Berkas Pengajuan Izin Operasional BLK [PDF]

Citation preview

BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



Nomor Lampiran Perihal



: 075/BLKK.138/VII/2022 : 1 ( satu Bendel ) : Surat Permohonan Izin LPK BLKK Komunitas



Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kab. Blora Di Tempat Dengan hormat, Bersama surat ini, kami BLKK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari Blora yang bertempat di Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora, bermaksud mengajukan permohonan izin untuk menyelenggarakan Lembaga Pelatihan Kerja. Sebagai bahan pertimbangan, sesuai dengan keputusan persyaratan pendaftaran izin mendirikan Lembaga Pelatihan Kerja dan peryaratan program. Bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy NIB 2. Surat rekomendasi dari kantor Dinperinnaker Kab. Blora 3. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 10.000 tentang kebenaran data dan keabsahan data 4. Surat rekomendasi dari DPC HILLSI Kab. Blora 5. Fotocopy akte dan keputusan pengesahan pendirian yang disahkan oleh instansi yang berwenang pendirian LPK/BLK Komunitas 6. Fotocopy SK Kemenkumham BLK Komunitas 7. Keterangan Domisili BLK Komunitas dari pejabat berwenang 8. Fotocopy surat kepemilikan gedung 9. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab LPK yang tercantum dalam akte yang dilengkapi dengan identitas diri ( KTP ) dan Foto Ukuran 4x6 sebanyak 3 ( Tiga ) lembar. 10. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) atas nama BLK Komunitas 11. Struktur organisasi dan uraian tugas BLK Komunitas 12. Surat keputusan pimpinan BLK mengenai pengangkatan Instruktur 13. Kurikulum dan Modul 14. Daftar riwayat hidup Instruktur bersertifikat kompetensi dan tenaga pelatihan dan melampirkan foto copy KTP 15. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi 16. Kapasitas pelatihan pertahun 17. Daftar sarana prasarana pelatihan 18. Foto Ruang kelas dan ruang praktek ukuran 4R Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak / Ibu sekalian kami ucapkan terimakasih. Blora, 11 Juli 2022 Pimpinan BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Muhammad Najib



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



DAFTAR PERALATAN DAN MEUBEL YANG DIMILIKI BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA No.



Nama Alat



Volume



Keterangan



1 Unit



Baik



16 Unit



Baik



1.



Gedung BLk



2.



Komputer Praktek



3.



Laptop



1 Unit



Baik



4.



Komputer Server



1 unit



Baik



5.



Printer



2 Unit



Baik



6.



Kursi Teori



16 Unit



Baik



7.



Meja Dan Kursi



16 Unit



Baik



8.



Meja Pimpinan



1 Unit



Baik



9.



Kursi Pimpinan



1 Unit



Baik



10.



Meja + Kursi Instruktur



2 Set



Baik



11.



Infokus



1 Unit



Baik



12.



Layar



1 Unit



Baik



13.



WaitBoard



1 Unit



Baik



14.



APCLine



17 Unit



Baik



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



DAFTAR RIWAYAT HIDUP INSTRUKTUR Nama Lengkap



: AHMAD ALI SYAIFUDIN



Tempat/Tgl Lahir



: Blora, 30 Desember 1993



Kewarganegaraan



: WNI



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Laki-laki



NIK ( Nomor Induk Kependudukan )



: 331609301290001



Alamat Rumah



: Jl. Ahmad Yani Lr. 10 No. 3 Karangjati, Blora



No. HP



: 085731276353



E-Mail Pribadi



: [email protected]



Jabatan



: Instruktur



Kejuruan Lembaga



: TIK



Pendidikan Terakhir



: S1



Program Studi



: Pend. Sosiologi dan Antropologi



PENDIDIKAN FORMAL 1. 2. 3. 4.



SD Kauman 1 Blora SMPN 2 Blora SMAN 1 Tunjungan Universitas Negeri Semarang



PENDIDIKAN NON FORMAL



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



STRUKTUR BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA PENGASUH YAYASAN K. H. NUR SALIM KASMANY, LC. M. H. I



PIMPINAN LEMBAGA BLKK MUHAMMAD NAJIB



SEKERTARIS BLKK NYADILA AMBARWATI



BENDAHARA BLKK NUR LAILI ROHMAH



WAKIL BENDAHARA BLKK



SITI JAMILATURROHMAH, S. Pd



PENGELOLA I



MUHAMMAD RIDHO SUBHAN



PENGELOLA II



INDRA NUR BUANA



INSTRUKTUR BLKK



PERLENGKAPAN BLKK



AHMAD ALI SYAIFUDIN, S. Pd.



