Bismillah LP Diare Pada Anak Toddler [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK : ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIARE



Disusun Oleh : Eri Herawati 20214663026



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2021



LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK : DIARE 1.1 Definisi Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam (Juffrie M, et al, 2014) Diare adalah keluarnya tinja air dan elektrolit yang hebat. Pada bayi, volume tinja lebih dari 15 g/kg/24 jam disebut diare. Pada umur 3 tahun, yang volume tinjanya sudah sama dengan orang dewasa, volume >200 g/kg/24 jam disebut diare. Frekuensi dan konsistensi bukan merupakan indikator untuk volume tinja (Kemenkes RI, 2011). Pada pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa diare merupakan pengeluaran tinja lebih dari 3x dalam 24 jam dengan konsistensi lunak atau cair. 1.2 Etiologi Menurut Juffrie M, et al, 2014 etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: 1. Faktor Infeksi 1) Bakteri : Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Stafilokokus



aureus, Campylobacter



aeromonas 2) Virus : Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Coronavirus, Astrovirus 3) Parasit : Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichuris trichiura, Cryptosporidium parvum, Strongyloides stercoralis 2. Faktor Non Infeksi 1) Malabsorpsi : Malabsorbsi merupakan akumulasi karbohidrat seperti



laktosa, sukrosa, glukosa dan galaktosa dalam jumlah cukup besar di intestinal dapat disebabkan oleh gangguan transportasi baik kongenital maupun dapatan. Misalnya pada laktosa intoleransi, terjadi penurunan fungsi enzim laktase dari brush border usus halus. Laktosa tidak dapat dipecah sehingga tidak dapat diabsorpsi. Laktosa yang tidak tercerna menarik air ke dalam lumen sehingga terjadilah diare. Defisiensi enzim laktase dapat terjadi primer maupun sekunder 2) Makanan : Makanan yang dapat menyebabkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun serta makanan yang belum matang apabila dimakan akan membuat toksin masuk kedalam tubuh, dan mekanisme pengeluaran toksin membuat hiperperistaltik pada usus sehingga membuat diare. 3) Psikologis : Rasa takut, cemas dan tegang yang berlebihan akan membuat



perangasangan



pada



hipotalamus



yang



kemudian



mengaktifkan enzim adrenaline yang meningkatkan peristaltik usus sehingga menimbulkan diare (Juffrie M, et al, 2014). 1.3 Cara Penularan dan Faktor Resiko Cara penularan diare melalui cara faecal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar kuman atau kontak langsung tangan penderita atau tidak langsung melalui lalat ( melalui 5F = faeces, flies, food, fluid, finger). Faktor risiko terjadinya diare adalah: a. Faktor perilaku Faktor perilaku antara lain: 1.



Tidak memberikan Air Susu Ibu/ASI (ASI eksklusif), memberikan Makanan Pendamping/MP ASI terlalu dini akan mempercepat bayi kontak terhadap kuman.



2. Menggunakan botol susu terbukti meningkatkan risiko terkena penyakit diare karena sangat sulit untuk membersihkan botol susu 3.



Tidak menerapkan Kebiasaaan Cuci Tangan pakai sabun sebelum memberi ASI/makan, setelah Buang Air Besar (BAB), dan setelah



membersihkan BAB anak. 4.



Penyimpanan makanan yang tidak higienis



b. Faktor lingkungan Faktor lingkungan antara lain: 1)



Ketersediaan



air



bersih



yang



tidak



memadai,



kurangnya



ketersediaan Mandi Cuci Kakus (MCK) 2)



Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk Disamping faktor risiko tersebut diatas ada beberapa faktor dari penderita yang dapat meningkatkan kecenderungan untuk diare antara lain: kurang gizi/malnutrisi terutama anak gizi buruk, penyakit imunodefisiensi/ imunosupresi dan penderita campak (Juffrie M, et al, 2014).



1.4 Klasifikasi Terdapat beberapa pembagian diare: 1. Berdasarkan lamanya diare: a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. b. Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive) selama masa diare tersebut. 2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik: a. Diare sekresi (secretory diarrhea) b. Diare osmotic (osmotic diarrhea) (Juffrie M, et al, 2014). 1.5 Manifestasi klinis Penderita dengan diare mengeluarkan tinja cair yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan



yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat (Juffrie M, et al, 2014). Berikut ini merupakan tanda dan gejala dehidrasi : Tabel 1 : Tanda dan Gejala Dehidrasi Penilaian Keadaan Umum



A Baik, sadar



B Gelisah, rewel



C Lesu, lunglai, atau



Mata



Norma



Cekung



tidak sadar Sangat cekung



Air mata Mulut dan lidah Rasa haus



Ada Basah Minum biasa,



Tidak ada Kering Haus, ingin minum



dan kering Tidak ada Sangat kering Malas minum



tidak haus



banyak



atau tidak bisa



Turgor kulit



Kembali cepat



Kembali lambat



minum Kebali sangat



Hasil pemeriksaan



Tanpa dehidrasi



Dehidrasi



lambat Dehidrasi berat



ringan/sedang Sumber : Kemenkes 2011 Biasanya gejala diare dapat dikenali secepat mungkin setelah penderitanya mengalami frekuensi buang air besar secara berlebihan. Selain itu, berikut adalah gejala diare akut, persisten dan kronis sebagai berikut: 



Fases sangat encer atau cair.







Sakit perut seperti mulas atau kram.







Mual hingga muntah.







Sakit kepala atau pusing.







Demam.







Tidak nafsu makan.







Selalu merasa haus meski sudah minum.







Dehidrasi.







Fases berdarah.







Kulit kering (Kemenkes RI, 2011).



1.6 Patofisiologi Diare terjadi karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi cairan



serta elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan normal, usus halus akan mengabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya penurunan



dalam



absorpsi



dan



peningkatan sekresi mengakibatkan cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon dalam mengabsorpsi. Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor mukosa maupun faktor intra luminal saluran cerna. Faktor mukosa dapat berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell turnover dan fungsi usus yang belum matang dapat menimbulkan gangguan absorpsi-sekresi dalam saluran cerna. Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi virus, jejas pada brush border dapat menurunkan absorpsi. Selain itu, gangguan pada sistem pencernaan (enzim spesifik) atau transport berupa defisiensi enzim disakaridase dan enterokinase serta kerusakan pada ion transport (Na+/H+, Cl-/HCO3-) juga menimbulkan gangguan absorpsi. Faktor-faktor dalam intraluminal sendiri juga ikut berpengaruh, seperti peningkatan osmolaritas akibat malabsorpsi (defisiensi disakaridase) dan bacterial overgrowth. Insufisiensi pankreatik eksokrin, defisiensi garam empedu dan parasit adalah faktor intra luminal lain penyebab



penurunan



absorbsi.



Sedangkan peningkatan sekresi disebabkan oleh toksin bakteri ( toxin cholera, E. coli), mediator inflamasi ( eicosanoids, produk sel mast lain), asam empedu dihidroksi, asam lemak hidroksi dan obat-obatan. Adapun faktor sersebut dapat menimbulkan diare sekresi dan diare osmotik : 1. Diare Osmotik Pada diare osmotik didapatkan substansi intraluminal yang tidak dapat diabsorpsi dan menginduksi sekresi cairan. Biasanya keadaan ini berhubungan dengan terjadinya kerusakan dari mukosa saluran cerna. Akumulasi dari zat yang tidak dapat diserap, misalnya magnesium (laksan, antasid), karbohidrat atau asam amino lumen usus di dalam lumen usus atau malabsorbsi menyebabkan peningkatan tekanan osmotik intraluminal, sehingga terjadi pergeseran cairan plasma ke intestinal. Akumulasi karbohidrat merupakan salah satu contoh dari tipe diare ini dan paling sering terjadi. Karbohidrat seperti laktosa, sukrosa, glukosa dan galaktosa



dalam jumlah cukup besar di intestinal dapat disebabkan oleh



gangguan transportasi baik kongenital maupun dapatan. Misalnya pada laktosa



intoleransi, terjadi penurunan fungsi enzim laktase dari brush border usus halus. Laktosa tidak dapat dipecah sehingga tidak dapat diabsorpsi. Laktosa yang tidak tercerna menarik air ke dalam lumen sehingga terjadilah diare. Defisiensi enzim laktase dapat terjadi primer maupun sekunder. Hal tersebut dinamakan malabsorbsi. 2. Diare sekretonik Diare sekretorik mempunyai karakteristik adanya peningkatan kehilangan banyak air dan elektrolit dari saluran pencernaan. Diare sekretorik terjadi karena adanya hambatan absorpsi Na oleh vilus entrosit serta peningkatan sekresi Cl oleh kripte. Na+ masuk ke dalam sel saluran cerna dengan 2 mekanisme pompa Na+, yang memungkinkan terjadi pertukaran Na+-glukosa, Na+-asam amino, Na+-H+ dan proses elektrogenik melalui Na channel. Cl- masuk ke dalam ileum melalui pertukaran Cl-/HCO3-.Peningkatan sekresi intestinal diperantarai oleh hormon (Vasoactive intestinal polypeptide VIP), toksin dari bakteri (E. coli, Cholera) virus dan protozoa yang dapat mengaktivasi adenil siklase melalui rangsangan pada protein G enterosit. Akan terjadi peningkatan cyclic AMP intraseluler pada mukosa intestinal akan mengaktifasi protein signalling tertentu, akan membuka channel chloride. Stimulasi sekresi khlorida merupakan respon pada toksin kholera atau cholera-like toxin yang diperantara oleh peningkatan konsentrasi cAMP. Enterotoksin lain



akan



meningkatkan



sekresi



intestinal



dengan



meningkatkan cGMP atau konsentrasi kalsium intraseluler. Nitric-oxide diduga berperanan dalam pengendalian sekresi Cl. Peningkatan sekresi pada sel kripte dengan hasil akhir berupa peningkatan sekresi cairan yang melebihi kemampuan absorpsi maksimum dari kolon



dan berakibat



adanya



diare.



Pada



diare



sekretorik biasanya pengeluaran tinja dalam jumlah besar, menetap meskipun dipuasakan dan memiliki komposisi elektrolit yang isotonik. Osmolalitas tinja isotonik dengan plasma. Tipe diare ini banyak terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi, misalnya akibat enterotoksin Kolera, E. coli, Virus, dan parasit lainya. Secara skematik perbedaan tipe diare osmotik dan sekretorik dapat di lihat dalam gambar 1 di bawah ini.



