Borang Obgyn [PDF]

Citation preview

Kasus 1 Tanggal



20 Desember 2019



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. D; 29 tahun; 58kg; 150kg



Diagnosis



Partus Normal (Single spontaneous delivery)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Pimpin persalinan



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak pagi jam 05.00. G3P2A0 HPHT : 15-03-2019 TP : 22-12-2019 UK : 40 minggu O : TD = 110/80mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,6 C L : LI = TFU : 32 cm, LP : 85 cm, DJJ : 140x/i, LII = PU-KI, LIII = kepala, LIV = BDP His : 2x durasi 15 – 20 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tipis Pembukaan = 4 cm Ketuban = (+) Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = normal Pelepasan = darah dan lendir Laboratorium : Leukosit = 9.800/uL, Hb = 11,4 mg/Dl, Trombosit = 234.000/uL, GDS = 80 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 2 Tanggal



20 Desember 2019



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. L; 32 tahun; 48kg; 150kg



Diagnosis



Blighted ovum (other abnormal products of conception)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Asam tranexamat 500mg/8jam/iv Rencana kuretase



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah menggumpal sejak tadi malam jam 23.00. Riwayat USG 17-12-2019 dengan blighted ovum. Post SC taahun 2013. G3P2A0 HPHT : 03-10-2019 TP : 10-07-2019 UK : 11 minggu 1 hari O : TD = 150/80mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36 C Pemeriksaan abdomen : nyeri perut (+) Pemeriksaan dalam : Pembukaan = 1 jari teraba jaringan Perdarahan = (+) Laboratorium : Leukosit = 12.900/uL, Hb = 13,7 mg/dL, Trombosit = 281.000/uL, GDS = 83 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT/BT = 04’30/03’00



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 3 Tanggal



07 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. M; 33 tahun; 60kg; 152kg



Diagnosis Tindakan Medis



Letak Sungsang (Maternal care for known or suspected malpresentation of fetus) -



Data Penatalaksanaan



Hystolan 10mg/12jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang ke poli untuk kontrol kehamilan G1P1A0 O : TD = 120/80mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,5 C TFU = 4 jari di bawah proc. Xhypoideus USG : Gravid, tunggaal, hidup, laki-laki Letak sungsang AFI cukup UK 34 – 35 minggu EFW 2534 gr



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 04 Tanggal



07 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. A; 19 tahun; 51kg; 155kg



Diagnosis



Hiperemesis Gravidarum (Excessive vomiting in pregnancy)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Hystolan 10mg/12jam/oral Ondasetron 4mg/8jam/iv Antasida sirup 1c/8jam/oral



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 hari yang lalu.disertai mual dan muntah frek. 10x. Demam (-), sesak(-), nyeri ulu hati (+). BAK lancar, BAB biasa. G2P1A0 O : TD = 130/80mmHg, N: 78x/i, P: 22x/i, S = 36,5 C TFU = 2 jari di atas supra pubic USG : Gravid, tunggaal, hidup, intrauterine UK 8 minggu 4 hari



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 5 Tanggal



10 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. L; 20 tahun; 45kg; 150kg



Diagnosis



Abortus Inkomplit (spontaneous abortion)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Asam tranexamat 500mg/8jam/iv Rencana kuretase



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah menggumpal sejak 7 yang lalu. Nyeri perut (+) G2P1A0 HPHT : 15-10-2019 TP : 22-07-2020 UK : 12 minggu 3 hari O : TD = 130/80mmHg, N: 76x/i, P: 20x/i, S = 36 C Pemeriksaan abdomen : nyeri perut (+) Pemeriksaan dalam : Pembukaan = 1 jari teraba jaringan Perdarahan = (+) Laboratorium : Leukosit = 8.600/uL, Hb = 10,7 mg/dL, Trombosit = 299.000/uL, GDS = 116 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT/BT = 04’00/03’30



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 6 Tanggal



27 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. R; 40 tahun; 61kg; 153kg



Diagnosis



Partus Normal (Single spontaneous delivery)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Pimpin persalinan



