Contoh Permohonan Izin Tugas Belajar [PDF]

Citation preview

Pokok



: Permohonan Izin Belajar



Gorontalo,



20….



Kepada Yth, Bapak Bupati gorontalo Di Limboto Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a



:



N I P



:



Pangakat/Gol.



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Belajar, Pendidikan Program Sarjana/Pascasarjana (S-1) / (S-2) / (S-3) Program Studi ……………………. Fakultas ……………... Tahun Akademik ………………..… di Universitas…………., dengan catatan jam perkuliahan tidak mengganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil dan biaya kuliah ditanggung sendiri. Adapun hal-hal yang menjadi pertimbangan Bapak, adalah sebagai berikut : 1. Foto copy SK Pertama 2. Foto copy SK Terakhir 3. Foto copy Ijazah Terakhir 4. Foto copy DP3 Tahun Terakhir 5. Foto copy KARPEG 6. Surat Pernyataan yang diketahui Atasan Langsung Demikian surat permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.



MENGETAHUI : KEPALA INSTANSI,



NIP.



YANG BERMOHON,



NIP.



Catatan : -



-



Bagi Tenaga Guru dan Kesehatan melampirkan Surat Rekomendasi dari kepala dinas. Bagi yang kuliah di Universitas Swasta melampirkan Izin Penyelengaraan Program Studi/Akreditasi. Berkas diantar langsung ke Bagian Umum Setda Kab. Gorontalo.



Pokok : Permohonan Tugas Belajar



Gorontalo,



2012



Kepada : Yth. Bapak Bupati gorontalo Di Limboto



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di dawah ini : Nama



:



Nip



:



Pangakat/Gol.



:



Jabatan



:



Unit Kerja



:



Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi Tugas Belajar, Pendidikan Program Sarjana / Pascasarjana (S - 1 ) / (S - 2), Program Studi ……….Fakultas……..Tahun Akademik ………… di Universitas…………., dengan catatan Biaya Pendidikan di tanggung oleh………............................. Adapun hal-hal yang menjadi pertimbangan Bapak adalah sebagai berikut : 1. Foto copy Sk Pertama 2. Foto copy Sk Terakhir 3. Foto copy Ijazah Terakhir 4. Foto copy DP3 Tahun Terakhir 5. Foto copy Karpeg Demikian Surat Permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.



KEPALA INSTANSI



NIP.



YANG BERMOHON



NIP.



CATATAN :



-



Lampirkan Surat keterangan Kelulusan Dari Perguruan Tinggi Tujuan serta Biaya yang di tanggung. Berkas diantar langsung ke Bagian Umum Setda Kab. Gorontalo.