Sekretorik



AIR



AIR



Volume feses



Meningkat sedang



Sangat banyak



Respon bila puasa



Diare berhenti



Diare berlanjut



Osmolaritas tinja



Normalmeningkat



Normal



Ion Gap >



< 100 mOsm/kg



100 mOsm/kg



Gambar 1. Skema diare osmotik dan sekretorik 3. Makanan yang dapat menyebabkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun serta makanan yang belum matang apabila dimakan akan membuat toksin masuk



kedalam



tubuh,



dan



mekanisme



pengeluaran



toksin



membuat



hiperperistaltik pada usus sehingga membuat diare. 4. Psikologis : Rasa takut, cemas dan tegang yang berlebihan akan membuat perangasangan pada hipotalamus yang kemudian mengaktifkan enzim adrenaline yang meningkatkan peristaltik usus sehingga menimbulkan diare. Diare akan membuat tubuh kehilangan cairan dan elektrolit. Hal tersebut akan bertambah bila penderita mengalami muntah. Kehilangan cairan juga dapat meningkatkan suhu tubuh pada penderita dikarenakan berkurangnya cairan yang berfungsi sebagai penyeimbang . Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler yang membuat asisdosis metabolik dan menimbukan sesak pada penderita apabila tidak segera ditangani serta akan menimbulkan kematian bila tidak diobati dengan tepat terutama pada anak (Juffrie M, et al, 2014).



Faktor intraluminal dan faktor mukosa



1.7 WOC



Faktor Non Infeksi



Infeksi



Bakteri :



Shigella, Salmonella, E. Coli, Gol. Vibrio, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, dll.



Virus :



Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Astrovirus



Parasit :



Protozoa, Entamoeba



Keracunan makanan



Toksin masuk kedalam tubuh



Masuk dan berkembang dalam usus melalui makanan/tangan yang tidak dicuci



Hipersekresi toksin



Makanan



Psikologi



Malabsorpsi



Enzim pankreatik berkurang dan gangguan asam empedu



Cemas



Peningkatan hipotalamus Proses homeostasis tubuh dalam mengeluarkan toksin



Diare Osmotik



Meningkatkan tekanan osmotik



Peningkatan hormon adrenalin



Meningkatkan sekresi Diare pada selSekresi kripte



Hiperperistaltik



Hiperekresi air dan elektrolit



Diare



Frekuensi BAB Meningkat



Menurunnya kesempatan usus Pergeseran air menyerap makanan dan elektrolit ke rongga usus



Distensi abdomen



Mual Muntah Resiko Syok Hipovolemi



Kehilangan cairan dan elektrolit berlebihann



Asidosis metabolik Nausea



Hipovolemia



Sesak



Nafsu makan menurun



Cairan dalam tubuh menurun Sesak



Pola Nafas tidak Efektif Resiko ketidakseimbangan



Hipertermia



elektrolit



BB Menurun



Resiko Defisit nutrisi



1.8 Penatalaksanaan Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu: 1) Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut 2) Teruskan pemberian ASI dan Makanan 3) Antibiotik Selektif 4) Nasihat kepada orang tua/pengasuh 5) Oralit Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual dan muntah. Pemberian oralit didasarkan pada derajat dehidrasi. Selain adanya program LINTAS diare, adapula penatalaksanaan diare lainnya, yakni : Diare tanpa dehidrasi Umur < 1 tahun



: ¼ - ½ gelas



setiap kali anak diare Umur 1 – 4 tahun



:½-



1 gelas setiap kali anak diare Umur diatas 5 Tahun : 1 - 1½ gelas setiap kali anak mencret



Diare dengan dehidrasi ringan sedang Dosis oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama 75 ml/ kg bb dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit seperti diare tanpa dehidrasi. Diare dengan dehidrasi berat Penderita diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di infus. Tabel 2 : Rehidrasi dehidrasi berat Umur



Jumlah oralit yang



< 12 bulan 1-4 tahun > 5 tahun Dewasa



diberikan tiap BAB 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml



Jumlah oralit yang disediakan di rumah 400 ml/hari ( 2 bungkus) 600-800 ml/hari ( 3-4 bungkus) 800-1000 ml/hari (4-5 bungkus) 1200-2800 ml/hari



Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari gelas. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3 menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Zinc Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama kejadian diare. Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare.



Dosis pemberian Zinc pada balita: 1



Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari



2



Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari. Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.



Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau ASI, sesudah larut berikan pada anak diare. Pemberian ASI/makanan Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan. Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat badan. Pemberian Nasihat Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasehat tentang: 1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah 2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila : a.



Diare lebih sering



b.



Muntah berulang



c.



Sangat haus



d.



Makan/minum sedikit



e.



Timbul demam



f.



Tinja berdarah



g.



Tidak membaik dalam 3 hari.