AHMAD MALIK RIDHWAN



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



TUPOKSI TUGAS POKOK DAN FUNGSI UNIT KERJA BLK KOMUNITAS PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA



a. Pengasuh Yayasan, Tugas dan fungsi sebagai melakukan pengawasan, pengarahan dan pembinaan terhadap jalannya program BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari b. Pimpinan lembaga BLK, Tugas dan Fungsi Melaksanakan program, melaporkan secara berkala tentang perkembangan pelaksanaan program, melakukan pengawasan, pembinaan terhadap berjalannya program, c. Sekertarias, Tugas dan Fungsi mengatur dan menertibkan pengorganisasian administrasi, Mengatur pengelolaan, pemeliharaan dan inventarisasi barang-barang milik BLKK, Bertanggungjawab atas terselenggaranya kegiatan operasional. d. Bendahara, Tugas dan fungsi menyiapkan, mengatur, dan mengelola anggaran untuk operasional BLKK, melkasanakan tugas lain yang diberikan oleh BLKK e. Pengelola, Tugas dan Fungsi menyusun rencana, program, dan anggaran, menyusun bahan pelatihan dan pemberdayaan peserta pelatihan. f. Instruktur, Tugas dan fungsi melaksanakan kegiatan pelatihan dan pembelajaran serta pengembangan pelatihan, menyiapkan materi latihan, menyiapkan fasilitas dan mengevaluasi peserta pelatihan. g. Perlengkapan, Tugas dan fungsi menyusun rencana program kerja bagian perlengkapan, memonitor pengelolaan barang dan pemeliharaan asset, memberikan pelayanan dibidang perlengkapan dan asset.



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



KAPASITAS PELATIHAN PERTAHUN 3 TAHUN KEDEPAN



TAHUN 2020 PROGRAM PELATIHAN



KAPASITAS PER TAHUN



KETERANGAN



TEKNIK INFORMATIKA



16 ORANG



16 X 1 BULAN



PROGRAM PELATIHAN



KAPASITAS PER TAHUN



KETERANGAN



TEKNIK INFORMATIKA



16 ORANG



16 X 1 BULAN



PROGRAM PELATIHAN



KAPASITAS PER TAHUN



KETERANGAN



TEKNIK INFORMATIKA



16 ORANG



16 X 1 BULAN



TAHUN 2021



TAHUN 2022



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Muhammad Najib



No. Identitas (KTP)



: 3316112008960005



Alamat



: Dk. Seren Ds. Sendangwungu Kec. Banjarejo Kab. Blora



Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pengajuan Izin Operasional BLK Komunitas Tahun 2020 adalah benar. b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen pendaftaran ini.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Blora, 11 Juli 2022 Pimpinan BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Muhammad Najib



BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com SURAT KEPUTUSAN Nomor : SK. 096/BLKK.138 /VII/2022 TENTANG PENGANGKATAN INSTRUKTUR BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Menimbang



Mengingat



: 1. Bahwa sesuai dengan evaluasi dan ketentuan yang berlaku mengenai Pengangkatan instruktur tetap, maka nama dibawah ini dapat diangkat menjadi intruktur tetap BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora. 2. Bahwa untuk itu perlu dikeluarkan Surat Keputusan Ketua Yayasan. : 1. Anggaran Dasar Lembaga. MEMUTUSKAN



Menetapkan



:



Meningat



:



Pertama



:



Keputusan ketua BLKK Pondok Pesantren Al Banjari tentang pengangkatan Instruktur BLK Komunitas.



