LIMPO,SH



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA KANTOR PELAYANAN KESEHATAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMBAYARAN NO. 445.2 /



/ RSUD – SY / BAP / XII / 2006



Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Belas, Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Pemimpin dan Pembina / Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Sungguminasa, Kec. Somba Opu Kabupaten Gowa TA. 2006. 7. Telah Mengadakan Penelitian atas Kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan Pada : Nama Proyek : Retensi Pekerjaan Yang Lalu Lokasi : RSUD. Syekh Yusuf Surat Perintah Kerja ( SPMK ) : 14 / SPK – RSUD / IV / 2006 Surat Perjanjian Kontrak : 09 / KONT – RSUD / V / 2006, Tgl 24 Mei 2006 Nama Pelaksana : CV. CAHAYA CIPTA MARGA Harga Kontrak : Rp. 99.955.000,8. Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak, Maka Rekanan yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran Sebesar : 5 % X Rp. 99.955.000 = Rp. 4.997.750,9. Kepada Rekanan yang bersangkutan dibayar angsuran sbb : Pembayaran Uang Muka : Rp. Angsuran I Sebesar : Rp. 49.977.500,Angsuran II Sebesar : Rp. 32.985.150,Angsuran III Sebesar : Rp. 11.994.600,Angsuran IV Sebesar : Rp. – Angsuran V Sebesar : Rp. – Jumlah



: Rp.



94.957.250,-



Potongan Angsuran I Potongan Angsuran II Retensi 5 %



: Rp. : Rp. : Rp.



49.977.500,32.985.150,11.994.600,-



Jumlah Potongan



: Rp



87.960.400,-



Sisa yang diterima



: Rp.



4.997.750,-



Terbilang ( Empat Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah ) Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan RSUD. Syekh Yusuf



Pemimpin Kegiatan



dr. H. MUHAMMAD RIZAL. MM Nip. 140 217 563



ANDI BASO SIRADJA,S.Sos Nip. 140 153 240 Mengetahui : BUPATI GOWA



H. ICHSAN YASIN LIMPO,SH



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA KANTOR PELAYANAN KESEHATAN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMBAYARAN NO. 445.2 /



/ RSUD – SY / BAP / XII / 2006



Pada hari ini Selasa Tanggal Lima, Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Pemimpin dan Pembina / Kegiatan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Umum Daerah Sungguminasa, Kec. Somba Opu Kabupaten Gowa TA. 2006. 10. Telah Mengadakan Penelitian atas Kebenaran Laporan Kemajuan Pekerjaan Pada : Nama Proyek : Renovasi Gedung Perawatan II ( Retensi ) Lokasi : RSUD. Syekh Yusuf Surat Perintah Kerja ( SPMK ) : 19 / RSUD – SY / IX / 2005 Surat Perjanjian Kontrak : 19 / RSUD – SY / IX / 2005 Amd 02 / RSUD – SY / A. Kont. / III / 2006 Nama Pelaksana : CV. Ulfa Lestari Harga Kontrak : Rp. 182.287.000,11. Berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak, Maka Rekanan yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran Retensi Sebesar : Rp. 5 % X Rp. 182.287.000 = Rp. 9.114.350,12. Kepada Rekanan yang bersangkutan dibayar angsuran sbb : Pembayaran Uang Muka : Rp. 173.172.650,Angsuran I Sebesar : Rp. – Angsuran II Sebesar : Rp. – Angsuran III Sebesar : Rp. – Angsuran IV Sebesar : Rp. – Angsuran V Sebesar : Rp. – Jumlah



: Rp.



-



Potongan Uang Muka Potongan Retensi



: Rp. : Rp.



–



Sisa yang diterima



: Rp.



9.114.350,-



Terbilang ( Sembilan Juta Seratus Empat Belas Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah ) Demikian Berita Acara ini di buat dalam rangkap 6 ( Enam ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Kantor Pelayanan Kesehatan RSUD. Syekh Yusuf



Pemimpin Kegiatan



dr. H. MUHAMMAD RIZAL. MM Nip. 140 217 563



ZAINUDDIN JUFRI,SKM.MARS Nip. 140 239 213 Mengetahui : BUPATI GOWA



H. ICHSAN YASIN LIMPO,SH



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PROGRAM / KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PELAYANAN RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA TAHUN ANGGARAN 2006 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN NO.



/ BAP / RSUD – SY / XII / 2006



Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pemimpin dan Penanggung Jawab Program / Kegiatan Proyek Pengembangan RSUD. Syekh Yusuf Kabupaten Gowa TA. 2006 Telah mengadakan penelitian atas Kebenaran Pemeriksaan Pekerjaan Kemajuan Fisik Pekerjaan. Nama Proyek



: Biaya Konsultasi Pengawasan



Pekerjaan



: Pembangunan Gedung Kantor Lantai II RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa



Lokasi



: RSUD. Syekh Yusuf Kab. Gowa



Surat Perintah Mulai Kerja



: 03 / SPK - RSUD / XII / 2005, Tgl. 14 Desember 2005



Surat Perjanjian Kontrak



: 02 / KONT - RSUD / XII / 2006,Tgl. 14 Desember 2005



Amandemen I



: 006 / PK / KONT / RSUD / V / 2006,Tgl. 8 Mei 2006



Amandemen II



: 016 / KONT / RSUD / X / 2006,Tgl. 4 Nopember 2006



Nama Pelaksana



: CV. ADJATTAPARANG ENGINEERING CONSULTANT



Harga Borongan



: Rp. 52.492.000,-



Kemajuan Fisik



: 100 %



Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan seperlunya. Sungguminasa, Mengetahui Pemimpin Kegiatan



2006



Pelaksana, CV. Adjattaparang engineering Consultant Ir. Muh. Rais Rachman



Andi Baso Siradja,S.Sos Nip. 140 153 240



SITE ENGINEERING



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PROGRAM / KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PELAYANAN RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA TAHUN ANGGARAN 2006 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa



BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN NO.



/ BAP / RSUD – SY / X / 2006



Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pemimpin dan Penanggung Jawab Program / Kegiatan Proyek Pengembangan RSUD. Syekh Yusuf Kabupaten Gowa TA. 2006 Telah mengadakan penelitian atas Kebenaran Pemeriksaan Pekerjaan Kemajuan Fisik Pekerjaan. Nama Proyek



: Pengembangan Rumah Sakit



Pekerjaan



: Pembangunan Gedung Kantor Lantai II RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa



Lokasi



: RSUD. Syekh Yusuf Kab. Gowa



Surat Perintah Mulai Kerja



: 04.II / SPK.RSUD / V / 2005



Surat Perjanjian Kontrak



: 18.II / KONT.RSUD / V / 2006,Tgl. 8 Mei 2006



Amandemen I



: 03.II / PK / KONT / RSUD / V / 2006, Tgl. 8 Mei 2006



Nama Pelaksana



: CV. PUTRI GOWA



Harga Borongan



: Rp. 1.385.000.000,-



Kemajuan Fisik



: 55.080 %



Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan seperlunya. Sungguminasa,



Mengetahui Pemimpin Kegiatan



Pelaksana, CV.. PUTRI GOWA



Andi Baso Siradja,S.Sos Nip. 140 153 240



Hj. Rohani Dg. Minne Direktris



2006



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PROGRAM / KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PELAYANAN RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA TAHUN ANGGARAN 2006 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN NO. / BAP / RSUD – SY / XII / 2006 Pada hari Senin Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a Jabatan



: Andi Baso Siradja,S.Sos : Pemimpin Kegiatan



Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1. N a m a



: M. Yusri Yusuf



Jabatan



: Direktur ( CV. CAHAYA CIPTA MARGA )



Alamat



: Jl. Mesjid Raya No. 25 Sungguminasa



Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan laporan kemajuan fisik pekerjaan dari Pengawas Lapangan yang telah mencapai 100% dan hasil pemeriksaan pekerjaan selama masa pemeliharaan yang cukup baik. Dengan ini menyatakan telah mengadakan SERAH TERIMA PEKERJAAN dengan ketentuan sebagai berikut : PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Lanjutan Renovasi Instalasi Gizi / Fisioteraphi ( Retensi ) RSUD. Syekh Yusuf Kab. Gowa berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) tanggal…… PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 ( tujuh ) untuk dipergunakan seperlunya.



Pemimpin Kegiatan



Kontraktor Pelaksana, CV. CAHAYA CIPTA MARGA



Andi Baso Siradja,S.Sos Nip. 140 153 240



M. Yusri Yusuf Direktur



PEMERINTAH KABUPATEN GOWA PROGRAM / KEGIATAN PENINGKATAN SARANA DAN PELAYANAN RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA TAHUN ANGGARAN 2006 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Telp. ( 0411 ) 866 536 Sungguminasa BERITA ACARA PENYERAHAN KEDUA NO. / BAP / RSUD – SY / XII / 2006 Pada hari Selasa Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a



: ZAINUDDIN JUFRI,SKM.MARS



Jabatan



: Pemimpin Kegiatan



Alamat



: Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 48 Sungguminasa



Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 1. N a m a



: NURHAYATI



Jabatan



: Direktris CV. Ulfa Lestari



Alamat



: Jl. Andi Tonro No. 25 Sungguminasa - Gowa



Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan laporan kemajuan fisik pekerjaan dari Pengawas Lapangan yang telah mencapai 100% dan hasil pemeriksaan pekerjaan selama masa pemeliharaan yang cukup baik. Dengan ini menyatakan telah mengadakan SERAH TERIMA PEKERJAAN dengan ketentuan sebagai berikut : PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA Renovasi Gedung Perawatan II ( Retensi ) RSUD. Syekh Yusuf Kab. Gowa berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja ( SPMK ) No. 19 / RSUD – SY / IX / 2005 PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan baik. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 7 ( tujuh ) untuk dipergunakan seperlunya.



Pemimpin Kegiatan



Zainuddin Jufri,SKM.MARS Nip. 140 239 213



Kontraktor Pelaksana, CV. Ulfa Lestari



Nurhayati Direktris