Panduan Penyusutan Dokumen Rekam Medis [PDF]

Citation preview

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM NOMOR: 113TAHUN 2016 TENTANG PANDUAN PENYUSUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM Menimbang



Mengingat



: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam maka diperlukan penyelenggaraan yang bermutu tinggi; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu adanya kebijakan tentang Pengelolaan Kepegawaian yang bekerja di Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, dipandang perlu untuk menetapkan keputusan Direktur tentang kebijakan Pengelolaan Kepegawaian yang bekerja di Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam; : 1. Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Nomor: 800/15/RSJDAHM/TU/2016 tentang Penatalaksanaan Rekam Medis. MEMUTUSKAN :



Menetapkan KESATU



KEDUA KETIGA



: : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN PENYUSUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM : Kebijakan Pengelolaan Kepegawaian yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusann ini. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.



ditetapkan di Samarinda pada tanggal 04 Januari 2016 Direktur,



dr. Hj. Padilah Mante Runa M.Si Pembina Utama Muda NIP.196111181989032004



1 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id



LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSJD ATMA HUSADA MAHAKAM TENTANG PANDUAN PENYUSUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS A. DEFINISI 1. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan kelompok penyakit: Jadwal Retensi Arsip Berdasarkan Kelompok penyakit No. HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



KELOMPOK Umum Mata Jiwa Orthopedi Kusta Ketergantungan obat Jantung Paru-paru



AKTIF RJ 5 5 10 10 15 15 10 5



RI 5 10 5 10 15 15 10 10



IN AKTIF RJ RI 2 2 2 2 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



2. pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dari pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan. B. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi. 1. Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai 2 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id



Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Pengertian Rekam Medis Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit . Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. 3. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Jiwa Atma Husada Samarinda. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Jiwa Atma Husada Samarinda akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. 4. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: a) Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b) Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c) Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, 3 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id



d)



e)



f)



g)



dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakittidak dapat dipertanggungjawabkan. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja, Kegunaan rekam medis secara umum adalah: 1) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS . 4) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 5) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 7) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien. 8) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.



C. TATA CARA 1. Penyisiran dokumen rekam medis Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan.Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi. 2. Penyusutan dokumen rekam medis Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif.Tujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan 4 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id



dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik.Dan dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat. 3. Penilaian nilai guna rekam medis Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari: a. Komite rekam medis sebagai ketua b. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris c. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 5 tahun inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif: a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Mempunyai nilai guna: 1) Primer yaitu: a) Administrasi b) Hukum c) Keuangan d) Iptek 2) Sekunder yaitu: a) Pembuktian b) Sejarah c. Prosedur penilaian berkas rekam medis 1) Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu: a) Ringkasan masuk dan keluar b) Resume penyakit c) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent) d) Lembar kematian 2) Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi: a) Index b) Register c) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit 3) Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan 4) Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut: Ketentuan umumLembar yang dipilih Ringkasan masuk keluar Resume, Lembar operasi Lembar persetujuan Identifikasi bayi lahir Lembar kematian 4. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis 5 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id



Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi: a. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit b. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit. c. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri. d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit. Lembar rekam medis yang dipilah: 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume 3) Lembar persetujuan 4) Lembar kematian e. Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif f. Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan g. Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait D. DOKUMENTASI Buku Daftar Retensi Berkas Rekam Medis Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan N o



Nomor Rekam Medis



Tahun



Jangka Waktu Penyimpanan



Diagnosis Akhir



1



2



3



4



5



6 Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035 Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id email : [email protected] // rskd_ahm @yahoo.co.id