Nama : Ahmad Ali Syaifudin Status Kerja : Instruktur BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora Alamat : Ds. Karangjati Rt/Rw 006/002 Kec. Blora Kab. Blora Kedua



:



Ketiga



:



Keempat



:



Nama yang tercantum diatas diangkat sebagai Instruktur tetap BLKK Pondok Pesantren Al Banjari terhitung mulai tanggal 16 November 2020. Dengan pengangkatan tersebut, yang bersangkutan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku di BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora. Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Blora Pada Tanggal : 11 Juli 2022 Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari



Muhammad Najib



BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Nama Lengkap



: Muhammad Najib



Tempat/Tgl Lahir



: Blora, 20 Agustus 1996



Kewarganegaraan



: WNI



Agama



: Islam



Jenis Kelamin



: Laki-laki



NIK ( Nomor Induk Kependudukan )



: 3316112008960005



Alamat Rumah No. HP



: Dk. Seren Ds. Sendangwungu Rt/Rw 004/003 Kec. Banjarejo Kab. Blora : 085860362786



E-Mail Pribadi



: [email protected]



Jabatan



: Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Kejuruan Lembaga



: TIK



Pendidikan Terakhir



: SMK



Jurusan



: Otomotif



PENDIDIKAN FORMAL



1. SD sendangwungu 2 2. SMP Negeri 5 Blora 3. SMK Muhammadiyah 1 Blora PENDIDIKAN NON FORMAL



BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



KAPASITAS PELATIHAN PERTAHUN



NO.



NAMA PESERTA



1.



Sherlyna Ayu Denada



2.



Muhammad Ridho Subhan



3.



Mohammad Fadhil



4.



Siti Zulfatul Afifah



5.



Miftahah Nur Afifah



6.



rikha mauliyana latifah



7.



Fauzul Ulya



8.



Eva Ulinnuha



9.



Adila inastya fitriani



10.



Nur Dian Nindia Putri



11.



Nyadila Ambarwati



12.



Nur muhammad hilman



13.



Siti Jamilaturrohmah



14.



Yuliana kartika



15



Siti ria fitriyani



16



Mahya Maghdalina Yazida



BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



Nomor Lampiran Hal



: BLKK.138/VII/2022 : 1 ( Satu ) Bendel : Permohonan Ijin Operasional LPK/BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Kepada Yth. Kepala DPMPTSP Kab. Blora Di Blora Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini saya Nama



: Muhammad Najib



Jabatan



: Kepala BLK



Nama LPK/BLKK



: BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Alamat LPK/BLKK : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora No. Telp/Hp



: 085860362786



Dengan ini kami selaku penanggung jawab LPK/BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari Blora bermaksud mengajukan Ijin Operasional untuk menyelenggarakan pelatihan Teknik Informatika dengan melampirkan beberapa dokumen sesuai peraturan yang ada. Demikian permohonan Ijin Operasional BLK Komunitas Pondok Pesantren Al Banjari ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terimakasih. Blora, 11 Juli 2022 Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari



Muhammad Najib Tembusan : 1. Kepala Dinas Perindustrian dan Tenaga Kerja Kab. Blora 2. Arsip



BLK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com Nomor Lampiran Hal



: BLKK.139/VII/2022 : 1 ( Satu ) Bendel : Permohonan Rekom Ijin LPK/BLKK



Kepada Yth. Ketua DPC HILLSI Kabupaten Blora Di Blora Dengan hormat, Sehubungan dengan kebutuhan kelengkapan administrasi dalam pengajuan Ijin Lembaga Pelatihan Kerja/Baai Latihan Kerja Komunitas, maka kami yang bertanda tangan dibawah : Nama



: Muhammad Najib



Jabatan



: Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari



Nama LPK/BLKK



: BLKK Pondok Pesantren Al Banjari Blora



Alamat LPK/BLKK



: Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora



No. Telp/HP



: 085860362786



Mohon kiranya ketua DPC HILLSI Kabupaten Blora memberikan surat rekomendasi untuk Ijin Lembaga Pelatihan Kerja/Balai Latihan Kerja Komunitas, program pelatihan Teknik Informatika. Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih. Blora, 11 Juli 2022 Hormat kami,



Muhammad Najib Kepala BLKK Pondok Pesantren Al Banjari



SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : TTL : Jabatan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ITIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai sebidang tanah yang terletak di



BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI BLORA Alamat : Dk. Klapanan Ds. Tunjungan Kec. Tunjungan Kab. Blora Telp : 085860362786 Email : blkk.albanjari12gmail.com



DENAH RUANG BLKK PONDOK PESANTREN AL BANJARI 12 M



GUDANG RUANG TEORI KM/WC



WASTAFEL



14 M RUANG PRAKTEK



RUANG INSTRUKTUR



RUANG TAMU



SELATAN



14 M