1.8 Pemeriksaan Dianostik Pemeriksaan Penunjang Diare. Pemeriksaan penunjang terhadap penyakit diare menurut Juffrie M, et al, (2014). yaitu dengan 1) Pemeriksaan darah yang meliputi darah perifer



lengkap, ureum,



kreatinin, elektrolit (Na+, K+, C). Analisa gas darah (bila dicurigai ada gangguan keseimbangan asam basa), pemeriksaan toksik (C. Difficile), antigen (E. Hystolitica). Feses meliputi analisa feses (rutin: leukosit difeses. Pemeriksaan parasit : amoeba,hif). 2) Pemeriksaaan kultur feses. Pada kasus ringan, diare bisa teratasi dalam waktu < mistrust (usia 0-1 tahun), otonomi/mandiri >< malu/ragu-ragu (usia 2-3 tahun), inisiatif >< rasa bersalah (usia 3-6 tahun), keaaktifan >< rendah diri (usia 6-12 tahun), identitas >< fusi identitas (usia 12-20 tahun) Perkembangan personal-sosial anak pada usia toddler sebagai berikut. 1) Usia 12-18 bulan anak mampu bermain sendiri di dekat orang dewasa yang sudah dikenal, mampu menunjuk apa yang diinginkan tanpa menangis, anak mampu mengeluarkan suara yang menyenangkan atau menarik tangan ibu, memeluk orang tua, memperlihatkan rasa cemburu atau bersaing. 2) Usia 18-24 bulan anak mampu minum dari cangkir dengan dua tangan, belajar makan sendiri, mampu melepas sepatu dan kaos kaki serta mampu melepas pakaian tanpa kancing, belajar bernyanyi, meniru aktifitas di rumah, anak mampu mencari pertolongan apabila ada kesulitan atau masalah, dapat mengeluh bila basah atau kotor, frekuensi buang air kecil dan besar sesuai, muncul kontrol buang air kecil biasanya tidak kencing pada siang hari, mampu mengontrol buang air besar, mulai berbagi mainan dan bekerja bersama-sama dengan anakanak lain, anak bisa mencium orang tua. 3) Usia 24-36 bulan anak mampu menunjukkan kemarahan jika keinginannya terhalang, mampu makan dengan sendok dan garpu secara tepat, mampu dengan baik minum dari cangkir, makan nasi sendiri tanpa banyak yang tumpah, mampu melepas pakaian sendiri, sering menceritakan pengalaman baru, mendengarkan cerita dengan gambar, mampu bermain pura-pura, mulai membentuk hubungan sosial dan mampu bermain dengan anak-anak lain, menggunakan bahasa untuk berkomunikasi dengan ditambahkan gerakan isyarat. (Erb, Berman, & Snyder, 2011).



(4) Perkembangan seksualitas Teori psikoseksual oleh Sigmund Freud menjelaskan bahwa tahap perkembangan anak memiliki ciri dan waktu tertentu serta diharapkan berjalan secara kontinyu. Berikut perkembangan psikoseksual anak usia 12-36 bulan menurut Freud. 1) Fase oral (umur 0-1 tahun) Tahap ini anak akan selalu memasukkan segala sesuatu yang berada di genggamannya ke dalam mulut. Peran dan tugas ibu disini adalah memberikan pengertian bahwa tidak semua makanan dapat dimakan. 2) Fase anal (umur 2-3 tahun) Fungsi tubuh yang memberikan kepuasan terhadap anus. 3) Fase phallic/oedipal (3-6 tahun) Anak senang memegang genetalia, anak cenderung akan dekat dengan orang tua yang berlawanan jenis kelamin (anak perempuan akan lebih dekat dengan bapak) dan mempunyai rasa persaingan ketat dengan orang tua sesama jenis (merasa tersaingi oleh bapak dalam mendapatkan kasih sayang ibu). 4) Fase Laten (6-12 tahun) Anak mulai megeksplor dunia luar, mulai mencari teman sebaya untuk diajak bermain. 5) Fase Genital Pemusatan seksual pada genetalia, anak belajar menentukan identitas dirinya, belajar untuk tidak tergantung dengan orang tua, bertanggung jawab pada dirinya sendiri, mulai ada perasaan senang dengan lawan jenis (Erb, Berman, & Snyder, 2011). (5) Perkembangan kognitif anak usia toddler Perkembangan kognitif anak meliputi semua aspek perkembangan anak yang berkaitan dengan pengertian mengenai proses bagaimana anak belajar dan memikirkan lingkungan. Kognisi meliputi persepsi (penerimaan indra dan makna



yang diindra), imajinasi, menangkap makna, menilai dan menalar. Semua bentuk mengenal, melihat, mengamati, memperhatikan, membayangkan, memperkirakan, menduga dan menilai adalah kognisi (Sulistyawati, 2015). Menurut Piaget, perkembangan kognitif anak dibagi dalam empat tahap, yaitu sebagai berikut. 1) Sensori motor (0-2 tahun) Tahap ini perkembangan panca indra sangat berpengaruh dalam diri anak. Keinginan terbesar anak adalah menyentuh atau memegang karena didorong oleh keinginan untuk mengetahui reaksi dari perbuatannya Pra-operasional (usia 2-7 tahun) Anak menjadi egosentris, sehingga terkesan pelit karena tidak bisa melihat dari sudut pandang orang lain. Anak memiliki kecenderungan meniru orang disekitarnya. Usia 6-7 tahun anak sudah mulai mengerti motivasi, tetapi mereka tidak mengerti cara berpikir yang sistematis. 2) Operasional konkret (7-11 tahun) Anak mulai berpikir logis tentang kejadian-kejadian konkrit, proses berpikir menjadi lebih rasional. 3) Operasional formal (mulai umur 11 tahun) Perkembangan kemampuan nalar abstrak dan imajinasi lebih baik, pengertian terhadap ilmu dan teori lebih mendalam (Erb, Berman, & Snyder, 2011). Perkembangan kognitif anak toddler dijabarkan sebagai berikut. a) Usia 12-18 bulan anak dapat menemukan objek yang disembunyikan, membedakan bentuk dan warna, memberikan respon terhadap perintah sederhana, menggunakan trial dan error untuk mempelajari tentang objek. b) Usia 18-24 bulan anak mampu menggelindingkan bola kearah sasaran, membantu atau meniru pekerjaan rumah tangga, dapat memulai permainan pura-pura, memegang cangkir sendiri, belajar makan dan minum sendiri, menikmati gambar sederhana, mengeksplorasi lingkungan, mengetahui bagian- bagian dari tubuhnya. c) Usia 24-36 bulan anak dapat menunjuk satu atau lebih bagian tubuhnya



