Berita Acara Serah Terima Ambulance [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CARITA Alamat : Jln. Raya Carita-Labuan KM 06, Tlp (0253) 802354 Kode Pos 42264 Email : [email protected]



BERITA ACARA SERAH TERIMA AMBULANCE Nomor : 800 / /PKM CRT/ XII / 2019



Pada hari ini tanggal ….tahun kami yang bertanda tanagan dibawah ini : Nama : HJ. TIEN SULAISIAH NIP : 197705102003122002 Pangkat/gol : PENATA/ III.c Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Alamat : Puskesmas Carita Kecamatan Carita Kab Pandeglang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama : NIP : Pangkat/gol : Jabatan : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa No



Jenis Barang Mobil Ambulance



Jumlah 1 (unit)



Merk Barang



Keterangan Keadaan Rusak



Demikian serah terima barang Milik Negara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



TIEN SULAISIAH



NB. Mobil Ambulance tersebut merupakan inventaris Dinas kesehatan kabupaten Pandeglang yang dititipkan ke Puskesmas Carita