Berkas Izin Belajar [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN DINAS PENDIDIKAN



SMK NEGERI 2 PRABUMULIH Jln. Raya Baturaja KM.10 Kel.Tanjung Raman Ke. Prabumulih Selatan Email : [email protected] Website : www.smkn2pbm.sch.id



Prabumulih, Nomor Sifat Lampiran Perihal



: : : :



421.5/ / SMKN 2 /V /2019 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Izin Belajar



Mei 2019



Kepada Yth. Gubernur Sumatera Selatan Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diPALEMBANG



Bersama ini kami mengajukan permohoan izin belajar dari Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan. sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Surat Edaran Menpan & RB No.4 Tahun 2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, sebagai berikut : Nama



: Husnaini, S. Pd.



NIP



: 19740205 200701 2 007



Pangkat/gol.



: Penata TK. I / III.d



Jabatan



: Guru Muda



Instansi



: SMK Negeri 2 Prabumulih



Pendidikan terakhir



: S.1 Pendidikan Ekonomi



Tempat perkuliahan



: Pascasarjana Universitas PGRI Palembang



Program pendidikan : Manajemen Pendidikan Demikian untuk menjadikan maklum.



Kepala Sekolah



Salijon, S. Pd., M. Si Pembina Tk.1/ IV.b NIP. 19670319 199203 1 007 Prabumulih,



iii



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



Mei 2019



..Pangkat/Gol. Ru



Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan Izin Belajar (Kuliah di luar Jam Dinas)



Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan di PALEMBANG



Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. : Husnaini, S.Pd 2. Pangkat / Gol. : Penata Tk. I / III.d 3. Jabatan : Guru Muda 4. Instansi : SMK Negeri 2 Prabumulih 5. Pendidikan Terakhir : S.1 (Pendidikan Ekonomi) Mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (Universitas PGRI Palembang, Perguruan Tinggi, Manajemen Pendidikan, S.2) dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Foto kopi sah SK PNS 2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir; 3. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 4. Foto kopi sah Ijazah terakhir; 5. Surat pernyataan bermaterai; 6. Surat keterangan dari lembaga pendidikan meliputi: 1) Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli) 2) Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli) 3) Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang. Demikian untuk menjadikan periksa.



Mengetahui, Kepala Sekolah



Hormat Kami,



Salijon, S .Pd. M. Si Pembina Tk.1/ IV.b NIP. 19670319 199203 1 007



Husnaini, S. Pd Penata Tk. I/III.d NIP. 19740205 200701 2 007



t/Gol. Ruang...



SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR



iv



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Nama



: Eka Fitri Handani, S.Pd



2.



NIP.



: 1850620 201001 2 034



3.



Pangkat / Gol. : Penata/III.c



4.



Jabatan



: Guru Muda



5.



Instansi



: SMK Negeri 2 Prabumulih



Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain: 1.



Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/ tugas dinas sehari-hari;



2.



Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;



3.



Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;



4.



Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.



Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.



Mengetahui, Kepal Sekolah



Hormat Kami, (bermaterai)



Salijon, S. Pd., M. Si. Pembina Tk.1/ IV.b NIP. 19670319 19203 1 007



Husnaini, S. Pd. Penata Tk.I/III.d NIP. 19740205 200701 2 007 ..Pangkat/Gol.



SURAT PERNYATAAN



v



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Husnaini, S. Pd.



NIP



: 1980620 201001 2 034



Pangkat/Gol.



: Penata Tk. I/III.d



Jabatan



: Guru Muda



Mata Pelajaran yang diampu : Produkti Akuntansi Unit Kerja



: SMK Negeri 2 Prabumulih



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sekarang sedang menempuh Pendidikan S.2 Program Studi Manajemen Pendidikan di Pascasarjana Universitas PGRI Palembang dengan ketentuan sebagai berikut : 1.



Belajar/kuliah di luar jam kerja,



2.



Tidak mengganggu tugas-tugas dinas yang dipercayakan kepada saya,



3.



Biaya pendidkan saya tanggung sendiri,



4.



Apabila telah selesai pendidikan, saya siap melaksanakan tugas sesuai disiplin ilmu yang saya miliki dan tidak meminta penyesuaian basis pendidikan.



Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila ada pelanggaran pernyataan ini saya akan mempertanggungjawabkannya.



Prabumulih,



Mei 2019



Yang Menyatakan



Husnaini, S. Pd. NIP. 19740205 200701 2 007



PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN



vi



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



DINAS PENDIDIKAN



SMK NEGERI 2 PRABUMULIH Jln. Raya Baturaja KM.10 Kel.Tanjung Raman Ke. Prabumulih Selatan Email : [email protected] Website : www.smkn2pbm.sch.id



SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 421.5 /



/ SMKN 2 / V / 2019



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Salijon, S.Pd., M.Si



Nip



: 19670319 199203 1 007



Pangkat / Golongan



: Pembina Tk.1 / IV.b



Jabatan



: Kepala Sekolah



Unit Kerja



: SMK Negeri 2 Prabumulih



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa ASN tersebut di bawah ini : Nama



: Husnaini, S. Pd.



NIP



: 19740205 200701 2 007



Pangkat/Golongan



: Penata Tk.I/ III.d



Jabatan



: Guru Muda



Unit Kerja



: SMK Negeri 2 Prabumulih



Dalam satu tahun terakhir ini yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.



Prabumulih, Mei 2019 Kepala Sekolah,



Salijon, S.Pd.,M.Si NIP.196703191992031007



PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN



vii



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



DINAS PENDIDIKAN



SMK NEGERI 2 PRABUMULIH Jln. Raya Baturaja KM.10 Kel.Tanjung Raman Ke. Prabumulih Selatan Email : [email protected] Website : www.smkn2pbm.sch.id



SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS Nomor: 421.5 / / SMKN 2 / V / 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Salijon, S.Pd., M.Si



NIP



: 19670319 199203 1 007



Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.1 / IV.b Jabatan Unit Kerja



: Kepala Sekolah : SMK Negeri 2 Prabumulih



Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini : Nama



: Husnaini, S. Pd.



NIP



: 1740205 200701 2 007



Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ III.d Jabatan Unit Kerja



: Guru Muda : SMK Negeri 2 Prabumulih



Melaksanakan uraian tugas pada SMK Negeri 2 Prabumulih sebagai berikut : 1. Melaksanakan proses pembelajaran, 2. Menyusun kurikulum pembelajaran pada satuan pendidikan, 3. Menyusun silabus pembelajaran, 4. Menyusun rencana pelaksanaan embelajaran, 5. Manganalisis hasil penilaian pembelajaran, 6. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran, 7. Menilai dan mengevaluasi proses dah hasil belajar pada pada mata pelajaran yang diampu. Demikianlkah surat keterangan uraian tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya. Prabumulih, Mei 2019 Kepala Sekolah,



Salijon, S. Pd.,M. Si NIP.19670319 199203 1 007



viii



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar



sul pengantar dari kepala SKPD Melampirkan photocopy legalisir SK PNS melampirkan surat keterangan uraian tugas PNS bersangkutan , ditandatangani oleh kepla SKPD Melampirkan surat tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin Melampirkan photocopy legalisisr SKP dan P3KpP1 tahun terkahir Surat ketrang n kelas regular Melampirkan legalisir jadwal perkuliahan Surat keternagan akrediasi Surat pernyataan



ix



Surat Edaran Menpan & RB No 4 Tahun2013 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar