![Borang A1 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/borang-a1.jpg)
13 0 1 MB
Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS. Lalu, kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id. Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.
Kepada: Tim Verifikator Data Pokok Up. Wakil Dekan II Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Dekanat FMIPA Gedung D12 Kampus UNNES Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229 Pengirim: AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
A1
FMIPA
DATAPOKOK CALON MAHASISWA JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM TAHUN AKADEMIK 2021/2022 Nama
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Pendaftaran
:
210208379
Jalur Penerimaan
:
Seleksi Mandiri
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG 2021
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
DATAPOKOK CALON MAHASISWA JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG TAHUN 2021 Daftar Isi: Form 1 Form 2
Form 3 Form 4 Form 5 Form 6 Form 7
Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7. Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat. Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui oleh Ketua RT setempat. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan Menerima Keputusan. Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali. Formulir kesediaan membayar. Surat pernyataan bukan perokok aktif.
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Form 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomor Peserta Program Studi Fakultas
: : : :
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN 210208379 Pendidikan Biologi S1 Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2021. Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.
........................................, 29 Juli 2021 Yang Membuat Pernyataan
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Form 2
SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor : ............................................... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
.................................
Jabatan
:
Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati
Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan
:
Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Penghasilan per Bulan
:
Ayah: Rp. 1.200.000, Ibu: Rp. 1.000.000
Alamat
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP
:
085225921562
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Calon Mahasiswa
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 2.200.000 (terbilang: dua juta dua ratus ribu rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari 1 bersaudara sebesar Rp. 300.000 (terbilang: tiga ratus ribu rupiah). Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Ketua Rukun Warga (RW)
................................, 29 Juli 2021 Ketua Rukun Tetangga (RT)
Cap basah (.......................................)
(.......................................) Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
BUSONO
Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan saat pengiriman).
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan
:
Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP
:
085225921562
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui Ketua Rukun Tetangga (RT)
................................, 29 Juli 2021 Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan saat pengiriman).
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan
:
Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP
:
085225921562
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui Ketua Rukun Tetangga (RT)
................................, 29 Juli 2021 Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan saat pengiriman).
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .......................................................... Alamat Rumah
:
................................................................................................... ...................................................................................................
No. Telepon/HP
:
...........................
Pekerjaan
:
...........................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali
:
Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan
:
Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP
:
085225921562
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Adalah Orang Tua/Wali dari Nama Calon Mahasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya. Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor telepon/HP ........................................... Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Mengetahui Ketua Rukun Tetangga (RT)
................................, 29 Juli 2021 Yang Memberi Keterangan
(.......................................)
(.......................................)
Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan saat pengiriman).
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Form 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : BUSONO Alamat Rumah
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
KASIYAN
Kecamatan
No. Telepon/HP
:
085225921562
Pekerjaan/Jabatan
:
Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan
:
......................................................................................................
Nomor Telepon
:
...................................
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa Nama
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP
:
081272419508
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. ................................, 29 Juli 2021 Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 10.000
BUSONO
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Form 5
DATA CALON MAHASISWA A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA Nama Lengkap
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Tempat Lahir
:
KAB. PATI
Tanggal Lahir
:
18 Januari 2003
Alamat (Jalan/Desa)
:
Jl. Tambiran
RT
:
09
RW
:
02
Kelurahan
:
KASIYAN
Kecamatan
:
SUKOLILO
Kabupaten/Kota
:
Kabupaten Pati
Kode Pos
:
59172
Email
:
[email protected]
Nomor Handphone
:
081272419508
Jenis Identitas
:
KTP
Nomor Identitas
:
3318011801030001
Nomor Telepon Rumah
:
....................................................................................................
Nomor HP Orang Tua/Wali
:
085225921562
Anda Anak ke Berapa?
:
1
Berapa Saudara yang Anda Miliki?
:
0
Pemberi Dana Kuliah
:
Orang Tua
- Tuliskan Pemberi Dana Lainnya
:
....................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
- Agama
:
Islam
Golongan Darah
:
B
Status Sipil
:
Belum Kawin
Alamat Kos
:
Belum ada kos
Nomor KIS-JKS
:
3318011801030001
Jika isian diisi
Jika isian diisi
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
No
Nama Instansi Pendidikan
Jenjang Pendidikan
Status Instansi
Tahun Kelulusan
1
MI TARBIYATUL ISLAMIYAH
SD/Sederajat
Swasta
2015
2
SMP NEGERI 2 KAYEN
SMP/Sederajat
Negeri
2018
3
SMA NEGERI 1 KAYEN
SMA/Sederajat
Negeri
2021
Jurusan (Bila Ada)
IPK (Bila Ada)
SMA IPA
C. INFORMASI KELUARGA Nama Ayah/Wali
:
BUSONO
Status Ayah/Wali
:
Hidup
Hubungan dengan Ayah/Wali
:
Ayah Kandung
Nama Ibu/Wali
:
HANIK KURROTUN A'YUN
Status Ibu/Wali
:
Hidup
Pendidikan Terakhir Ayah/Wali
:
SMP Sederajat
Pendidikan Terakhir Ibu/Wali
:
SMA Sederajat
Data Pekerjaan Ayah/Wali
:
Petani
- Nama Instansi
:
....................................................................................................
- Jenis
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
Jika isian diisi
Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Jika isian diisi - Tingkatan
:
....................................................................................................
- Jenis Usaha
:
....................................................................................................
