Surat Permohonan Izin Belajar [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR



Lampiran



: 1 (Berkas)



Kepahiang, 01 Januari



2012 Perihal



: Permohonan Izin Belajar



Kepada Yth. Kepala Diknas



Dikpora Kabupaten Kepahiang DiKepahiang Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Meli Suryani,S.Pd



Nip



: 198605262011012013



Jabatan



: Guru / III a



Pendidikan Terakhir



: S1



Sekolah/universitas yang dituju : Universitas Bengkulu Jurusan Yang diambil



:Program Study Magister(S2) Manajemen



Pendidikan Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar di Program pascaSarjana S2 Manajemen Pendidikan(M.Pd) Universitas Bengkulu dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Tidak akan menggangu kegiatan tugas kedinasan sehari-hari 2. Tidak akan menuntut biaya dan segala biaya di tanggung sendiri 3. Tidak menuntut penyesuaian ijazah bila formasi tidak memungkinkan Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Surat pengantar dari Sekolah 2. Surat permohonan 3. Surat keterangan masih kuliah di universitas Bengkulu 4. Surat Pernyataan 5. foto copy SK CAPEG 6. Foto copy ijazah 7. Foto copy Kartu Mahasiswa 8. Foto copy DP3 Demikian Surat permohonan Belajar ini saya buat dengan sebenarnya,Atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya Pemohon,



Meli Suryani,S.Pd



NIP. 19860526 201101 2 003



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Meli Suryani,S.Pd



NIP



: 19860526 201101 2 013



Pangkat/ golongan



: Penata Muda



Jabatan



: Guru



Pendidikan terakhir



: S1



Sekolah/ universitas yang dituju



: program Pascasarjana S2 Manajemen Pendidikan (M.Pd)



Menyatakan bahwa selama menempuh pendidikan saya sanggup memenuhi ketentuan sebagai berikut : 1. Tidak akan mengganggu kegiatan tugas kediknasan sehari-hari 2. Tidak akan menuntut biaya dan segala biaya di tanggung sendiri 3. Tidak menuntut penyesuaian Ijazah bila formasi tidak memungkinkan Demikin surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.



Kepahiang, 01 Januari 2012 Yang Membuat Pernyataan



Meli suryani,S.Pd NIP.19860526 201001 2 013



PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA



SD N 02 MERIGI Jl. Simpang Kota Beringin Kecamatan Merigi



SURAT PENGANTAR Nomor : Dengan Hormat Bersama ini disampaikan Kepada bapak sebagai berikut : N



Uraian



Banyaknya



Keterangan



o 1.



Usulan belajar



1 ( satu)



Untuk di ketahui dan



A.n. MELI SURYANI,S.Pd



berkas



mohon penyelesaian



NIP.



selanjutnya,



198605262011012013



Terimakasih



Guru SD No.2 Merigi



Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih



Merigi , 01 Januari 2012 Kepala Sekolah SD No 2 Merigi



RAWIYAH,S.Ag NIP. 197206151994102001



PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA



SD NO.2 MERIGI Jl. Simpang kota Beringin, kec. Merigi



REKOMENDASI IZIN BELAJAR Nomor :



/



/DIKPORA/2011



Berdasarkan Surat Permohonan Izin belajar dari Sdri. MELI SURYANI ,S.Pd pada tanggal 01 Juni 2011 dan surat Keterangan Kuliah dari Universitas Bengkulu Nomor : 774/UN 30.3.1/PP.3/2011 tanggal 01 Juli 2011. Dengan ini Kepala Diknas Pendidikan Pemuda dan Olah raga kabupaten Kepahiang Memberi Rekomendasi Kepada : Nama



: MELI SURYANI,S.Pd



NIP



: 198605262011012013



Pangkat/Golongan



: Penata Muda/ IIIa



Jabatan



: Guru



Pendidikan Terakhir



: S1



Sekolah



/Universitas yang dituju



Jurusan yang diambil



: Universitas Benglulu



: Program Paska Sarjana S2 Pendidikan



(M.Pd) Aktif Kuliah



: Aktif



Dengan catatan: 1. Belajar dilaksanakan di Universitas Bengkulu 2. Biaya Pendidikan ditanggung sendiri oleh yang bersangkutan 3. Kebiatan Belajar tersebut tidak mengganggu kepentingan Diknas, dan apabila mengganggu kepentingan diknas maka Surat Izin tersebut di cabut Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



Kepahiang, 01 Januari 2012 Kepala Diknas DIKPORA kab. Kepahiang



Mansori, SH Pembina tk 1. NIP. 19631123 198503 1 008