Berita Acara Pengambilan Sample Material [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL MATERIAL ________________________________________________________________________________________ Nomor : ............................................. Satker : Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Medan PPK : Pejabat Pembuat Komitmen 3.6 Nama Paket : Pembangunan Jembatan Idano Sibolou No. Kontrak : HK.02.01/Bb2-Wil3.S6/02 Tgl. Kontrak : 06 April 2021 Kontraktor Pelaksana : PT. PUTRI SEROJA MANDIRI Konsultan Supervisi : PT. ABDHI MULIA DAYA KSO CV. ABDI KRIASY KONSULTAN ________________________________________________________________________________________ Pada hari ini Selasa tanggal Nol Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (04 – Mei – 2021) bertempat di Quarry Sungai Oyo, Kabupaten Nias Barat, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Instansi



: : : :



SM. Roy Anche S, SST 002061981092018001 Pengawas PPK 3.6 Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Bina Marga Balai Pelaksanaan Jalan Nasional II Medan



selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”. Nama Jabatan Instansi



: Heman F H. Siregar, ST : Asisten Manager Proyek : PT. PUTRI SEROJA MANDIRI / KONTRAKTOR PELAKSANA



selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”. Nama Jabatan Instansi



: Ir. Ringan Ginting : Quality Engineer : PT. ABDHI MULIA DAYA KSO CV. ABDI KRIASY KONSULTAN/ KONSULTAN SUPERVISI



selanjutnya disebut “PIHAK KETIGA”. Dengan ini menyatakan bahwa Telah melakukan pengambilan sampel Material sebagai berikut : PEKERJAAN HOTMIX Uk. MATERIAL



AC-WC



AC-BC



AC-BASE



Agg 1 ½”



-



-



-



Agg 1”



-



50 Kg



-



Agg ¾”



75 Kg



75 Kg



-



Agg ½”



75 Kg



75 Kg



-



Paraf PPK



Paraf Kontraktor



Paraf Konsultan



Abu Batu



75 Kg



75 Kg



-



Pasir



75 Kg



75 Kg



-



Aspal



15 Kg



15 Kg



-



Semen



1 Zak



1 Zak



-



Aditif



1 Liter



1 Liter



-



PEKERJAAN BASE Uk. MATERIAL



A



B



S



Agg 2”



-



40 Kg



-



Agg 1 ½”



50 Kg



75 Kg



50 Kg



Agg 1”



75 Kg



100 Kg



75 Kg



Agg ½”



75 Kg



75 Kg



75 Kg



Abu Batu



75 Kg



75 Kg



-



Pasir



75 Kg



75 Kg



75 Kg



Tanah



-



50 Kg



75 Kg



PEKERJAAN BETON Uk. MATERIAL



PER-MUTU



Agg 1 ½” atau 1” atau ¾”



75 Kg



Agg ½”



75 Kg



Pasir



75 Kg



Semen Tipe - I



1 Zak



Pengambilan sample material ini dalam rangka untuk memeriksa kondisi fisik dan kandungan kimia pada material yang akan digunakan dalam pelaksanaan paket pekerjaan Pembangunan Jembatan Idano Sibolou Pemeriksaan dan atau pengujian akan diserahkan kepada pihak LABORATORIUM BPJN II MEDAN, yang nantinya akan dituangkan dan disahkan dalam Laporan Design Mix Formula (DMF) sebagai acuan pembuatan Laporan Job Mix Formula (JMF). (foto terlampir)



Paraf PPK



Paraf Kontraktor



Paraf Konsultan



Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sampel Material ini dibuat serta ditandatangani bersama di tempat dan pada tanggal tersebut diatas, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA, KEMENTERIAN PUPR DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BPJN II MEDAN



PIHAK KEDUA, KONTRAKTOR PELAKSANA PT. PUTRI SEROJA MANDIRI



PIHAK KETIGA, KONSULTAN SUPERVISI PT. ABDHI MULIA DAYA KSO CV. ABDI KRIASY



KONSULTAN



Pengawas PPK 3.6



SM. Roy Anche S, SST NIP. 002061981092018001



Heman F H. Siregar, ST Asisten Manager Proyek



Paraf PPK



Ir. Ringan Ginting Quality Engineer



Paraf Kontraktor



Paraf Konsultan