Blanko Buku Induk SMP [PDF]

Citation preview

II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA Lembar ke : ………….



Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional A.



KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1.



Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak Keberapa 7. Jumlah Saudara Kandung 8. Jumlah Saudara Tiri 9. Jumlah Saudara Angkat 10. Anak Yatim / Yatim Piatu 11. Bahasa Sehari-hari Dirumah B.



13. Nomor Telepon 14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara Di Asrama / Kost 15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………



KETERANGAN KESEHATAN 16. Golongan Darah 17. Penyakit Yang Pernah Diderita. TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain 18. Kelainan Jasmani 19. Tinggi dan Berat Badan



D.



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : Laki – Laki / Perempuan : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : …………………………………/…..………………………



KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.



F.



Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini



KETERANGAN PENDIDIKAN 20. Pendidikan Sebelumnya : ……………………………………………………………… a.Lulusan Dari : ……………………………………………………………… b.Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………………………………… c. Lama Belajar : ……………………………………………………………… 21. Pindahan : ……………………………………………………………… a. Dari Sekolah : ……………………………………………………………… b. Alasan : ……………………………………………………………… 22. Diterima Disekolah Ini : ……………………………………………………………… a.Di Tingkat : ……………………………………………………………… b.Kelompok : ……………………………………………………………… c. Jurusan : ……………………………………………………………… d.Tanggal : ………………………………………………………………



E.



Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini



KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat



C.



: …………………………………… : ……………………………………



Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per Bulan Alamat Rumah / Nomor Telepon Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun



Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………



KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.



Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per Bulan Alamat Rumah / Nomor Telepon Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun



: ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………



Pas Photo 3 x 4 cm Waktu Diterima Di Sekolah Ini



G.



KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.



H.



Kesenian Olah Raga Kemasyarakatan / Organisasi Lain – lain



: ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………



KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima Bea Siswa 54. Meninggalkan Sekolah a.Tanggal Meninggalkan Sekolah b.Alasan 55. Akhir Pendidikan a.Tamat Belajar b.STTB Nomor



J.



: ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………



KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52.



I.



Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per Bulan Alamat Rumah / Nomor Telepon



: Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. : Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. : Tahun ………………………./TK ……………………..dari…………………….. : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………



KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. Melanjutkan di 57. Bekerja a. Tanggal Mulai Bekerja b. Nama Perusahaan / Lembaga / dan Lain-lain c. Penghasilan



: ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………



K. LAIN – LAIN Catatan Yang Penting : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….



BUKU INDUK SMP AL MUAYYAD BOARDING SCHOOL



SIDOARJO 2020