Borang Obgyn [PDF]

Citation preview

BORANG 1



Tgl. Pelayanan



30 Maret 2020



Kode Kegiatan



- Medik



Unit Pelayanan



- RS Poli



Pendamping



- dr. A. Nisfawati



Kategori Pasien



- Dewasa



Jenis Kelamin



- Wanita



Isi Data Dasar Pasien



Ny. H; 43 thn; 150 cm; 59 kg



Diagnosis



Shock, not elsewhere classified + Malignant neoplasm of cervix uteri



Tindakan Medis



Infus + Kateter



Isi Data



Resusitasi cairan 1.500 cc RL:NaCl 0,9%



Penatalaksanaan



Pasang kateter urine Cocktail dalam RL/24 jam/drips O2 4 lpm Ondansetron 4 mg/iv Konsul TS Gizi Klinik



Isi Data Ringkasan



S: Pasien datang dengan keluhan perdarahan



Penyakit



jalan lahir yang dialami sejak 3 jam yang lalu. Mual (+), muntah (+). Nyeri perut (+). Lemas (+).



BAB biasa, BAK lancar. Riwayat Ca. Cervix (+) sejak 1 tahun yan lalu, kemoterapi 6 kali terakhir Juli 2019 Riwayat alergi (-).



O: KU: sakit sedang/compos mentis TD: 80/60 mmHg Nadi: 130 x/menit, lemah Napas: 18 x/menit Suhu: 36,5 C Kepala: Anemis (-), ikterus (-) Leher: KGB tidak ada pembesaran Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-). Bunyi jantung I/II reguler Abdomen: datar, peristaltik (+) kesan normal. nyeri tekan (-). TFU: tidak teraba



VT: tidak dilakukan MT: (-) Fluxus: (+) Ekstremitas: akral dingin, edema (-). CRT > 3 detik



Pemeriksaan penunjang: Darah rutin: WBC 16.240/ul, HB 9,5 g/dL, PLT 500.000/uL



Kimia darah: GDS: 124 mg/dl, PROTEIN TOTAL 5,2 g/dl, Albumin 2,0 g/dl



Dx : Syok hipovolemik + P4A1 + Ca Cervix



BORANG 2



Tgl. Pelayanan



31 Maret 2020



Kode Kegiatan



- Medik



Unit Pelayanan



- RS Poli



Pendamping



- dr. A. Nisfawati



Kategori Pasien



- Dewasa



Jenis Kelamin



- Wanita



Isi Data Dasar Pasien



Ny. J; 21 thn; 155 cm; 49 kg



Diagnosis



Ectopic pregnancy + Other anaemias



Tindakan Medis



Infus + Kateter



Isi Data



O2 3 lpm



Penatalaksanaan



Resusitasi cairan 1.500 cc RL:NaCl 0,9% -> NaCl 0,9% 32 tpm Omeprazole 40 mg/12 jam/iv Santagesic 1 amp/8 jam/iv Sucralfate syr 3x1 Neurosanbe 1 amp/24 jam/iv Pasang kateter urine



Rencana operasi salpingo ooforektomi Transfusi PRC 2 unit Isi Data Ringkasan



S: Pasien datang dengan G3P1A1 gravid 4-5



Penyakit



minggu keluhan nyeri perut yang dialami sejak 2 hari yang lalu. Pusing (+). Nyeri kepala (+). Mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali. Lemas (+). BAB warna hitam encer, BAK lancar, nyeri saat berkemih. Riwayat haid tidak teratur. Riwayat KB (+) suntik 12 minggu. Riwayat alergi (-). HPHT: 04-01-2019



O: KU: sakit sedang/compos mentis TD: 70/p mmHg Nadi: 145 x/menit, lemah Napas: 24 x/menit Suhu: 35,2 C Kepala: Anemis (+/+), ikterus (-)



Leher: KGB tidak ada pembesaran Thorax: Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-). Bunyi jantung I/II reguler Abdomen: cembung, peristaltik (+) kesan normal. nyeri tekan (+). TFU: belum teraba VT: OUE/OUI terbuka/tertutup MT: (-) Fluxus: (+) Ekstremitas: akral dingin, edema (-). CRT < 3 detik



Pemeriksaan penunjang: Darah rutin: WBC 16.870/ul, HB 4,9 g/dL, PLT 151.000/uL Gol. Darah: O



Kimia darah: GDS: 218 mg/dl,



Imunoserologi: Plano test (+), HBsAg non reaktif, Anti HCV non reaktif, Anti HIV non reaktif



USG Abdomen: kesan KET Cholelith



Dx : KET + Anemia



BORANG 3



Tgl. Pelayanan



31 Maret 2020



Kode Kegiatan



- Medik - Bedah - Kegawat-daruratan - Kebidanan dan Perinatal - Kejiwaan - Medikolegal



Unit Pelayanan



- RS Poli



- RS UGD - Puskesmas Pendamping



dr. Andi Nispawati



Kategori Pasien



- Bayi-Anak - Dewasa - Lansia



Jenis Kelamin



- Pria - Wanita



Isi Data Dasar Pasien



Ny.R; 31th;146cm; 71kg



Diagnosis



Gestational (pregnancy induced) Hypertension with significantproteinuri



Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



- cito SSTP Terapi post op - Ivfd RL+Mgso4 40% 20tpm - Inj. Cefobactam 1gr/12jam/iv - Inj. Ranitidin/8ja/iv - Inj. Santagesic/8jam/iv



Isi Data Ringkasan



Seorang wanita dirujuk dari puskesmas ke RS



Penyakit



dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang yang dirasakan sejak kurang lebih 9 jam yang lalu. Keluhan disertai pelepasan lendir (+), darah (+), air (-). Keluhan lain berupa pusing (+), riwayat sesak dirasakan 1 minggu yg lalu dan bengkak pada kedua tungkai. Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal, penyakit lain (-). Pemeriksaan: TD: 140/90 mmHg TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus TBJ: 3724 gr HIS: 4x10(>40) DJJ: 149x/i Pemeriksaan dalam vagina: Pembukaan: 10cm Penurunan: Hodge II Ketuban: (+) Laboratorium: protein urin: +4



Dx : PEB



BORANG 4



Tgl. Pelayanan



31 Maret 2020



Kode Kegiatan



- Medik - Bedah - Kegawat-daruratan - Kebidanan dan Perinatal - Kejiwaan - Medikolegal



Unit Pelayanan



- RS Poli - RS UGD - Puskesmas



Pendamping



dr. Andi Nispawati



Kategori Pasien



- Bayi-Anak - Dewasa - Lansia



Jenis Kelamin



- Pria



- Wanita Isi Data Dasar Pasien



Ny.N; 36th;152cm; 75kg



Diagnosis



Polyhidramnios + Gestational (pregnancy induced) Hypertension without significantproteinuri



Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



- Terminasi kehamilan dengan SSTP tatalaksana post op: -Inj. Cefobactam 1gr/12jam/iv -Inj. Santagesic/8jam/iv -Inj. Ranitidin/8jam/iv



Isi Data Ringkasan



Seorang wanita datang ke RS dengan keluhan



Penyakit



pelepasan air dari jalan lahir sejak 5 hari yang lalu. Keluhan tanpa disertai nyeri perut tembus ke belakang (-), pelepasan lendir (-) dan darah (-). Keluhan lain (-). Riwayat sebelumnya pasien dirawat di RS lain dengan keluhan yang sama 5 hari yang lalu dan diberi pematangan suntikan pematangan paru sebanyak 4 kali. Riwayat HT(-), DM(-), asma(-).



Riwayat obstetri: -anak pertama abortus (2013) -anak kedua abortus (2017) -anak ketiga kjdr (2019) Pemeriksaan: TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus TBJ: 3724 gr HIS: 4x10(>40) DJJ: 149x/i Pemeriksaan dalam vagina: Pembukaan: 10cm Penurunan: Hodge II Ketuban: (+) Laboratorium: protein urin: +4



Dx : Presentasi bokong + Polyhidramnion + HDK



BORANG 5



Tgl. Pelayanan



2 April 2020



Kode Kegiatan



- Medik - Bedah - Kegawat-daruratan - Kebidanan dan Perinatal - Kejiwaan - Medikolegal



Unit Pelayanan



- RS Poli - RS UGD - Puskesmas



Pendamping



dr. Andi Nisfawati



Kategori Pasien



- Bayi-Anak - Dewasa - Lansia



Jenis Kelamin



- Pria - Wanita



Isi Data Dasar Pasien



Ny. W; 19th; 154cm; 52kg



Diagnosis



Labour and delivery complicated by fetal stress (distress) + Fever of unknown origin



Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



-02 2-3 lpm - IVFD RL 28tpm - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam/iv - Inj. Dexamethasone/6jam/iv - Inj. Paracetamol/8jam/iv



Isi Data Ringkasan



Seorang wanita datang dengan keluhan nyeri perut



Penyakit



tembus ke belakang yang dirasakan sejak kurang lebih 14 jam sebelum masuk RS. Pasien mengeluh sesak nafas dan demam sejak 7 jam sebelumnya. Keluhan lain (-), BAB biasa, BAK normal. Riwayat pelepasan lendir(-), darah(-), air (-). Riwayat HT(-), DM(-), asma(-). Pemeriksaan: P: 26x/i, S: 38.5 C TFU: 3 jari di bawah proc. Xiphoideus TBJ: 2212 gr HIS: tidak ada DJJ: 170x/i



Pemeriksaan dalam vagina: tidak dilakukan. Laboratotium: WBC: 14800/uL



Dx : Gawat Janin + Fever



BORANG 6



Tgl. Pelayanan



8 April 2020



Kode Kegiatan



- Medik - Bedah - Kegawat-daruratan - Kebidanan dan Perinatal - Kejiwaan - Medikolegal



Unit Pelayanan



- RS Poli - RS UGD - Puskesmas



Pendamping



dr. Andi Nispawati



Kategori Pasien



- Bayi-Anak



- Dewasa - Lansia Jenis Kelamin



- Pria - Wanita



Isi Data Dasar Pasien



Ny. H; 40th; 151cm; 62kg



Diagnosis



Other benign neoplasms of uterus



Tindakan Medis Isi Data Penatalaksanaan



- Rencana laparatomi dan kistektomi - Cotrimoxazole 3x1 - Tetrasiklin 3x1



Isi Data Ringkasan



Seorang wanita konsul dari penyakit dalam dengan



Penyakit



keluhan nyeri perut sebelah kiri menjalar sampai ke pinggang. Dirawat di bagian penyakit dalam dengan keluhan pusing(+), nyeri kepala (+), mual (+), muntah (+) frekuensi 2 kali, dan nyeri ulu hati (+). BAB biasa dan BAK normal. Riwayat menstruasi tidak teratur, hanya 2 siklus dalam setahun. Riwayat HT(+) berobat tidak teratur, DM tidak diketahui, penyakit lain(-). Pemeriksaan: TD: 110/70mmHg Massa tumor: (+)



Nyeri tekan: (+) Fluxus: (-) Laboratorium: WBC: 13660/uL Plano test: (-)



USG Abdomen kesan kista adnexa sinistra Dx : Kista adneksa sinistra