Izin Belajar [PDF]

Citation preview

KEMENTERTAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUPLIK INDONESIA



KANTOR W]IAYAH JAWA TIMUR Jahn Kayon No. 50-52 Surabaya Telp: 031-5340707 Fax: 0316345496 Laman : htto://iatim kemenkumham qo id Surel : iawatimur keoeoawaran@o mari com



Nomor Lampiran Perihal



: W.15 - KP.08.03 : Satu berkas



: lln



4 Marel2020



- 931



Belajar



Yth. Kepala Unit Pelaksana Teknis di Lingkungan Kantor \Mlayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur di tempat



Dengan ini diberitahukan bahwa sehubungan banyaknya pegawai yang bermaksud meningkatkan jenjang pendidikannya, maka disampaikan bahwa pegawai yang akan melaksanakan pembelajaran/perkuliahan diwajibkan untuk mendapatkan lzin Belajar terlebih dahulu dari Pejabat Yang Benrvenang. Pengajuan izin belajar agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut



. 2. 1



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



:



Telah 1 (satu) tahun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil; Pendidikan yang akan diikuti relevan dengan keahlian yang dibutuhkan dalam mendukung pelaksanaan tugas kedinasan; Tidak sedang dalam proses pemeriksaan atas tindakan indisipliner dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin; Pendidikan yang akan diikuti dihksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas sehari-hari ;



Program studi yang akan ditempuh telah mendapat persetujua n/akreditasi dari lembaga yang beruvenang (BAN-PT) minimal "B'; Apabila mengikuti Pendidikan Jarak Jauh (PJJ), lembaga pendidikan yang diakui oleh Pemerintah adalah yang diselenggarakan oleh Universitas Terbuka )ra ng telah memperoleh iln dari Dirjen Pendidikan Tinggi Kementerian Ristek dan Dikti; Jarak lokasi tempat pendidikan dengan lokasi tempat kerja kurang dari 60 (enam puluh) kilometer untuk perkuliahan konvensional (tatap muka); Kelas perkuliahan bukan Kelas Khusus/Kelas Jauh/Kelas Eksekutif/Kelas SabtuMinggu;



Surat lzin Belajar dikeluarkan oleh Pejabat yang (Pimpinan linggi Pratama);



benirrena



ng setingkat Eselon ll



10. Baik pendidikan menggunakan biaya sendiri maupun beasiswa wajib mengajukan izin belajar; 1'1. Permohonan izin belajar disertai surat pernyataan sebagaimana contoh terlampir.



Pedoman mengenai iln belajar terdapat pada Peraturan Menteri Hukum dan HAM Nomor M.HH{1.DL.07.01 TAHUN 2009 tentang Pedoman Tugas Belajar dan lzin Belajar bagi Pegawai di Lingkungan Departemen Hukum dan HAM R.l, Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 04 Tahun 2013 tentang Pemberian Tugas Belajar dan lzin Belajar dan Surat Direktur Kelembagaan Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Nomor 595/D5.11U2O07 tanggal 27 Februari 2007 perihal Larangan Kelas Jauh, serta peraturan terkait hinnya. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih



a.n. Kepala Kantor Wilayah Kepala Divisi



lnd a



NIP.



ha 1



1



m



SI



sih 88032001



Tembusan: Kepala Kantor Wlayah Kementerian Hukum dan HAM Jawa Timur (sebagai laporan).



l0tilOtlti[[,I



IIONNIZI)iBILAIAR



Kepada Yth. Kepala Kantor Wlayah Kementerian Hukum dan FIAM Jawa Timur di tempat Dengan hormat,



Bahwa untuk menirEkatkan pengetahuan dan keahlian yarB mendukurB pelaksanaan tl€as, saya yang bertandatarEan di bawah ini : Nama NIP PargkaUGol Ruang Jabatan mengajukan Permohonan lzin Belalar untuk mengikuti pendidikan pada Nama Perguruan Tinggi JenjarE Pendidikan Fakultas / Prodi Akreditasi Prodi



: Diploma/Sarjana/Pascasarjana)*



: ........ Nomor dan tanggal Keputusan BAN-PT.........berlaku s.d



Sebagai bahan pertimbangan, terlampir



1. Fotokopi ijazah terakhir; 2. Fotokopi SK CPNS/PNSISK 3. Surat Pernyataan;



:



pargkat terakhir;



4. Fotokopi SKP dan PPK tahun terakhir; 5. Surat KeterarEan dari Uni\ersitas/Perguruan 6.



Tinggi tentang lulus tes masuldditerima atau aktif sebagai mahasiswa; Serifikat/Surat Keputusan akreditasi prodi yarg diambil.



Demikian surat permohonan sa)ra, atas perhatian dan izin Bapak saya ucapkan tenma kasih.



Surabaya,..................



Nama NIP



)* coret yang tidak perlu



CNTOII



SIJRAT PERM,{TAAN SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertandatangan di bawah ini



:



Nama NIP PangkaUGol Ruang Jabatan mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikutr pendidikan pada Nama Perguruan TirEgi Jenjang Pendidikan Fakultas i Prodi Akreditasi Prodi



Di



ploma/Sarja nalPascasa rja na)'



Tahun



menyatakan bahwa saya



1.



2. 3. 4. 5.



Mengikuti pendidikan pada bidang{urusan/program studi yang mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi pada Subbidang/Subbagian/Bidang/Bagian/ Divisi... ... . .. ... ..... . .... Mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi minimal B dan yang menyelenggarakan pendidikan sesuai peraturan yang berlaku; Mengikuti pendidikan yarE tidak merEgarEgu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan; Menanggung sendiri seluruh biaya pendidikan dan tidak menuntut fasilitas apapun dari Negara; Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan kenaikan jenjarE jabatan jika tidak sesuai ketentuan yang berlakuftidak ada formasi.



Demikian Surat Pernyataan ini saya buat derEan sesungguhnya derEan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang merBakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggurp kerugian tersebut. Surabaya



Nama NIP



-) coret



)ra



ng tidak perlu