Blangko Akta Pengawasan Ketenagakerjaan [PDF]

Citation preview

FORM PERMOHONAN AKTE PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN 1



Nama Perusahaan



2



Alamat Lengkap Perusahaan



3



No. Tlp & Email



4



Nama dan Alamat Pemilik



5



Nama dan Alamat Pengurus



6



No. Induk Wajib Lapor Manual/ Online Status Perusahaan (Pusat/ Cabang) dan Jumlah Cabang KBLI Jenis Usaha



7 8 9 10 11



No. Akte & Tanggal Pendirian Perusahaan Data Tenaga Kerja Jumlah & Status Upah ≥ 18 th



12 13 14 15 16



Bulanan Borongan Harian Lepas Status Hubungan Kerja PKWT PKWTT Surat Permohonan Akta Pengawasan dari Perusahaan Denah/ Lay Out Perusahaan Alur Proses Produksi/ Jasa Daftar Mesin/ Peralatan/ Perlengkapan/ di Perusahaan Wajib Lapor Online Perusahaan



L



W.N.I < 18 th



≥ 18 th



P



< 18 th



≥ 18 th



L



W.N.A < 18 th



≥ 18 th



P



JUMLAH < 18 th



Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada Ada/ Tidak Ada Karawang, …………………………………………… 2021



Perusahaan Pelapor



…………………………………………………