Berkas Pendaftaran Calon Ketua Karang Taruna [PDF]

Citation preview

PANITIA PEMILIHAN KETUA KARANG TARUNA



GALUH PAKUWON DESA CIBODAS KECAMATAN BOJONGGENTENG KABUPATEN SUKABUMI Sekretariat : Kantor Desa Cibodas Kec. Bojonggenteng Kab. Sukabumi Kode Pos: 43353 HP. 085759743897 e-mail : [email protected]



CEKLIS PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA KARANG TARUNA GALUH PAKUWON PERIODE TAHUN 2020-2025



PERSYARATAN



ADA



1.



Formulir Pendaftaran



2.



Foto Copy KK & KTP



3.



Foto Copy Ijazah Pendidikan Minimal SLTP/Sederajat



4.



SKCK dari Polsek Bojonggenteng



5.



Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar background biru



6.



Surat Keterangan Sehat dari Pukesmas



7.



Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa



8.



Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Dan UUD 1945



9.



Daftar Riwayat Hidup



TIDAK ADA



10. Visi & Misi



Bakal Calon Ketua Karang Taruna



Cibodas, ....................................... Ketua Panitia



( ………………………………………… )



( Andri Irawan, S.Pd.I, S.Kom )



FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA KARANG TARUNA GALUH PAKUWON PERIODE TAHUN 2020-2025



1. Nama lengkap



: ......................................................................................



2. Jenis kelamin



: ......................................................................................



3. Tempat, tanggal lahir



: ......................................................................................



4. Agama



: ......................................................................................



5. Pendidikan



: ......................................................................................



6. Pekerjaan



: ......................................................................................



7. Alamat



: ...................................................................................... : ......................................................................................



8. No. Telepon



: ......................................................................................



Sebagai bakal calon ketua dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi ketua dengan Visi dan Misi sebagai berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cibodas, .................................................



Bakal Calon Ketua Karang Taruna



( ………………………………….. )



DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA KARANG TARUNA GALUH PAKUWON PERIODE TAHUN 2020-2025 I. DATA DIRI 1. NIK



: ......................................................................................



2. Nama lengkap



: ......................................................................................



3. Jenis kelamin



: ......................................................................................



4. Tempat, tanggal lahir



: ......................................................................................



5. Agama



: ......................................................................................



6. Pendidikan



: ......................................................................................



7. Pekerjaan



: ......................................................................................



8. Status Perkawinan



: ......................................................................................



9. No. Telepon/ HP



: ......................................................................................



10. Alamat



: ...................................................................................... : ......................................................................................



II. RIWAYAT PENDIDIKAN No.



TINGKAT



1



SD



2



SLTP



3



SLTA



4



DA/D2/D 3



5



S1



6



S2



7



S3



NAMA SEKOLAH



ALAMAT SEKOLAH



LULUSAN TAHUN



III. RIWAYAT PEKERJAAN No.



INSTANSI



JABATAN



TAHUN S/D TAHUN



JABATAN



TAHUN S/D TAHUN



1 2 3 4 5 6 7



IV. PENGALAMAN ORGANISASI No.



NAMA ORGANISASI



1 2 3 4 5



Cibodas, ................................................. Bakal Calon Ketua Karang Taruna



( ………………………………….. )



SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………



Jenis Kelamin



: Laki – laki / Perempuan



Tempat, Tanggal Lahir



: ……………………………………………



Kewarganegaraan



: WNI / WNA



Agama



: ……………………………………………



Pekerjaan



: ……………………………………………



Status Perkawinan



: ……………………………………………



Alamat



: Kp. …………………..….… RT. ..… / ….. : Desa Cibodas Kecamatan Bojonggenteng



Menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan yang maha esa sesuai dengan agama yang saya anut dan menjalankan ajaran agama yang saya yakini tersebut. Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka memenuhi persyaratan pengajuan saya untuk mendaftar Calon Ketua Karang Taruna Galuh Pakuwon Periode 2020-2025. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Cibodas, ................................................. Bakal Calon Ketua Karang Taruna



( ………………………………….. )



SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA, UUD RI 1945 DAN NKRI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………



Jenis Kelamin



: Laki – laki / Perempuan



Tempat, Tanggal Lahir



: ……………………………………………



Kewarganegaraan



: WNI / WNA



Agama



: ……………………………………………



Pekerjaan



: ……………………………………………



Status Perkawinan



: ……………………………………………



Alamat



: Kp. …………………..….… RT. ..… / ….. : Desa Cibodas Kecamatan Bojonggenteng



Menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai dasar Negara Republik Indonesia, melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika. Surat Pernyataan ini saya buat dalam rangka memenuhi persyaratan pengajuan saya untuk mendaftar Calon Ketua Karang Taruna Galuh Pakuwon Periode 2020-2025. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Cibodas, ................................................. Bakal Calon Ketua Karang Taruna



( ………………………………….. )