Blangko Surat Sehat Dan Bebas Narkoba [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG Jl. Kartini Nomor 13 Muntilan 56411  Informasi (0293) 587004  Sekretariat (0293) 587017 Fax. (0293) 587017  IGD (0293) 585392 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF LAINYA Nomor : 445.1/2971/48/2020



Yang bertanda tangan dibawah: Dokter



: dr. Indraswari, Sp.KJ



NIP



: 19781210201001 2 023



Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa pada Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang Dengan ini menerangkan bahwa: Nama



: KHAIRUN NISA



Umur/Tgl Lahir



: 24 tahun/ 29 Desember 1996



Alamat



: Blondo 1 RT 01 RW 09, Blondo, Mungkid, Magelang



Setelah dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan Bebas/ Tidak Bebas Napza* dan Ada /Tidak Ada ditemukan tanda-tanda penyalahgunaan zat adiktif/Napza* Surat ini dipergunakan untuk : Melamar pekerjaan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya.



PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG Jl. Kartini Nomor 13 Muntilan 56411  Informasi (0293) 587004  Sekretariat (0293) 587017 Fax. (0293) 587017  IGD (0293) 585392 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI Nomor : 445.1/2972/48/2020



Yang bertanda tangan dibawah: Dokter



: dr. Indraswari, Sp.KJ



NIP



: 19781210201001 2 023



Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa pada Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten Magelang Dengan ini menerangkan bahwa: Nama



: KHAIRUN NISA



Umur/Tgl Lahir



: 24 tahun/ 29 Desember 1996



Alamat



: Blondo 1 RT 01 RW 09, Blondo, Mungkid, Magelang



Setelah dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan Sehat/ Tidak Sehat Rohani* dan Ada /Tidak Ada Gangguan Kepribadian Surat ini dipergunakan untuk : Melamar pekerjaan Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya.



PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG Jl. Kartini Nomor 13 Muntilan 56411  Informasi (0293) 587004  Sekretariat (0293) 587017 Fax. (0293) 587017  IGD (0293) 585392 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 445.1/2822/48/2020



Yang bertanda tangan dibawah, Dokter RSUD Muntilan Kabupaten Magelang Menerangan dengan sumpah pda waktu menerima jabatan bahwa: Nama



: Khairun Nisa



Tanggal Lahir



: 29 Desember 1996



Pekerjaan



: Wiraswasta



Tempat Tinggal



: Blondo 1 RT 01 RW 09, Blondo, Mungkid, Magelang



Ketika diperiksa Tidak Ada/ Ada Keluhan (Panas, Batuk, Pilek, Nyeri Telan, Sesak Nafas) Sehubungan dengan hasil pemeriksaan diatas, Pasien dinyatakan tidak ada halangan untuk : MELAMAR PEKERJAAN



Berat Badan



: 50 kg



Tinggi Badan



: 158 cm



Catatan Tambahan: -



Sehat Jasmani Bukan Surat Keterangan Bebas Covid-19