Bon Pinjam & Pernyataan Alat [PDF]

Citation preview

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR SNVT PELAKSANAAN JARINGAN SUMBER AIR S U M AT E RA I V J L . R . E . M A R TA D I N A TA N O 1 S E K U PA N G A B A TA M ( T E L P / FA X ) 0 7 7 8 – 3 2 1 5 2 3 / 3 2 1 5 3 1



SURAT PEMINJAMAN ALAT Kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama Peminjam



:……………………………………………………………………….



Instansi Peminjam



:……………………………………………………………………….



Alamat



:……………………………………………………………………….



Nomor Telp/HP



:……………………………………………………………………….



Telah meminjam dari SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Daya Air Sumatera IV peralatan di bawah ini : No 1. 2. 3. 4. 5.



Nama alat



Merk / type



Jumlah



Keterangan



Untuk keperluan : ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Tgl Pinjam : T. tangan :



Tgl kembali : T. tangan :



Kondisi alat :



Kondisi Alat :



Keterangan



Menyatakan bahwa saya sebagai peminjam / pengguna peralatan milik SNVT Pelaksanaan Jaringan Sumber Daya Air Sumatera IV akan memakai peralatan tersebut dengan hati – hati, sesuai prosedur dan spesifikasi peralatan tersebut. Apabila kemudian penggunaan alat tersebut menyebabkan kerusakan alat maka saya bersedia memperbaiki sampai berfungsi dengan baik / normal atau mengganti dengan alat yang baru. Batam, .................................... Yang membuat pernyataan :



(................................................)