Borang Jiwa [PDF]

Citation preview

Kasus 1 Tanggal



09 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Laki-Laki



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Tn. H; 29tahun; 160cm; 55kg



Diagnosis



Insomnia



Tindakan Medis



Psikoterapi



Data Penatalaksanaan



Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dialami sejak 3 minggu terakhir. Setiap malam pasien selalu kesulitan untuk memulai tidur, pasien baru bisa tertidur menjelang subuh, keluhan ini dirasakan sangat mengganggu hingga memengaruhi aktifitas sehari-hari. Pasien menyangkal adanya pikiran yang mengganggu sebelum tidur, 3 minggu terakhir pasien selalu lembur di kantor. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami. O: TD : 110/80 mmhg, N: 89x/menit, P: 24x/menit, S: 38 C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri baik Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 2



Tanggal



9 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM) Pendamping



Poli dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Diagnosis



Ny. K; 37 th; 150 cm; 45 kg Depresi



Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



Psikoterapi Clozapine 25 mg/24 jam/oral Sertraline 25 mg/24 jam/oral S: Pasien datang diantar dengan keluarganya dengan keluhan sering termenung, dialami sejak 2 bulan terakhir. Pasien tampak murung, kadang menangis sendiri, dirumah pasien lebih banyak diam, tidak bersemangat. Pasien selalu teringat peristiwa ketika bertengkar dengan kakaknya hingga pasien harus meninggalkan rumah. O: TD: 110/70mmHg, N: 78x/i, P: 20x/i, S: 36,6◦C Status mentalis: Penampilan: wanita, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: hipoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: disforik Afek: hipotimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



RIngkasan Penyakit



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 3 Tanggal



10 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Lansia



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. L; 66 th; 57 kg; 152cm



Diagnosis



Gangguan somatoform



Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



Sertraline 25 mg/24 jam/oral Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan sering nyeri dada, yang sudah dialami sejak 3 bulan terakhir. Keluhan bertambah berat bila pasien terlalu banyak bekerja. Keluhan ini disertai dengan nyeri ulu hati, dan nyeri kepala. Pasien sudah berobat dan mendapat terapi dari beberapa dokter, tapi tidak ada perbaikan. Hasil pemeriksaan dokter semuanya normal. O: TD: 110/70 mmhg, N: 82x/menit, P: 20x/menit, S: 36,5 C Status mentalis: Penampilan: wanita, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 4 Tanggal



11 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal) Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM) Pendamping



Medik



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Anak



Jenis Kelamin



Laki-laki



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Diagnosis



An. R/16 tahun/42 kg Agorafobia + Gangguan panik



Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



Desensitasi Sertraline 25 mg/12 jam/oral Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral S: Seorang anak laki-laki usia 16 tahun diantar oleh orang tuanya karena tidak mau sekolah. Alasan pasien tidak mau sekolah karena pasien selalu merasa tertekan bila berada di tempat ramai, seperti sekolah ataupun lingkungan sekitar rumah. Pasien merasa takut bila berada di keramaian, meskipun bersama orang tuanya. Keluhan ini dirasakan sejak pasien SMP. Selama ini pasien lebih sering menghabiskan waktu di rumah. O: TD: 100/70 mmHg, N: 90x/menit, P: 20x/menit, S: 36,8 C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



RIngkasan Penyakit



Poli dr. Moch. Hasrun



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 5 Tanggal



11 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM) Pendamping Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia) Jenis Kelamin



Poli dr. Moch. Hasrun Dewasa Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Diagnosis Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



Ny. Y; 57 tahun; 62 kg; 151cm Gangguan Cemas Menyeluruh Cognitive Behavior Therapy Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Seorang wanita datang dengan keluhan sering berdebardebar, disertai keringat dingin dan perasaan tidak enak. Keluhan ini dirasakan 3 bulan terakhir, sejak pasien menonton berita penculikan di televisi. Pasien selalu merasa cemas terhadap hal-hal yang ada disekitarnya, takut akan terjadi hal buruk terhadap anaknya yang bersekolah diluar kota. Keluhan ini membuat pasien sulit tidur dan terjaga hingga subuh. O: TD: 120/80 mmHg, N: 110x/menit, P: 20x/menit, S: 36,8 C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 6



Tanggal



12 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. H; 22 Tahun; 68 kg; 157 cm



Diagnosis



Skizofrenia Paranoid



Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



Haloperidol 5 mg/ ½ tab/8 jam/oral Trihexyphenidyl 2 mg/8 jam/oral Chlorpromazine 25 mg/24 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Seorang wanita usia 22 tahun, diantar keluarganya karena mengamuk dirumah. Pasien tiba-tiba mengamuk dan menyerang keluarganya. Kejadian ini sudah sering terjadi sehingga pasien dipasung oleh keluarganya. Sehari-hari pasien sering termenung dan berbicara sendiri, bila diajak berbicara, pasien tidak merespon. Pasien sering menyanyi sendiri dan bercerita bila sering melihat ada orang yang selalu mengikutinya. Kondisi pasien sudah dialami sejak 3 tahun lalu, pasien mulai sering diam sejak ibunya meninggal dunia. O: TD: 100/70 mmHg; N: 78x/menit, P: 19x/menit, S: 36,4 C Status mentalis: Penampilan: perempuan, sesuai usia, perawatan diri kurang Psikomotor: hiperaktif Sikap terhadap pemeriksa: nonkooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: euforik Afek: tumpul Keserasian: tidak serasi Pembicaraan: ridak menyambung, intonasi tidak jelas Persepsi: halusinasi visual Pikiran: - Bentuk: tidak realistis - Isi: waham paranoid - Arus: tidak jelas Daya ingat: Buruk Tilikan: 1



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 7



Tanggal



12 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Laki – laki



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Diagnosis



Tn. M; 85 th; 53 kg; 170cm Demensia



Tindakan Medis Data Penatalaksanaan



RIngkasan Penyakit



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 8



IVFD RL + Sohobion 28 tpm Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral Donepezil 5 mg/24 jam/oral Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral S: Pasien laki-laki usia 85 tahun, diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas yang dialami sejak 1 bulan terakhir. Selama ini pasien malas makan karena selalu merasa gelisah bila dirumah. Keluarga pasien sering mendapati pasien keluar rumah dan tersesat karena lupa jalan pulang. Serta kadang berbicara tidak nyambung. Keluhan ini disertai dengan pasien yang kesulitan mengingat anak dan cucu pasien. Tapi ketika bercerita tentang masa mudanya, pasien dapat mengingat dengan detail. Riwayat penyakit terdahulu disangkal. Riawayat trauma disangkal. O: TD: 130/80 mmHg, N: 82x/menit, P: 18x/menit, S: 37,2 C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: nonkooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: eutimia Afek: biasa Keserasian: serasi Pembicaraan: kadang menyambung, intonasi tidak jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: biasa - Isi: sesuai - Arus: jelas Daya ingat: Buruk Tilikan: 1



Tanggal



14 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Laki-Laki



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Tn. E ; 69th; 171cm; 67kg



Diagnosis



Insomnia



Tindakan Medis



Psikoterapi



Data Penatalaksanaan



Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan sulit tidur dialami sejak 3 minggu. Setiap malam pasien selalu terbangun ketika telah tertidur 1 hingga 2 jam, tetapi dapat tertidur kembali. Keadaan ini bisa terjadi beberapa kali setiap malam. Pasien tidak kesulitan memulai tidur. Pasien menyangkal adanya mimpi buruk atau pikiran yang mengganggu yang membuat pasien terbangun. Keluhan seperti ini baru pertama kali dialami. O: TD: 120/80 mmHg, N: 89x/menit; P: 24x/menit; S: 38 C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri baik Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 9



Tanggal



14 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidanan Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB) Diagnosis



Ny. B; 29 tahun; 56 kg; 150 cm Gangguan Cemas Menyeluruh



Tindakan Medis



Cognitive Behavior Therapy



Data Penatalaksanaan



Alprazolam 0,5 mg/24 jam/oral Fluoxetine 10 mg/12 jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Seorang wanita datang dengan keluhan lemas, dialami sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan perasaan berdebar-debar yang disertai keringat berlebih. Keluhan ini dirasakan 2 bulan terakhir, utamanya sejak pasien mendengar cerita tetangganya yang kemalingan. Pasien selalu merasa gelisah ketika berada dirumah, karena takut kemalingan. Pasien selalu membayangkan pencuri masuk kerumahnya dan mengambil barang-barangnya serta menyakiti keluarganya. Keluhan ini bertambah buruk bila pasien mendengar suara ribut dari luar rumah saat tengah malam, hingga membuat pasien terkadang sulit tidur. O: TD: 110/80 mmHg; N: 90x/menit; P: 22x/menit; S: 36,7 C Status mentalis: Penampilan: perempuan, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: biasa Afek: eutimik Keserasian: serasi Pembicaraan: menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: realistis - Isi: - Arus: Daya ingat: Baik Tilikan: 6



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kaasus 10



Tanggal



11 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Medik



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Laki-Laki



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Tn. W; 40 th; 168 cm; 59 kg



Diagnosis



Skizofrenia



Tindakan Medis



Psikoterapi



Data Penatalaksanaan



Trihexyphenidil 2 mg/12 jam/oral Chlorpromazine 12,5 mg/24 jam/oral Haloperidol 5 mg/8 jam/oral S: Pasien datang diantar keluarganya untuk kontrol. Pasien mengeluhkan bahwa semua orang tidak ada yang percaya kalau manusia hidup harus beribadah pada tuhan. Menurut keluarga, keadaan pasien sudah berlangsung sejak lama, pasien sering marah-marah bila melihat orang yang tidak sholat. Pasien percaya bahwa dia adalah nabi yang diberikan wahyu oleh tuhan untuk menyampaikan pesan. Terkadang pasien banyak berbicara dan bila tidak digubris pasien akan mengamuk. Sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai swalayan. O: TD: 100/70mmHg, N: 76x/i, P: 20x/i, S: 36,6◦C Status mentalis: Penampilan: laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup Psikomotor: hiperaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif Kesadaran: compos mentis Mood: euforik Afek: hipertimik Keserasian: serasi Pembicaraan: tidak menyambung, intonasi jelas Persepsi: tidak ada Pikiran: - Bentuk: tidak realistis - Isi: waham kebesaran - Arus: tidak sesuai Daya ingat: Baik Tilikan: 3



RIngkasan Penyakit