9 0 84 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKISAJI Jl. Raya Pakisaji no. 19 Telp: (0341) 802932 Email : [email protected] MALANG - 65152
BON PINJAM DOKUMEN REKAM MEDIS NOMOR REKAM MEDIS
:
NAMA PASIEN
: …………………………………………………..
TANGGAL PINJAM
: …………………………………………………..
NAMA/UNIT PEMINJAM : …………………………………………………..
Malang,
-
- 2021
Petugas Rekam Medis
Peminjam
(………………….)
(…………………..)
Rekam Medis 2021