- Jumlah Modal Usaha
:
0
- Laba Bersih per Tahun
:
0
- Nama Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jenis Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jabatan
:
....................................................................................................
- Jenis Petani
:
Lain-lain
- Hasil Pertanian
:
....................................................................................................
- Jenis Nelayan
:
....................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan
:
....................................................................................................
- Nama Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jenis Perusahaan
:
....................................................................................................
- Klasifikasi
:
....................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan Ayah/Wali
:
Ayah saya merupakan salah satu petani di Desa Kasiyan Dukuh Tambiran Rt 9 Rw 9, Sukolilo, Pati. Beliau termasuk golongan petani pemilik dan pengarap karena mengelola atau mrngarap sawah sendiri. Ayah saya menerima gajian dari hasil sawahnya yang mana menerima uang setiap 3 bulan sekali atau setiap panen.
Data Pekerjaan Ibu/Wali
:
Wiraswasta
- Nama Instansi
:
....................................................................................................
- Jenis
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
- Tingkatan
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
:
....................................................................................................
- Jenis Usaha
:
....................................................................................................
- Jumlah Modal Usaha
:
0
- Laba Bersih per Tahun
:
0
- Nama Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jenis Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jabatan
:
....................................................................................................
- Jenis Petani
:
Penggarap
- Hasil Pertanian
:
....................................................................................................
- Jenis Nelayan
:
....................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan
:
....................................................................................................
- Nama Perusahaan
:
....................................................................................................
- Jenis Perusahaan
:
....................................................................................................
- Klasifikasi
:
....................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali
:
Ibu saya merupakan salah satu karyawan atau buruh laundry di Pati. Beliau bekerja dibagian kasir dan kadang juga melakukan pekerjaan mencuci baju pelangan. Ibu saya memperoleh gaji setiap bulan dimana lebih tepatnya awal bulan.
NIK Ayah
:
3318011010770001
NIK Ibu
:
3318014912830001
Nomor KK
:
3318012809070033
Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi - Tingkatan Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
Jika isian diisi
D. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
No
Uraian
Isian (termasuk
Keterangan
1
Pendapatan & gaji/upah tunjangan) ayah/wali
2
Pendapatan lain di luar pendapatan rutin (Ayah/Wali)
500,000
3
Pendapatan & gaji/upah tunjangan) ibu/wali
1,000,000
4
Pendapatan di luar pendapatan rutin (Ibu/Wali)
200,000
5
Total hutang
0
TIDAK ADA
6
Cicilan hutang per bulan
0
TIDAK ADA
7
Total piutang
0
TIDAK ADA
8
Cicilan piutang per bulan
0
TIDAK ADA
9
Pengeluaran Pokok per bulan
1,800,000
10
Pengeluaran Transportasi per bulan
100,000
11
Pengeluaran Pendidikan per bulan
300,000
12
Pengeluaran Kesehatan per bulan
100,000
13
Pengeluaran Lain-lain per bulan
400,000
(termasuk
1,200,000
E. RIWAYAT ORGANISASI No
Tahun
Jenis/Nama Organisasi
Jabatan/Jenjang Organisasi
1
2019
OSIS SMA NEGERI 1 KAYEN
ANGGOTA
2
2019
IRMAS SMA NEGERI 1 KAYEN
ANGGOTA
F. PEMINATAN No 1
Peminatan Minat Organisasi
Bidang
Keterangan
BEM
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang. Terima kasih. Orang Tua/Wali Pemohon
................................, 29 Juli 2021 Pemohon
BUSONO
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Form 6
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : BUSONO Alamat Rumah
:
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
KASIYAN
Kecamatan
No. Telepon/HP
:
085225921562
Pekerjaan/Jabatan
:
Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan
:
......................................................................................................
Nomor Telepon
:
...................................
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa Nama
:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta
:
210208379
Program Studi
:
Pendidikan Biologi S1
Fakultas
:
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP
:
081272419508
Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun. Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT. Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. ................................, 29 Juli 2021 Yang Membuat Pernyataan
BUSONO
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Form 7
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nomor Peserta Program Studi Fakultas
: : : :
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN 210208379 Pendidikan Biologi S1 Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. ................................, 29 Juli 2021 Hormat Saya,
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG No
Jenis Dokumen
Calon Mahasiswa Ada
1
Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali) yang bekerja di sektor formal, atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal
2
Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir
3
Fotocopy rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
4
Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
5
Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang masih berlaku
6
Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu Indonesia Sehat/Askes
7
Foto rumah dari luar dan dari dalam Foto rumah tampak depan Foto rumah dari gang/jalan masuk Foto ruang tamu Foto dapur Foto kamar mandi Foto kamar tidur Foto ruang makan/keluarga/tengah
8
Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepemilikan rumah/ tanah
9
Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki
10
Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) (apabila memiliki)
11
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa
12
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal yang seharusnya dibayar dan besaran biaya Uang Pangkal yang dibayarkan semasa SMA/SMK/MA
Tidak
Verifikator Terbaca
Tidak Terbaca
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
No
Jenis Dokumen
Calon Mahasiswa Ada
13
Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)
14
Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun 2016 (apabila memiliki)
15
Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang (apabila memiliki)
16
Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)
Tidak
Verifikator Terbaca
Verifikator
........................................, 29 Juli 2021 Calon Mahasiswa
____________________________________
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Tidak Terbaca
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
LAMPIRAN Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto panorama ruang tamu
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto dapur
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto ruang makan/keluarga/tengah
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto kamar mandi
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh rumah yang dimiliki)
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
