Berkas Persyaratan Tni Ad [PDF]

Citation preview

TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD



.........................., ......................... 20........



Yth.



Kepada Kepala Staf Angkatan Darat U.p. Panitia Penerimaan di Tempat



Dengan hormat, Berdasarkan



pengumuman



Nomor



........................................



tanggal ....................................20....... Tentang Penerimaan Tamtama Prajurit Karier TNI-AD. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



...........................................................................................



Tempat/tanggal lahir



:



...........................................................................................



Suku



:



...........................................................................................



Agama



:



...........................................................................................



Pendidikan



:



...........................................................................................



Alamat



:



........................................................................................... ...........................................................................................



Pekerjaan



:



...........................................................................................



Mengajukan permohonan untuk menjadi Tamtama melalui pendidikan pertama Secata Prajurit Karier. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku termasuk : 1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesuai kebutuhan Organisasi TNI AD. 2. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI AD. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat Saya,



................................................



TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI )*



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama



:



............................................................................................



Pekerjaan



:



............................................................................................



Alamat



:



............................................................................................ ............................................................................................



Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari : Nama



:



............................................................................................



Tempat & Tanggal Lahir :



............................................................................................



Alamat



............................................................................................



:



............................................................................................ Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut diatas untuk mengikuti seleksi menjadi Prajurit TNI, selanjutnya ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun dan dimanapun. Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagaimana atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh Negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku. Mengetahui Lurah / Kepala Desa ..........................)**



...........................................)***



........................., .................. 2013 Saya yang bertanda tangan,



........................................)***



)* Coret yang tidak perlu )** Diisi nama Kelurahan / Desa )*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat. )**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat ditanda tangani. )***** Diisi nama lengkap orang tua/wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu kandung jika sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan / desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan perwakilan dari kelurahan / desa setempat). ........ Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan balpoint tinta warna biru.



TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: ..........................................................................................



Tempat dan Tanggal Lahir



: ..........................................................................................



Suku



: ..........................................................................................



Agama



: ..........................................................................................



Alamat



: .......................................................................................... ..........................................................................................



Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak nikah selama mengikuti pendidikan Pertama dan selama dua tahun setelah selesai Pendidikan Pertama. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi prajurit TNI AD.



Mengetahui



........................., .................. 20.......



Orang tua / Wali*)



Yang menyatakan,



.........................................



...........................................



Mengetahui Lurah/Kepala Desa



...........................................



*) Coret yang tidak perlu



TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: .................................................................................



Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................. Suku



: .................................................................................



Agama



: .................................................................................



Alamat



: ................................................................................. .................................................................................



Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak pernah memakai dan tidak akan menggunakan Narkoba. Apabila dikemudian hari terbukti menggunakan Narkoba, bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab



......................, ..................... 20....... Mengetaui



Yang Menyatakan,



Orang tua/Wali



.........................................



...........................................



KOMANDO DISTRIK MILITER ….……… KOMANDO RAYON MILITER …….…….



SURAT KETERANGAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: .................................................................................



Pangkat/NRP



: .................................................................................



Jabatan



: ................................................................................. .................................................................................



Menerangkan bahwa: Nama



: .................................................................................



Tempat/Tanggal Lahir



: .................................................................................



Alamat



: ................................................................................. .................................................................................



Adalah benar warga desa/kelurahan …………………………………………………… ..…………………………………………………………………………………………………… Yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi penerimaan calon prajurit TNI (Catar/Cab/Cata)* tanpa dipungut biaya oleh siapapun. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan bukan merupakan jaminan kelulusan bagi calon.



......................, ..................... 20....... Mengetaui



Babinsa Ramil …………………



Lurah/Kades ………………….



.........................................



...........................................



..........................................



...........................................



*) Coret yang tidak perlu



TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap Jenis Kelamin



: ___________________ : ___________________ Pria/Wanita *)



Agama Kawin/Belum kawin Alamat



: ________________ : ________________



Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan



: ___________________ : ___________________ : ___________________ : cm : kg : ___________________ : ___________________ : ___________________ : ___________________



_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ KECAKAPAN Bahasa Menulis ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________



: ________________



Darah Pendidikan Umum SD : ___________________ SMP : ___________________ SMA : ___________________ PT/Akd : ___________________ _____________________________________



Kursus-kursus : _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Prestasi: _____________________________________



_____________________________________



_____________________________________



_____________________________________ Pengalaman kerja :



_____________________________________



____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________



KELUARGA : 1. Nama Ayah kandung & Alias* : Tempat/tanggal lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



2. Nama Ibu kandung & Alias*



:



Tempat/tanggal lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* : Tempat/tanggal lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



4. Nama Ibu Tiri/Angkat Alias*



:



Tempat/tanggal lahir



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Nama Panggilan



:



5. Saudara



No



: Nama



Lengkap



P/W Usia/Thn



Kandung/ Tiri/Angkat



Pekerjaan



Alamat



6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :



No



Nama Lengkap



P/W Usia/Thn



Kandung/ Tiri/Angkat



Pekerjaan



Alamat



7. Saudara dari Bapak :



No



Nama Lengkap



P/W Usia/Thn



Kandung/ Tiri/Angkat



Pekerjaan



Alamat



Pekerjaan



Alamat



8. Saudara dari Ibu :



No



Nama Lengkap



P/W Usia/Thn



Kandung/ Tiri/Angkat



Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun) : a. b. c. d.