ketika diminta, melihat gambar dan dapat menyebut nama benda dua atau lebih, dapat bercerita menggunakan paragraf sederhana,menggabungkan dua sampai tiga kata menjadi kalimat, menggunakan nama sendiri untuk menyebutkan dirinya (Erb, Berman, & Snyder, 2011). (6) Perkembangan moral anak usia toddler Teori Kohlberg menyatakan perkembangan moral anak sudah harus dibentuk pada usia toddler. Tahap orientasi hukuman dan kepatuhan (sekitar usia 2-4 tahun) anak mampu menilai suatu tindakan apakah baik atau buruk bergantung dari hasilnya berupa hukuman atau penghargaan. Usia 4-7 tahun anak berada pada tahap orientasi instrumental naif dimana segala tindakan ditujukan ke arah pemuasan kebutuhan mereka dan lebih jarang ditujukan pada kebutuhan orang lain, rasa keadilan konkret. Timbal balik atau keadilan menjadi landasan mereka (misalkan, jika kamu memukul tanganku, aku akan memukul tanganmu juga) tanpa berpikir mengenai loyalitas atau rasa terima kasih (Erb, Berman, & Snyder, 2011).



PEMERIKSAAN KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN USIA ANAK TODDLER PENGERTIAN Anak mempunyai ciri yang khas yang berbeda dengan dewasa adalah mengalami proses pertumbuhan dan perkembangan. Dalam upaya meningkatkan kualitas anak untuk tercapainya tumbuh kembang yang optimal maka terpenuhi: (1) kebutuhan dasar anak tersebut (2) deteksi dini adanya keterlambatan perkembangan.(3) intervensi dini . Monitoring perkembangan secara rutin dapat mendeteksi adanya keterlambatan perkembangan secara dini pada anak. IDAI bersama DEPKES menyusun penggunaaan KPSP sebagai alat praskrening perkembangan sampai anak usia 6 tahun, pemeriksaan dilakukan setiap 3 bulan untuk di bawah 2 tahun dan setiap 6 bulan hingga anak usia 6 tahun.Tujuan untuk mengetahui perkembangan anak normal/sesuai umur atau ada penyimpangan. Pemeriksaan KPSP adalah penilian perkembangan anak dalam 4 sektor perkembangan yaitu : motorik kasar, motorik halus, bicara/bahasa dan sosialisasi /kemandirian. SASARAN BELAJAR Mahasiswa memiliki pengetahuan dan ketrampilan cara melakukan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) SASARAN PEMBELAJARAN 



Setelah melakukan latihan ketrampilan ini mahasiswa :







Dapat menetukan umur anak (usia kronoligi, usia koreksi, usia mental)







Dapat memberikan penjelasan pada orangtua/keluarga tentang tujuan pemeriksaan ini







Memilih alat skrining dan format KPSP yang sesuai usia.







Melakukan pemeriksaan KPSP dengan benar dan tepat







Memberikan kesimpulan dan argumentasi dari hasil KPSP pada



orangtua/keluarga 



Memberikan penjelasan bentuk-bentuk stimulasi yang diberikan:



MEDIA DAN ALAT BANTU 1. Formulir KPSP menurut usia 12,15,18,21,24,30,36 bulan. Formulir ini berisi 9-10 pertanyaan tentang kemampuan perkembangan yang telah dicapai anak. 2. Alat bantu pemeriksaan berupa : bola, boneka, kubus sisi 2,5 cm, benang wol merah, kertas, krayon, kismis,kerincingan,lonceng. DESKRIPSI KEGIATAN KEGIATAN WAKTU 1.Pengantar 5 menit 2.Bermain peran dan 20 tanya Jawab



Menit



DESKRIPSI Pengantar  Mengatur posisi duduk mahasiswa 



Dua orang instruktur memberikan contoh bagaimana



melakukan



pemeriksaan



KPSP



(misal usia 12 bulan). Mahasiswa mengamati peragaan



dengan



menggunakan



penuntun



belajar. 



Memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk bertanya dan instruktur memberikan



3.



Praktek



bermain 80



dengan umpan balik







Menit



penjelasan tentang aspek-aspek yang penting. Mahasiswa dibagi menjadi kelompok kecil (3 orang) Masing-masing



berperan



sebagi dokter, anak, orangtua. 



Setiap kelompok melakukan praktek langkahlangkah pemeriksaan KPSP secara bergantian dan memilih usia yang berbeda (12,15,18,dst) dan kelompok lain mengamati cara pemeriksaan KPSP dan memberi pernyataan yang tidak



4.Curah



15



pendapat/diskusi



menit







sesuai pada pengamatan. Curah pendapat/diskusi: apa yang dirasakan dan kesultan pada saat melakukan pemeriksaan KPSP







Instruktur



membuat



kesimpulan



dengan



menjawab pertanyaan dan memperjelas hal yang belum dimengerti Total waktu



120 Menit



PENUNTUN PEMBELAJARAN PEMERIKSAAN KPSP Beri nilai langkah dengan menggunakan kriteria berikut : 1. Perlu perbaikan : langkah tak dilakukan dengan benar dan tidak sesuai urutannya. 2. Mampu : langkah-langkah yang dilakukan dengan benar tetapi tidak efisien 3. Mahir : langkah-langkah yang dilakukan dengan benar dan efisien. NO LANGKAH/KEGIATAN A. PERSIAPAN 1. Sapalah anak, ibu /keluarga dengan ramah dan perkenalkan diri 2. Jelaskan tujuan pemeriksaan anak pada ibu/keluarga 3. Tanyakan tanggal lahir dan adakah keluhan ibu/keluarga tentang 4.



skor 1



2



3



2



3



anaknya. Jika anak belum mencapai usia skrining, minta ibu datang pada usia skrining terdekat. Apabila ada keluhan masalah tumbuh kembang, sedang usia anak bukan usia skrining, pemeriksaan digunakan



5.



KPSP terdekat yang lebih muda. Periksa pasien dalam ruangan yang tenang dan perhatian anak tidak



mudah teralihkan B. PEMERIKSAAN 1 6. Menetukan formulir KPSP berdasarkan tanggal lahir dan tanggal pemeriksaan ( bila usia >16 hari dibulatkan 1 bulan) Bayi premature ≤ 35 minggu dan usia di bawah 2 tahun pakai usia 7.



koreksi. Memilih alat bantu pemeriksa yang sesuai



8.



Tanyakan secara berutan pertanyaan satu persatu pada ibu atau pengantar yang mengetahui perkembangan anak sehari hari dan test kemampuan anak sesuai format pernyataan KPSP



Setiap pertanyaan hanya ada satu jawaban, YA ( bila pernah, kadang , sering melakukan.TIDAK ( belum pernah, bisa melakukan), catat jawaban tersebut pada formulir. C. KESIMPULAN 9. Menghitung jumlah YA pada formulir KPSP



1



Skor 9-10 : SESUAI Skor 7-8 : MERAGUKAN 10.



SKOR 35x/menit P : Kuadran kanan atas berbunyi normal pekak, kuadran kiri atas normal timpani, kiri bawah timpani, kanan bawah timpani P : Tidak ada pembesaran Pemeriksaan ABCD ANTROPOMETRI Secara umum antropometri artinya ukuran tubuh manusia. BIOKIMIA Penilaian status gizi dengan biokimia adalah pemeriksaan spesimen yang diuji secara laboratoris yang dilakukan pada berbagai macam jaringan tubuh. CLINIS / klinical sign Hal ini dapat dilihat pada jaringan epitel (supervicial epithelial tissue) seperti kulit, mata, rambut dan mukosa oral atau pada organ-organ yang dekat dengan permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid DIET Diet adalah pilihan makanan yang lazim dimakan seseorang atau suatu populasi penduduk. Sedangkan diet seimbang adalah diet yang memberikan semua nutrien dalam jumlah yang memadai, tidak terlalu banyak dan juga tidak terlalu sedikit. 3. Pola Eliminasi Pola BAB setiap hari : tanyakan dan tuliskan pola BAB pasien sebelum dirawat Pola BAK setiap hari :tanyakan dan tuliskan pola BAK pasien sebelum dirawat Data Subyektif: Pasien mengalami defekasi >3x sehari dengan konsistensi lunak atau encer tidak berbentuk



Data Obyektif: Pemeriksaan fisik yang menunjang (IPPA) Eliminasi Uri : Pada pasien diare biasanya terjadi peningkatan berkemih Eliminasi Alvi



: Pada pasien diare akan lebih sering buang air besar



dengan konsistensi lembek cair tidak berbentuk I : Pada bagian abodemen : Warna pucat, dilihat adanya jejas atau tidak, pembesaran abdomen distensi abdomen (asites) atau tidak A : Suara bising usus normal < 35x/menit P : Kuadran kanan atas berbunyi normal pekak, kuadran kiri atas normal timpani, kiri bawah timpani, kanan bawah timpani P : Apakah ada pembesaran organ



4.



Pola Istirahat dan tidur Pola tidur sehari-hari : tanyakan dan tulis pola tidur pasien sehari hari (jumlah jam tidur pasien dalam sehari) Cara (strategi) yang digunakan : tanyakan kepada pasien strategi atau cara yang digunakan untuk bisa tidur dengan cepat



Data Subyektif: Pasien Diare biasanya akan merasa sulit untuk tidur Data Obyektif: Mata kehitaman, mata terlihat merah, tampak menguap 5. Pola Aktifitas - Latihan 



Tanyakan aktivitas pasien







Tanyakan apakah pasien mengalami sesak nafas saat latihan







Berikan pengukuran rentang aktivitas



0-Mandiri 1-Dengan alat bantu 2-Dengan bantuan orang lain 3-Orang lain +alat bantu 4-Bergantung Ditanyakan/dilihat



apakah



pasien



memerlukan



bantuan



untuk



beraktifitas/mobilisasi maka dituliskan alat bantunya apa. 6.



Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori



Konsep pasien dalam pengindraan penafsiran dari suatu kondisi dan juga kemampuan yang dimiliki oleh pasien serta perilaku yang dilakukan oleh pasien setiap harinya. Kaji gangguan penglihatan, pendengaraan, indera perabaan Kaji nyeri, lokasi, intensitas, yang memperberat Kaji status kesadaran pasien 7.



Pola persepsi dan konsep diri







Kaji bagaimana pasien memandang dirinya







Kaji tingkat kecemasan, ketakutan pasien







Minta pasien menggambarkan dirinya



8.



Pola Reproduksi Seksual



Kaji bagaimana pola seksual pasien 9.Pola hubungan peran Pola persepsi pasien dalam memahami peran yang dimiliki baik dimasyarakat mapun keluarga serta tanggungjawab yang diemban dalam kehidupannya seharihari, apabila terjadi kesenjangan maka akan menimbulkan permasalahan 10. Mekanisme Koping Kemampuan pasien dalam mengendalian stress diberbagai macam kondisi, terutama kondisi pasien yang mengalami sakit, apakah menerima dan dijalani dengan baik ataupun sebaliknya 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Tanyakan sejauh apa peran agama bagi pasien Bagaimana agama merefleksikan kedalam dirinya



12. Pemeriksaan Fisik 13. Pemeriksaan Refleks Refleks : Fisilogis Dextra



Sinistra



Dextra



Biceps



Sinistra



Triceps \



Dextra



Sinistra



Dextra



Knee



Sinistra



Achiles \



Refleks Patologis



Dextra Sinistra -



Dextra Sinistra -



Babinski \



Oppenheim \



Dextra Sinistra -



Chadok



14. Aspek Sosial Untuk mengkaji perasaan yang ada pada pasien berupa perasaan senang sedih atau marah dan lainnya x



i.



Ekspresi efek dan emosi :



Senang



Sedih



Cemas



Marah



Menangis Diam



Takut Lain................................... ii. Hubungan dengan keluarga : Akrab



Kurang akrab



ii. Dampak hospitalisasi bagi anak : Pada pasien anak biasanya akan lebih sering mengatakan bahwa ingin segera pulang karena takut dengan dokter serta perawat dan tidak mau disuntik iii. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Orantua pasien anak yang dirawat seringkali merasa khawatir dan cemas karena melihat anaknya yang sedang sakit (Juffrie M, et al, 2014). 15.



Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal



Pemeriksaan lab 



Nilai normal



Darah lengkap 12,0-15,2



- Hb - Lekosit



4.500-13.500



- Hematokrit



34-39



- Trombosit



150.000-440.000







Kimia klinik



- GDA stik



3x Data Objektif : Diare (+)



↓ Kekurangan volume cairan



Lab KK :



↓



Kalium tidak normal



Hipovolemia



Natrium tidak normal



↓



Clorida tidak normal



Resiko ketidakseimbangan



Hematokrit tidak normal



elektrolit



3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien Diare pada Toddler adalah : 1) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare) dan kekurangan intake cairan ditandai dengan turgor kulit turun, mukosa bibir kering 2) Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal ditandai dengan defekasi > 3x/24 jam feses cair, bising usus hiperaktif 3) Resiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan diare



INTERVENSI TUJUAN DAN KRITERIA Setelah



HASIL dilakukan



keperawatan



selama



tindakan 1x24



jam



INTERVENSI 1. Manajemen Hipovolemia : I.03116 Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,



hipovolemia teratasi dengan kriteria



interstisial, dan/atau intraseluler



hasil :



Tindakan :



Status Cairan : L.03028 Definisi : Kondisi Volume cairan



RASIONAL







1) Observasi 



untuk melihat nilai normal



Periksa tanda dan gejala hipovolemia



intravaskuler, interstisiel, dan atau



(mis. frekuensi nadi meningkat, nadi



intraselurer



teraba lemah, tekanan darah menurun,



Ekspektasi : Membaik



tekanan nadi menyempit,turgor kulit



Kriteria Hasil :



menurun, membrane mukosa kering,



Kekuatan Nadi (5) Meningkat



volume



Turgor kulit (5) Meningkat



meningkat, haus dan lemah) 



urine



menurun,



hematokrit



Monitor intake dan output cairan



2) Terapeutik 



Mengatahui tanda dan gejala hipovolemi



Hitung kebutuhan cairan







Untuk mengetahui belence cairan pada pasien



 3)



Berikan asupan cairan oral



Edukasi 



Anjurkan memperbanyak asupan cairan







oral 4)



pasien dalam 24 jam



Kolaborasi 



Untuk mengetahui kebutuhan cairan pada







Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)







Monitor frekuensi dan kekuatan nadi







Monitor elastisitas atau turgor kulit







Monitor jumlah, waktu dan berat jenis



memberikan



asupan



cairan



asupan



cairan



asupan



cairan



tambahan peroral 



2. Pemanatauan Cairan (I.03121) 1. Observasi



Untuk Untuk



memberikan



tambahan peroral 



Untuk



memberikan



tambahan per IV



urine 



Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)