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak pagi. G6P3A2 HPHT : ?-02-2019 TP : ?-12-2019 O : TD = 110/80mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,6 C L : LI = TFU : 31 cm, LP : 93 cm, DJJ : 149x/i, LII = PU-KI, LIII = kepala, LIV = BDP His : 3x10 durasi 30 – 35 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tebal lunak Pembukaan = 5 cm Ketuban = (+) Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = normal Pelepasan = darah dan lendir Laboratorium : Leukosit = 14.000/uL, Hb = 9,5 mg/Dl, Trombosit = 257.000/uL, GDS = 132 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT = 04.30’, BT = 03.00’



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 7 Tanggal



01 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. D; 22 tahun; 58kg; 148kg



Diagnosis



Partus Normal (Single spontaneous delivery)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Pimpin persalinan



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang sejak tadi subuh 03.00 disertai pelepasan lendir dan darah. G3P1A1 HPHT : 08-05-2019 TP : 15-02-2020 UK : 42 minggu 4 hari O : TD = 110/70mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,4 C L : LI = TFU : 29 cm, LP : 90 cm, DJJ : 148x/i, TBJ : 2610 gr, LII = PU-KI, LIII = kepala, LIV = BDP His : 1x10 durasi 10 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tebal Pembukaan = 1 jari longgar Ketuban = (+) Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = normal Pelepasan = darah dan lendir Laboratorium : Leukosit = 11.200/uL, Hb = 13,1 mg/Dl, Trombosit = 262.000/uL, GDS = 82 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 8 Tanggal



05 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. E; 26 tahun; 67kg; 158kg



Diagnosis



Partus Normal (Single spontaneous delivery)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Pimpin persalinan



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai pelepasan air dan darah. G3P2A0 HPHT : 05-06-2019 TP : 12-03-2020 UK : 39 mingg O : TD = 100/70mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,5 C L : LI = TFU : 31 cm, LP : 90 cm, DJJ : 151x/i, TBJ : 2790 gr, LII = PU-KI, LIII = kepala, LIV = BAP His : 1x10 durasi 5 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tebal lunak Pembukaan = 2 cm Ketuban = (+) merembes Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = normal Pelepasan = darah dan air Laboratorium : Leukosit = 12.700/uL, Hb = 10,3 mg/Dl, Trombosit = 242.000/uL, GDS = 81 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT : 04.30’, BT : 03.00’



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 9 Tanggal



8 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. Y; 26 tahun; 67kg; 158cm



Diagnosis



CPD



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Rencana SC



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak tadi pagi disertai plepasan darah dan lendir.. Riwayat SC 1x karena panggul sempit. G2P1A0 HPHT: lupa TP: ? O : TD = 120/70mmHg, N: 80x/i, P: 22x/i, S = 36,5 C L : LI = TFU : 30 cm, LP : 90 cm, DJJ : 140x/i, TBJ : 2700 gr, LII = PU-KI, LIII = kepala, LIV = BAP His : 1x10 durasi 5 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tebal lunak Pembukaan = 2 cm Ketuban = (+) Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = teraba arcus pubis Pelepasan = darah dan lendir Laboratorium : Leukosit = 10.700/uL, Hb = 11,3 mg/Dl, Trombosit = 248.000/uL, GDS = 91 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT : 04.30’, BT : 03.00’



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 10 Tanggal



12 Januari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. P; 25 tahun; 60kg; 153cm



Diagnosis



CPD + preterm



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, kemajuan persalinan Anbacim 2 gr/iv (profilaksis) Histolan/12 jam/po Dexamethasone/6 jam/iv (4x)



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak tadi pagi. Riwayat keluar air di rumah sedikit-sedikit sejak subuh. Riwayat SC 1x karena CPD G2P1A0 HPHT: lupa TP: ? O : TD = 110/70mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,5 C L : LI = TFU : 31 cm, LP : 91 cm, DJJ : 140x/i, TBJ : 2821 gr, LII = PU-KA, LIII = kepala, LIV = BAP His : 1x10 durasi 5 detik Pemeriksaan dalam : V/V = tak Portio = tebal Pembukaan = 1 cm Ketuban = (+) merembes Presentase = kepala Molase = (-) Penumbungan = (-) Penurunan =H I Kesan panggul = teraba arcus pubis Pelepasan = air Laboratorium : Leukosit = 10.700/uL, Hb = 10,4 mg/Dl, Trombosit = 238.000/uL, GDS = 101 gr/dL, HbsAg = negative, HIV Screening = non reaktif, CT : 04.30’, BT : 03.30’