2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :



..................................................... 20........ Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang di palsukan saya bersedia dituntut secara hokum.



Mengetahui



Tanda tangan



Lurah / Kepala Desa



Pas foto 4x6 (warna)



........................................



........................................



SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



:



..........................................................................................



Pekerjaan



:



..........................................................................................



Alamat



:



..........................................................................................



Kami adalah orang tua/wali dari :



..........................................................................................



Nama



:



..........................................................................................



No. Pendaftaran



:



..........................................................................................



Alamat



:



..........................................................................................



Kami adalah benar sebagai oran tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti seleksi calon prajurit TNI AS di ............../ ........, Anjendam ......, bersama in menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD. 2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. : Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.



........................., ...................... Yang Membuat Pernyataan Orang Tua/Wali MATERAI 6.000,_______________________



NO. PENDAFTARAN : ............................. TB : .................cm BB : .................kg NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR ALAMAT



: : :



................................................... ................................................... ................................................... ...................................................



PENDIDIKAN



NO



1 1



:



SD TH ................. s/d ............. SMP TH ................. s/d ............. SMU TH ................. s/d ............. SUSUNAN BAHAN ADMINISTRASI YANG DIDALAM MAP



BAHAN ADMINISTRASI



MAP ASLI



MAP 1



MAP 2, 3 dan 4



3



4



5



b. Ijazah SD, SLTP, SLTA + SKHU



Asli



Asli Fotokopi/Legalisir



Fotokopi Fotokopi/Legalisir



c. Raport SD, SLTP, SLTA



Asli



Fotokopi/Legalisir



Fotokopi/Legalisir



d. Akte Kelahiran



Asli



Fotokopi/Legalisir



Fotokopi/Legalisir



e. KTP calon



Asli



Fotokopi/Legalisir



Fotokopi/Legalisir



f.



Asli



Fotokopi/Legalisir



Fotokopi/Legalisir



Asli



Fotokopi/Legalisir



Fotokopi/Legalisir



2 Kelengkapan Administrasi a. Print Out Online



KTP Orang Tua/Wali



g. Kartu Keluarga h. S K C K



-



Asli



Fotokopi/Legalisir



i.



Surat keterangan babinsa



-



Asli



Fotokopi



j.



Pas Photo 4 x 6 hitam putih



k. Permohonan l.



Riwayat Hidup



-



Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah basah Asli/tanda tangan Asli/tanda tangan basah basah



-



Asli/tanda tangan basah



Asli/tanda tangan basah



-



Asli/tanda tangan basah



Asli/tanda tangan basah



o. Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama



-



Asli/tanda tangan basah



Asli/tanda tangan basah



p. Surat pernyataan tidak melakukan penyuapan



-



Asli/tanda tangan basah



q. Daktiloskopi



-



Asli



-



r.



-



Asli



Fotokopi



m. Surat keterangan belum pernah nikah n. Surat persetujuan orang tua /wali



2



Asli -



Surat pendaftaran



Keputusan TIM Administrasi Benar Lengkap Absah



CALON



______________



SEMARANG, ........................... 20 ........... KOREKTOR



_________________



TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT



SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA TAMTAMA PRAJURIT KAREIR (Yang besasal dari Warga Negara RI terpilih) Berdasarkan Pasal 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tanggal 16 Oktober 2004 tentang Tentara Nasional Indonesia (TNI) Pasal 17 Peraturan Pemerintah No. 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Pertahanan Nomor........................... Tahun ................... tentang Administrasi Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia. Yang bertanda-tangan di bawah ini: I. Nama : ................................................................ Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................ Pendidikan : ................................................................ Alamat : ................................................................ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan II. Kepala Staf TNI AD, dalam hal ini sebagai pejabat yang menerima wewenang dari Menteri Pertahanan RI / Panglima TNI. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pasal 1 Pihak pertama dan Pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama. Pasal 2 Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Tamtama Prajurit Karier selama 10 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Tamtama. Pasal 3 Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pertama, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut. Pasal 4 Pihak pertama bersedia mematuhi hukum dan disiplin tentara. Sapta Marga dan Sumpah Prajurit. Pasal 5 Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama. Pasal 6 Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani dinas keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di ............................... pada hari ......................................... tanggal ...................................... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.



PIHAK KEDUA A.n. Kepala Staf TNI AD Panitia Penerimaan U.b. Sekretaris



( .....................................)



Jakarta, ........................ 20........ PIHAK PERTAMA



( .....................................)