Untuk mengukur frekuensi dan kekuatan nadi



2. Terapeutik  



Dokumentasi hasil pemantauan



3. Edukasi



Untuk mengetahui tingkat dehidrasi pada pasien dengan kondisi turun kulit







Untuk memonitor dan mengetahui jumlah, waktu dan berat jenis urine pada pasien







Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu







Untuk mengetahui batas dari kondisi pemeriksaan serum untuk kemudian dicocokkan dengan nilai normal







Untuk mengetahui dan mencatat hasil dari segala pemeriksaan dan kondisi dari pasien







Untuk meningkatkan pengetahuan pasien



mengenai tujuan dari prosedur pemantauan cairan 



Memberikan informasi dari hasil pemantauan kepada pasien



Setelah



dilakukan



tindakan



1. Manajemen Diare : I.03101



keperawatan selama 1x24 jam diare



Definisi : Mengidentifikasi dan mengelohlah



teratasi dengan kriteria hasil :



diare dan dampaknya



Eliminasi Fekal : L.04033



Tindakan :



Definisi : Proses defekasi normal



1.



yang disertai dengan pengeluaran







feses



mudah



frekuensi



dan



serta



konsisten,



bentuk



feses



Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi







Untuk mengetahui penyebab dari diare







Mengevaluasi dari feses apakah ada



gastrointestinal, iritasi gastrointestinal) 



membaik



Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.







Ekspektasi : Membaik Kriteria hasil : Frekuensi



Observasi



defekasi



2. :



(4)



membaik



Monitor tanda dan gejala hipovolemia Terapeutik







Berikan asupan cairan oral (missal : oralit)







Ambil sampel darah untuk pemeriksaan



Peristaltik usus : (4) membaik



darah lengkap dan elektrolit 3.



Edukasi



perubahan atau tidak 



Mengevaluasi dari tanda dan gejala hipovolemia







Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap



4.  2.







Meningkatkan pemenuhan dari elektrolit







Mengetahui kadar DL dan elektrolit pada



Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat antimotilitas Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK



tubuh saat diare



Definisi : Memfasilitasi pemenuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB). Tindakan :







Meningkatkan asupan makanan pasien







Mengeraskan feses dan mengurangi



1) Observasi 



Indentifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia



2) Terapiutik 



Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi







Jaga privasi selama eliminasi







Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan



3) Edukasi 



Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu



peristaltik usus







Untuk mengetahui kebiasaan BAB/BAK sesuai usia klien







Untuk mengurangi kontaminasi pakaian pasien dengan feses







Untuk menjaga privasi klien







Agar alat yang digunakan untuk BAB/BAK bisa bersih dan dapat digunakan kembali







Untuk menganjurkan pasien dengan keluarga untuk ke kamar mandi apabila sudah bisa



Setelah



dilakukan



keperawatan



selama



Resiko



tindakan 1.Pemantauan Elektrolit : I. 03122 2x24



jam Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data



ketidakseimbangan terkait regulasi keseimbangan elektrolit



elektrolit teratasi dengan kriteria



1) Observasi



hasil :







Keseimbangan



Elektrolit



:



Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolite







Untuk mengetahui penyebab dari



L.03021







Monitor kadar elektrolit serum



Definisi : Kadar serum elektrolit







Monitor, mual, muntah, diare



dalam batas normal



2) Terapiutik



Ekspektasi : Meningkat







Kriteria Hasil :



ketidakseimbangan elektolit 



Atur interval waktu pemantauan sesuai



Untuk memonitor kadar elektrolit dalam tubuh



dengan kondisi pasien



Serum natrium (5) Membaik







Serum kalium (5) Membaik



3) Edukasi



Serum klorida (5) Membaik







Dokumentasi hasil pemantauan Jelaskan tujuan dari pemantauan







Untuk mengetahui kondisi mual, muntah dan diare pada klien







Untuk menyesuaikan interval dari waktu pemantauan pasien sesuai dengan kondisi







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



2.Menejemen Elektrolit : I.03102







Definisi : Mengidentifiikasi dan mengelola



Untuk mencatat segala hasil dan kondisi pasien serta tindakan yang sudah diberikan



ketidakseimbangan kadar elektrolit serum Tindakan :







Untuk meningkatkan pengetahuan pasien



1. Observasi



mengenai tujuan dari prosedur pemantauan







elektrolit



Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare)







Monitor kadar elektrolit



2. Terapiutik







Memberikan informasi dari hasil pemantauan kepada pasien







Berikan diet tepat



3. Edukasi 



Jelaskan jenis penyebab dan penanganan keseimbanagan elektrolit



4. Kolaborasi 



Kolaborasikan pemberian suplemen







elektrolit(mis. Oralit)



Mengetahui keluar cairan yang menyebabkan kehilangan elektrolit







Mengetahui kadar elektrolit







Meningkatkan elektrolit







Menjelaskan penyebab dan penanganan kondisi agar pasien dan keluarga tau







Meningkatkan elektrolit



DAFTAR PUSTAKA Erb, Berman, & Snyder, 2011. Buku Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakarta : Salemba Medika Juffrie M, et al. Buku Ajar Gastroenterologi - Hepatologi Jilid 1. Jakarta: Balai Penerbit IDAI; 2014. Kemenkes, RI. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare pada Balita. Jakarta: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; 2011. Muttaqin, Arif. 2011.Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi asuhan keperawatan Medikal Bedah.Jakata : Salemba Medika Tim Pokja PPNI. 2016. Standar diagnosisi keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI Tim Pokja PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI Tim Pokja PPNI.. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI