Blangko Pemeliharaan Jaringan Irigasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Inspeksi Rutin tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015



DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI : T / ST / Sd



:...................... :...................... Ha



7



8



Lain - lain



6



Sedimen / Waled (H)



5



Pintu Rusak (Bh)



4



Retak (M*)



Tersumbat (M*/BH)



Hm.. /Km.. 3



Longsoran/ Tonjolan (M*)



1



Hm.. s/d Hm.. /Km 2



Rusak/ Putus (M*)



No



NAMA RUAS SALURAN



Bocoran (M*/BH)



KEADAAN NAMA BANGUNAN DAN TYPE NYA



9



10



11



Jumlah



1. 2.



Penjelasan : Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ). S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).



3. 4. 5.



B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sdh dikerjakan dan yang diusulkan Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi layanannya Laporan Bulanan : mantri/juru -----> ranting/pengamat/UPTD



KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI



BLANGKO 01-P



... Bulan............. Tahun :2015



Kabupaten Pengamat/Ranting Juru/Mantri



:...................... :...................... :......................



12



Lanjut Usulan Tindak



Dikerjakan



TINDAKAN



13



AREAL LAYANAN DIBAWAHNYA (Ha)



DESA / KECAMATAN



14



15



Juru / Mantri



Nama: ................ NIP : ....................



LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIG Penelusuran tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015



DAERAH IRIGASI TOTAL LUAS AREAL DI Tingkatan DI : T / ST / Sd



:...................... :...................... Ha



6



7



8



Sedimen / Waled (H)



5



Pintu Rusak (Bh)



4



Retak (M*)



Tersumbat (M*/BH)



Hm.. /Km.. 3



Longsoran/ Tonjolan (M*)



1



Hm.. s/d Hm.. /Km 2



Rusak/ Putus (M*)



No



NAMA RUAS SALURAN



Bocoran (M*/BH)



KEADAAN NAMA BANGUNAN DAN TYPE NYA



9



10



Jumlah



1. 2.



Penjelasan : Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ). S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).



3. 4. 5.



B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ). Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / di hilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya Laporan Bulanan : ranting/pengamat/UPTD -----> Dinas Pengairan Kabupaten/ Balai PSDA



RAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI



BLANGKO 02-P



gal.......... Bulan............. Tahun :2015



Kabupaten Pengamat/Ranting



11



KERUGIAN



PERBAIKAN



Rp. 1.000 12



Rp. 1.000 13



Prioritas



PERKIRAAN BIAYA Lain - lain



AAN



:...................... :......................



AREAL LAYANAN DIBAWAHNYA (Ha)



DESA / KECAMATAN



14



15



16



...............,...................2015 Pengamat/Ranting/UPTD



Nama: NIP.



CD / UPTD / Pgmt



Daerah Irigasi B



........................... Luas Areal No.



Tanggal Pelaporan



Saluran / Bangunan



1



2



3



Penjelasan: 1. Kolom 2. Kolom 3. Kolom 4. Kolom 5. Kolom 6. Kolom



di Hilir (Ha) 4



3, Diambil dari Formulir 02-P sesuai dengan ranking prioritasnya dari F 4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada kolom 3 5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada kolom 6, Disi Jenis Pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 9, Diisi ranking Prioritas yang ada pada masing-masing Daerah Irigasi 10,11,12 dan 13 diisi Realisasi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom



BUKU CATATAN PEMELIHARAAN Daerah Irigasi .......................... Luas baku sawah..................... Ha Bulan ......................... Tahun 20............ Banyaknya Pekerjaan Uraian Kerusakan dan Sket



Jenis Pekerjaan Umum



Satuan



5



6



7



P sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-P dampak akibat kerusakan pada kolom 3 rta gambar sket dari kerusakan pada kolom 3 dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 7 dan 8 g ada pada masing-masing Daerah Irigasi asi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom 3



Laporan : Enam Bulanan Formulir : 02a-P CD/UPTD/Pgmt ------> DINAS / BALAI



.. Ha



anyaknya Pekerjaan Jumlah 8



Pelaksana Pemeliharaan Prioritas 9



Tanggal



Cab. Dinas / UPTD / Pengamat



Swakelola / Diborongkan



Partisipasi HIPPA / GHIPPA



10



11



12



13



.............................. Tgl............................. 20............. Kepala : CD/UPTD/Pengamat



Nama: