Berita Acara Pemeriksaan Administrasi [PDF]

Citation preview

KOP SKPD



Lampiran I (PPHP)



BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN



Pekerjaan



:



Nomor Kontrak Awal



:



Tanggal Kontrak Awal



:



Nilai Kontrak Awal



:



Addendum I



:



Addendum II



:



Lokasi



:



Volume



:



Masa Pelaksanaan



:



Tahun Anggaran



:



PELAKSANA :



CV...................... Jl. .....................................



KOP SKPD Nomor Lampiran



: ............................................. : -



Meulaboh, ..........................



Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ............................................. di Tempat Perihal : Serah Terima Pekerjaan Dengan Hormat, Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan…………………….,



sesuai dengan Surat



Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah selesai dan telah dilakukan kunjungan lapangan sesuai dengan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pekerjaan Pembangunan .............................. Nomor : ....................................... tanggal ............................., untuk itu kami mengajukan Serah Terima Pekerjaan. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.



Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ..................................................................



…………………………….. Nip.



Tembusan 1. Kontraktor Pelaksana CV. ……………………….. 2. Konsultan Supervisi CV. ……………………….. 3. Pertinggal



KOP SKPD Nomor Lampiran



: : -



Meulaboh, .........................



Kepada Yth : Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas ................................................................. di – Tempat Perihal



: Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Paket Pekerjaan



Pembangunan ....................................



Dengan Hormat, Sehubungan



dengan



surat



Pejabat



Pembuat



Komitmen



Nomor:



.........................



tanggal ................... perihal Permohanan Serah Terima Pekerjaan (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai 100% pada tanggal ………………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan Konstruksi Pembangunan ....................................................., untuk melakukan proses Pemeriksaaan Administrasi Hasil Pekerjaan tersebut dalam rangka Serah Terima Pekerjaan. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.



Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ................... .................



................................... NIP. Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………… 2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………. 3. Pertinggal



KOP SKPD Meulaboh, …………….



Nomor : Lampiran : Kepada Yth : Para Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan ........................................................................................ di –



Tempat



Perihal : Undangan Rapat



Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ..................................... Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Paket Pekerjaan Pembangunan ................................, bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada: Hari / Tanggal : Jam



:



Tempat



:



Acara



: Rapat Pertemuan dalam rangka Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Pembangunan ...............................



Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.



Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan ...................................................................................



....................................... Ketua



KOP SKPD Nomor Lampiran



: ............................................. : -



Meulaboh, ..........................



Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ............................................. di Tempat Perihal : Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan bahwa Semua Persyaratan Administrasi telah dipenuhi dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum. Demikian hasil Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi Hasil Pekerjaan Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.



Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan ..................................................................



…………………………….. Ketua Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………………….. 2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………………….. 3. Pertinggal



DAFTAR DOKUMEN



REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak



NO. I. 1 2 3 II. 1 2 3 4



III. 1



: ………………………….. :



............................................ tanggal ......................................



URAIAN DOKUMEN KONTRAK Gambar Rencana Perjanjian / Kontrak Adendum



STATUS ADA TIDAK



JUMLAH



KETERANGAN



PROSES VERBAL Risalah Rapat Preconstruction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi (jika Ada) Contract Change Order Justifikasi Teknik Untuk Addendum / Amandemen LAPORAN-LAPORAN Gambar (As Built Drawing)



NOTE:



Daftar dokumen yang diisi harus ada semua saat tanda tangan panitia pemeriksa hasil pekerjaan (PPHP)



NO



NAMA



JABATAN DALAM PANITIA



I.



Unsur Panitia



1.



………………………………….



Ketua



2.



………………………………….



Sekretaris



3.



………………………………….



Anggota



4.



………………………………….



Anggota



5.



………………………………….



Anggota



6.



………………………………….



Anggota



7.



………………………………….



Anggota



8.



……………………………….



Anggota



KETERANGAN



1………. 2………. 3………. 4………. 5………. 6………. 7………. 8……….



KOP SKPD BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN Pekerjaan …………………………. Nomor : ...................................................



Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang hasil pemeriksaan Kelengkapan Administrasi yang dilaksanakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas ............................................ Setelah diadakan pemeriksaan kelengkapan administrasi pekerjaan dan hasil pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut : Pasal 1 Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain : Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum, MC, Photo Pelaksanaan, Asbuilt Drawing dll. Pasal 2 Rencana Kerja Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Konstruksi ini : 1.



Rapat Pertama tanggal ……………….



2.



Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................



Pasal 3 Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masingmasing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut : Setelah dilakukan pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, bahwa dapat disimpulkan administrasi telah memenuhi persyaratan kontrak yang dituangkan dalam Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (terlampir) Pekerjaan ………………..



Pasal 4 Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.



Pasal 5 Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui dan Menyetujui Berita Acara Pemeriksaa0n Administrasi Hasil Pekerjaan



NO



JABATAN DALAM PANITIA



NAMA



I.



Unsur Panitia



1.



………………………………….



Ketua



2.



………………………………….



Sekretaris



3.



………………………………….



Anggota



4.



………………………………….



Anggota



5.



………………………………….



Anggota



6.



………………………………….



Anggota



7.



………………………………….



Anggota



KETERANGAN



1………. 2………. 3………. 4………. 5………. 6………. 7……….



Mengetahui :



Asisten Pembangunan, Ekonomi dan Keistimewaan Sekdakab Aceh Barat



……………………………………. Nip.



Kepala Dinas…………………….. Kabupaten Aceh Barat



……………………………………. Nip.