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 11 Tanggal



5 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. M; 40 tahun; 57kg; 153cm



Diagnosis



Retensio plasenta (Retained plasenta without haemorhage)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV Manuver Brandt Andrew Manual plasenta Inbion/24 jam/po Tramadol 50 mg/8 jam/po S: Pasien datang dengan nyeri perut. Pasien rujukan dari PKM suli barat dengan retensio plasenta. Riwayat bayi lahir di mobil ambulance pukul 06.30 tidak segera menangis. P2A0 HPHT: 07/02/2019 O : TD = 100/70mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,5 C Mata : CA (-/-), SI (-/-) THT : T1-T1 Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal. Ekstremitas : Edema (-)



RIngkasan Penyakit



Pemeriksaan Obstetrik: TFU: 1 jari di atas pusat VT: Tampak tali pusat di vulva Pemeriksaan penunjang: WBC: 9.800, Hb: 11.7, PLT: 270.000, GDS: 76, Gol. Darah: B rh +, HbsAg: Non-reaktif, Screening HIV: Non-reaktif, CT/BT: 3’30”/5’00” Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 12 Tanggal



5 Maret 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. V; 37 tahun; 49kg; 148cm



Diagnosis



PUA (other abnormal uterine and vagina bleeding)



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV, Perdarahan Asam traneksamat 500 mg/ 8 jam/iv Neurobion/24 jam/drips Rencana transfuse PRC 2 bag



RIngkasan Penyakit



S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu, warna merah dan bergumpal, nyeri (+). Riw. Ca mamma (+), kemoterapi 2x terakhir bulan 3. Riw. Menstruasi teratur. Riwayat penyakit lain seperti DM dan HT disangkal. G0P0A0 HPHT: ?/11/2019 O : TD = 100/780mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,6 C Mata : CA (+/+), SI (-/-) THT : T1-T1 Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal. Ekstremitas : Edema (-) Pemeriksaan Obstetrik: TFU: ttb Fluxus: darah (+) Pemeriksaan penunjang: WBC: 7.500, Hb: 4.37, PLT: 238.000, GDS: 118, Gol. Darah: B rh +, HbsAg: Non-reaktif, Screening HIV: Non-reaktif, CT/BT: 3’30”/5’00”



Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping



Kasus 13



Tanggal



25 Februari 2020



Kode Kegiatan (Medik/Bedah/Kegawatdaruratan/Kebidana n Perinatologi/Kejiwaan Medikolegal)



Kebidanan dan perinatal



Unit Pelayanan (Poli/UGD/PKM)



Poli



Pendamping



dr. Moch. Hasrun



Kategori Pasien (Bayi-Anak/Dewasa/Lansia)



Dewasa



Jenis Kelamin



Perempuan



Data Dasar Pasien (Tn/Ny/Nona/Usia/TB/BB)



Ny. I; 49 tahun; 60kg; 155cm



Diagnosis



Preterm + Plasenta Previa



Tindakan Medis



-



Data Penatalaksanaan



Observasi KU, TTV IVFD RL 28 tpm Asam tranexamat 500mg/ 8 jam/ iv Histolan/ 12 jam/ oral Neurobion/ 24 jam/ drips S: Pasien datang dengan keluhan keluar darah banyak menggumpal dari jalan lahir sejak 3 hari yang lalu disertai nyeri perut bawah tembus belakang. Riw. sering keluar darah sedikit – sedikit sejak 1 bulan yang lalu. Riw. USG dengan plasenta previa. G7P5A1 HPHT: ?/09/2019 TP : ?/06/2020 O : TD = 90/70mmHg, N: 80x/i, P: 20x/i, S = 36,5 C Mata : CA (-/-), SI (-/-) THT : T1-T1 Thorax : Rh(-/-), Wh (-/-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal. Ekstremitas : Edema (-)



RIngkasan Penyakit



Pemeriksaan Obstetrik: TFU : 1 jari atas pusat Ballotement : (+) DJJ : 154x/i His : 1 x 10 durasi 5 detik Fluxus : darah (+) Pemeriksaan penunjang: WBC: 11.500, Hb: 8.2, PLT: 224.000, GDS: 96, HbsAg: Nonreaktif, Screening HIV: Non-reaktif Catatan dan Data Usulan Dokter Pendamping