Panduan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI



Rekam Medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit



Menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan pada pasien oleh sarana pelayanan kesehatan. Kedua pengertian ini menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes menekankan pada sarana pelayanan kesehatan tetapi UU Praktik Kedokteran pengaturan berlaku untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.



Isi Rekam Medis a. Catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya. b. Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya: foto rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium dan keterangan lain sesuai kompetensi.



Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen dari pasien baik identitas, hasil pemeriksaan, terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien oleh tenaga medis (dokter). Catatan tersebut berisi tulisan-tulisan dokter atau dokter gigi tentang terapi dan tindakan yang diebrikan pada pasien. Rekam Medis pada masa lalu sebagian besar berbentuk manual yang berisi tulisan dokter tentang terapi dan tindakan yang dilakukan pada pasien secara lengkap. Catatan rekam medis sangat penting karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi untuk menentukan pengobatan, penanganan atau tindakan medis pada pasien secara benar dan professional. Rekam medis terdiri dari catatancatatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku. Isi Rekam Medis Rekam medis berisi data-data pasien dan dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Beberapa data rekam medis sebagai berikut Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: 1.



Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, , Status perkawinan, dll)



2.



Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.



3.



Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.



4.



Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.



5.



Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.



6.



Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.



7.



Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.



8.



Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



9.



Persetujuan tindakan bila perlu Pasien Rawat Inap. Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:



1.



Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, , Status perkawinan dll)



2.



Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.



3.



Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.



4.



Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.



5.



Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.



6.



Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.



7.



Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.



8.



Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



9.



Persetujuan tindakan bila perlu.



10.



Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.



11.



Ringkasan pulang (discharge summary).



12.



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.



13.



Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.



14.



Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:



1.



Identitas Pasien (Nama, Alamat, Tempat tanggal lahir, Pekerjaan, Umur, Golongan darah, Status perkawinan, dll)



2.



Tanggal dan waktu menjalani perawatan lengkap sesuai tindakan yang dilakukan berdasarkan waktu tindakan yang dilakukan.



3.



Anamnesis berisi keluhan, gejala, riwayat penyakit penderita.



4.



Hasil Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh dokter dan pemeriksaan penunjang medis misalnya laboratorium, radiologi, dll.



5.



Diagnosis dari dokter yang ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan dan pemeriksaan penunjang.



6.



Rencana penatalaksanaan penyakit yang akan dilakukan oelh dokter.



7.



Pengobatan dan atau tindakan lain yang diberikan pada pasien.



8.



Pada pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.



9.



Persetujuan tindakan bila perlu.



10.



Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan selama pasien rawat inap.



11.



Ringkasan pulang (discharge summary)



12.



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang merawat.



13.



Pelayanan kesehatan lain yang telah diberikan oleh dokter.



14.



Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik



15.



Sarana transportasi unutuk pemindahan pasien ke sarana pelayanan kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.



BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI