Borang [PDF]

Citation preview

BORANG Tanggal pelayanan : 05/10/20 salafi1196 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: ? Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: lk/pr (nama (Ny. Ribka Hurulean), 23th, 169cm, 69kg) Isi ringkasan penyakit: KU: Mual dan muntah, Pasien datang ke poliklinik KIA dengan keluhan mual dan muntah sejak beberapa minggu yang lalu, muntah dua kali dengan isi makanan dan cairan. Pasien merasa lemas dan sulit beraktifitas seperti biasa dan nafsu makan menurun. Pasien sudah mengetahui bahwa dirinya hamil sejak kurang lebih 8 minggu yang lalu. Keluhan lain seperti sakit kepala (+), pusing (+), demam (-), batuk (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pemeriksaan fisik: - Kesadaran : Compos Mentis TD : 110/70 N : 88 x/menit P : 20 x/menit S: 37.0oc LILA : 28.5 cm TFU : 2 jari diatas SOP Dx: Hiperemesis gravidarum grade 1 + G1P0A0 + UK 8 minggu Penatalaksanaan:



-



Ondansetron 3 x 8 mg Piridoksin 1 x 1



Tindakan medis: tidak ada Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 03/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: ? Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: Perempuan (nama (Nn. Sindi Falani), umur 15 tahun, tinggi 155 cm, berat 47kg ) Isi ringkasan penyakit: KU: nyeri dada Pasien datang dengan keluhan nyeri dada atas bagian tengah sejak ± 6 bulan yang lalu dan memberat beberapa minggu yang lalu. Nyeri terus menerus terutama saat disentuh, nyeri tersa seperti ditusuktusuk. Keluhan lain tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal. Sebelumnya pasien pernah memeriksakan ke dokter dan sembuh, tetapi setelah beberapa hari kambuh kembali. Dari pemeriksaan sebelumnya, pasien dinyatakan normal. Riwayat operasi (-), riwayat penyakit lain (-).



Saat ditanya masalah pasien, pasien tidak ingin bercerita tentang masalahnya dan hanya menangis.Pasien merupakan orang yang pendiam dan suka memendam masalahnya.Pasien saat ini tinggal bersama orangtua di Timika dan saudara-saudaranya. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada, riwayat gangguan jiwa tidak ada dan dalam keluarga juga tidak ada. Pasien rajin sholat 5 waktu dan tidak merokok serta tidak minum alkohol, tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. 1.



Hendaya/ disfungsi Hendaya sosial



•



Tidak ada Hendaya pekerjaan



•



Saat ini sulit berkonsentrasi untuk belajar Hendaya waktu senggang



•



Pasien sering melamun



2.



Faktor stress psikososial



•



Tekanan dari keluarga



3.



Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada



TD : 118/74 mmHg N : 72 x/m P : 20 x/m S : 36.5o c Afek : normal Dx: Somatoform Penatalaksanaan: -fluoxetin 1 x 20 mg Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 03/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: ? Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: Lk (nama (Tn Mus Kurungga), umur 42 tahun, tinggi 170cm, berat 61 kg) Isi ringkasan penyakit: KU : Nyeri perut kanan atas Pasien datang ke poli umum puskesmas Wania dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak beberapa bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, muncul nyeri tidak menentu. Keluhan lain seperi perut terasa membesar dirasakan beberapa minggu terakhir. BAB berwarna the, BAB dalam batas normal. Pasien sebelumnya telah dirawat di RSUD Mimika dengan diagnosa Sirosis hepatis dekompensata ec Hepatitis C, saat ini pasien control di puskesmas untuk mengambil obat. Riwayat hepatitis C (+), Riwayat penyakit lainnya (-), Riwayat oenyakit yang sama dalam keluarga (-). TD : 120/70 mmHg N : 82 x/menit P: 18 x/menit S : 36.8oc



Dx: Sirosis Hepatis Dekompensata ec Hepatitis C + Anemia Penyakit Kronis Penatalaksanaan: -



Spirinolakton 1x25mg Propanolol 1x10mg Sulfas Ferrous 1x1



Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 27/10/20 Kode kegiatan: medi Unit pelayanan: pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK:pr An. AD, 9th, 120cm, 28kg Isi ringkasan penyakit: KU: Gatal pada tangan kanan dan kiri Pasien datang ke poli puskesmas dengan keluhan gatal pada tangan kanan dan kiri sejak4 hari yang lalu. Gatal muncul hilang timbul dan muncul terutama saat malam hari. Keluhan lain seperti demam, sakit kepala, batuk, pilek, mual dan muntah tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+) kakak dan adik pasien, riwayat penyakit lainnya (-), riwayat pengobatan (-). Keadaan umum: Compos Mentis, sakit ringan N: 88x/menit P: 20x/menit S: 37oC Status lokalis manus dextra et sinistra Ukk: tampak beberapa kanalikuli bergaris lurus dengan ujung papul, vesikel dan pustule disertai ekskoriasi Dx: scabies Penatalaksanaan: Farmakologi -



Cetirizin syrup 5mg/5ml 2x1 cth Salep 2-4 1x1 selama 24 jam (3 hari)



Nonfarmakologi -



Obati serentak seluruh keluarga dalam satu tempat tinggal Jaga kebersihan lingkungan Cuci pakaian yang digunakan dalam 1 minggu terakhir menggunakan air panas Tidak menggunakan barang pribadi secara bersamaan KIE tentang scabies



Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 28/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: lk Tn. OD, 50th, 159cm, 63kg Isi ringkasan penyakit: KU: Tegang pada leher Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang pada leher sejak 2 hari yang lalu. Tegang pada leher dirasakan terus menerus, keluhan lain yang dirasakan nyeri bahu kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terasa agak sulit untuk digerakkan, terutama saat pasien menyisir rambut atau melakukan kegiatan lainnya yang menggerakkan bahu pasien. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+) tegang pada leher, nyeri pada bahu tidak pernah, Riwayat hipertensi dalam keluarga (-), Riwayat konsumsi obat-obatan antihipertensi (+) tapi sempat berhenti beberapa hari karena obab habis. Riwayat Alergi (-) Keadaan umum : CM, sakit ringan, kesan gizi baik TD: 142/96 mmHg N: 70x/menit P: 18x/menit S: 36.5 oC Status lokalis right shoulder: Look : Deformity (-), wound (-), swelling (-), erythema (-) Feel : warm (-), krepitasi (-) Move : ROM terbatas Dx: Hipertensi grade I + Frozen Shoulder KU: Tegang pada leher



Pasien datang ke poli dengan keluhan tegang pada leher sejak 3 hari yang lalu. Tegang pada leher dirasakan terus menerus, pasien mersakan tegan pada leher apabila tidak mengonsumsi obat hipertensi, keluhan lain yang dirasakan seperti pusing saat duduk ke berdiri (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+) , Riwayat hipertensi dalam keluarga (+) orang tua pasien, Riwayat konsumsi obat-obatan antihipertensi (+) tapi tidak rutin. Riwayat Alergi (-), Riwayat penyakit lainnya : DM (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)



Keadaan umum : CM, sakit ringan, kesan gizi baik TD: 158/96 mmHg N: 72x/menit P: 20x/menit S: 36.5 oC



Dx: Hipertensi grade I Penatalaksanaan: Farmakologi -



Amlodipin 1x10mg Prednison 3x5 mg



Nonfarmakologi -



Diet rendah garam Olah raga minimal 3 x seminggu durasi 20-30 menit Kompres dingin bahu selama 15 menit untuk redakan nyeri Jika tidak membaik rencana rujuk untuk fisioterapi



Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: (nama (Tn dsb), umur, tinggi, berat) Isi ringkasan penyakit: Dx: Penatalaksanaan: Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: (nama (Tn dsb), umur, tinggi, berat) Isi ringkasan penyakit: Dx: Penatalaksanaan: Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: (nama (Tn dsb), umur, tinggi, berat) Isi ringkasan penyakit: Dx: Penatalaksanaan: Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: (nama (Tn dsb), umur, tinggi, berat) Isi ringkasan penyakit: Dx: Penatalaksanaan: Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm Pendamping: Kategori pasien: bayi-anak/dewasa/lansia JK: (nama (Tn dsb), umur, tinggi, berat) Isi ringkasan penyakit: Dx: Penatalaksanaan: Tindakan medis: Isi data catatan dan usulan dokter pendamping terhadap kinerja



Tanggal pelayanan : 05/10/20 Kode kegiatan: medic/bedah/kegawatdaruratan/kebidanan dan perinatal/kejiwaan/medikolegal Unit pelayanan: RSpoli/RSugd/pkm



KU: Gatal pada bokong dan sela paha Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan gatal pada bokong dan sela paha sejak 3 hari yang lalu. Gatal muncul terutama saat malam hari dan hilang setelah digaruk. Awalnya gatal muncul pada bokong kanan dan kemudian muncul pada sela paha. Keluhan lain (-), BAB dan BAK kesan normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riw. keluhan yang sama di keluarga (+) kakak pasien. Riw. pengobatan (-), Riw. penyakit lainnya (-). Imunisasi lengkap sesuai usia.



Keadaan umum : CM, gizi kesan cukup, sakit ringan N: 96x/menit P: 22x/menit S: 37oC



Status lokalis Gluteus dextra I: Tampak multiple lesi berupa terowongan (kanalikuli) berwarna putih dengan panjang +-3cm dan 5cm, pada ujung terowongan terdapat papul dan pustul, ekskoriasi (+), eritema (-) P: Nyeri tekan (-)



Inguinal dextra I: Tampak multiple lesi berupa terowongan (kanalikuli) berwarna putih dengan panjang +-3cm, 4 cm dan 6cm , pada ujung terowongan terdapat vesikel dan pustul, ekskoriasi (+), eritema (-) P: Nyeri tekan (-)



A: Scabies Farmakologi - Atasi infeksi sekunder terlebih dahulu -> woun doilet + salep gentamicin 2ddI ue - Setelah teratsi mulai pemberian salep 2-4 untuk pasien dan keluarganya, secara serentak 3x24 jam - CTM puyer 5 tab -> 3ddI pulv



Nonfarmakologi - Edukasi hygiene



KU : Demam Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul hilang timbul terutama saat sore hari dan hilang saat pagi dan siang hari. Keluhan lain seperti mual (+), muntah (+), sakit kepala (-), batuk (-), pilek (-), nyeri-nyeri seluruh tubuh (+). BAB dan BAK kesan normal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+), riw. keluhan yang sama di keluarga (-). Riw. pengobatan (+) pct, Riw. penyakit lainnya (-), riw. Alergi (-)



Keadaan umum : CM, gizi kesan cukup, sakit ringan T: 120/86mmHg N: 121x/menit P: 24x/menit S: 38oC



Mata : ikterik (-/-), anemis (-/-), hiperemis (-/-) Hidung : epistaxis (-/-), rinore (-/-) Mulut : pucat (-), cheilosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax : Dalam batas normal Abdomen : I : Datar, ikut gerak napas A: Peristaltik kesan normal P: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) P: Timpani (+)



Extremitas : Oedem (-/-), akral hangat, CRT