Buku Induk Siswa SD Dan SMP [PDF]

Citation preview

BUKU INDUK PESERTA DIDIK Nomor Induk : ............. Tahun Masuk : ……………. A.  KETERANGAN SISWA      1.  Nama Siswa



:   a.  Lengkap



             



b.  Panggilan     



     2.  Jenis Kelamin              3.  Kelahiran    



:    ........................... :    ........................... :    Laki-laki/Perempuan*)



: a.  Tanggal  



:    ...........................



b.  Tempat  



:    ...........................



     4.  Agama                    



:    ...........................



     5.  Kewarganegaraan       



:    WNI/WNA Keturunan



     6.  Jumlah Saudara 



: a.  Kandung  



:    ...........................



                         



b.  Tiri          



:    ...........................



                               



c.  Angkat  



:    ...........................



     7.  Bahasa sehari-hari di keluarga     



:    ...........................



     8.  Keadaan Jasmani 



a.  Berat Badan 



:    ........................ kg



                                   



b.  Tinggi Badan



:    ........................ cm



                                      



c.  Gol. Darah   



:    ............................



                                  



d.  Penyakit yang



                                        



pernah diderita  :    ............................



     9.  Alamat dan No. Telepon



:    ............................



    10. Bertempat tinggal pada 



:    Orangtua/menumpang/asrama*)



B.  KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA      Orangtua Kandung      a.  Nama  



a) Ayah           



:    ............................



                                      b) Ibu



:    ............................



     b.  Pendidikan terakhir a) Ayah



:    ............................



                                       b) Ibu



:    ............................



     c.  Pekerjaan               a) Ayah



:    ............................



                                       b) Ibu



:    ............................



     d.  Wali Siswa (jika mempunyai)           a) Nama



:    ............................



          b) Hubungan keluarga       



:    ............................



          c) Pendidikan 



:    ............................



          d) Pekerjaan             



:    ............................



C.  PERKEMBANGAN SISWA      1.  Pendidikan sebelumnya           a.  Masuk menjadi siswa baru kelas I               a) Asal siswa       



:    Rumah Tangga/TK*)



              b) Nama TK          



:    ............................



              c) Alamat              



:    ............................



              d) Tanggal dan nomor surat keterangan:    ............................



Pas foto (3x4)



          b.  Pindahan dari sekolah lain (Mutasi)               a) Nama sekolah asal



:    ............................



              b) Dari kelas



:    ............................



          c.  a) Diterima tanggal



:    ............................



              b) Di kelas 



:    ............................



     2.  Prestasi Belajar (di halaman berikutnya)      3.  Keadaan Jasmani a



Tahun



...............



...............



...............



...............



...............



...............



b



Berat badan



.......... kg



.......... kg



.......... kg



.......... kg



.......... kg



.......... kg



c



Tinggi badan



......... cm



......... cm



......... cm



......... cm



......... cm



......... cm



d



Penyakit



...............



...............



...............



...............



...............



...............



e



Kelainan jasmani



...............



...............



...............



...............



...............



...............



     D. BEA SISWA                           Jenis Bea Siswa



:    ..............................



E.  MENINGGALKAN SEKOLAH        1.  Tamat Belajar           a. Tahun



:    Th. ........ No. STTB/IJAZAH ........



          b. Melanjutkan ke sekolah



:    ............ di .............



     2.  Pindah Sekolah           a. Dari kelas



:    ..............................



          b. Ke sekolah



:    ..............................



          c. Ke kelas



:    ..............................



          d. Tanggal                 



:    ..............................



     3.  Keluar Sekolah           a. Tanggal



:    ..............................



          b. Alasan                                      



:    ..............................



F.  LAIN-LAIN      Catatan yang penting                



:    ............................................................ ............................................................ ............................................................