Borang Pasien Bedah-Medik-Kebidanan Kurang 100 [PDF]

Citation preview

BEDAH NO IDENTITAS 1. Sdr. IPW; L; 42 th;



RINGKASAN PENYAKIT Anamnesis: Pasan datang ke poli urologi BRSU Tabanan mengeluh nyeri pada pinggang kanan sejak 3 hari SMRS. Pasien sempat ke UGD karena nyeri dirasakan memberat. Saat ini nyeri dikatakan membaik dengan obat anti nyeri yang didapatkan di UGD. Nyeri menjalar disangkal. Pasien juga mengeluh mual tanpa disertai muntah. Nyeri saat BAK dan kencing berwarna seperti air cucian daging disangkal. BAK tersendat dan nyeri perut disangkal. RPO: Urinter (Pipemidic acid) 400mg @8 jam PO, Omeprazole 20mg @12 jam PO, Natrium diklofenak 50mg @12 jam PO



Pemeriksaan fisik: - Tanda vital dalam batas normal. - Abdomen: Distensi (-), Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) - Punggung : nyeri ketok CVA +/ Pemeriksaan penunjangDarah Lengkap: Hb 12,2; WBC 9,8; HCT 36,5; PLT 237 - Urin lengkap: Blood 3+, Protein (-), Lekosit 1+, Eritrosit BANYAK, Lekosit 2-4,



DIAGNOSIS + TINDAKAN Batu Ginjal Dextra



TERAPI - Pro ESWL - Urinter (Pipemidic acid) 400mg @8 jam PO, Omeprazole 20mg @12 jam PO, Natrium diklofenak 50mg @12 jam PO KIE: nyeri dapat berulang jika penyebab dasar belum tertangani, perbanyak minum air putih dan hindari aktivitas yang stagnant



Epitel 8-10, Kristal Ca Oxalat USG Urologi: tampak batu berukuran 1,05 cm pada pyelum ginjal kanan.



2. Ny.NNN; 59th;



Diagnosis: Batu Ginjal Dextra Anamnesis: Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri tangan kanan sejak 4 hari SMRS. Awalnya muncul bintil kecil di pangkal jari tengah telapak tangan kanan namun lama kelamaan membesar dan berisi nanah. Riwayat trauma disangkal. Pasien tidak menyadari sempat tertusuk sesuatu atau tidak. Riwayat DM disangkal.



Abses Digiti I Manus Sinistra BEDAH MINOR



- Insisi drainase abses - Cefadroxyl 3x500 mg PO - Metronidazole 3x500 mg PO - Parasetamol 3x500 mg PO KIE: Rawat luka setiap 2 hari, hindari terkena air, jaga kebersihan luka, habiskan obatobatan antibiotik untuk mencegah resistensi.



Pemeriksaan fisik: -Tanda vital: TD 120/80mmHg, Nadi 72, RR 20, Saturasi 98% udara ruangan. Status lokalis Manus Dekstra: L: tampak massa ukuran diameter 1cm, pus (+), fluktuasi (+), edema (+), hiperemis (+). F: Hangat (+) M: ROM terbatas nyeri Diagnosis: Abses Digiti I Manus Sinistra 3. Tn. IMA; 30 th;



Anamnesis: Pasien datang kontrol ke poli bedah



Appendicitis Akut post appendectomy.



- Parasetamol 3x500 mg PO bila nyeri - Lanjutkan Cefixime 2x100 mg sampai habis.



post appendectomy 4 hari yang lalu. Saat ini pasien mengeluh masih nyeri pada luka operasi. BAB/BAK dikatakan normal. Makan/ minum juga baik. Keluhan demam disangkal. Awalnya pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam SMRS. Nyeri menjalar (-), mual (+), muntah (+) 6 kali berisi air dan sedikit makanan. Demam disangkal. Makan/minum menurun. Nyeri saat BAK disangkal.



KIE: hindari melakukan aktivitas yang terlalu berat, latih mobilisasi, pantau tanda-tanda infeksi seperti demam, gangguan BAB, nyeri perut memberat.



Pemeriksaan fisik: Tanda vital: TD 130/80mmHg, Nadi 98, RR 20, Saturasi 99% udara ruangan. -Abdomen: Distensi (-), Bising usus (+) normal, luka operasi terawat, hecting (+). Diagnosis: Post Appendectomy hari ke 4. 4. Tn.IWS; 68 th



Anamnesis: Os datang kontrol ke poli bedah saraf. Pasien mengeluh kadang-kadang masih merasa pusing dan nyeri di bagian luka. Keluhan mual dan muntah disangkal. Pandangan kabur, gangguan memori juga disangkal. Makan dan minum dikatakan baik. 3 hari yang lalu pasien datang ke UGD dalam keadaan sadar mengeluh nyeri pada dahi kiri setelah jatuh di samping



CKR+vulnus appertum



- Betahistin mesylate 3x6 mg PO - Natrium diclofenak 2x50 mg KIE: menjelaskan pada pasien bahwa keluhan pusing wajar terjadi setelah mengalami cedera kepala, keluhan akan membaik dengan sendirinya kurang lebih dalam 1 minggu. Hindari melakukan aktivitas berat, perbanyak konsumsi makanan sehat dan seimbang.



got 30 menit SMRS. Pingsan (-), mual (-), muntah (-), pasien ingat kejadian. MOI: pasien pengendara sepeda motor tidak memakai helm datang dari warung membawa gas LPG di tangan kiri tiba-tiba oleng dan mengarah ke got, kemudian terjatuh dengan dahi kiri membentur pinggiran got. Pemeriksaan fisik: Tanda vital: TD 120/80mmHg, Nadi 112, RR 18, Saturasi 99% udara ruangan. Kepala: normocephali (+), cephalhematome (+) diameter 2 cm regio frontal sinistra, vulnus appertum terhecting sepanjang 3,5 cm, luka terawat.



5. Tn.IWK; 67 th;



Diagnosis: CKR+vulnus appertum regio frontal sinistra. Anamnesis: Os datang sadar mengeluh nyeri pada telapak kaki kanan setelah tertusuk duri salak 3 hari SMRS. MOI: pasien sedang bekerja di kebun dan tidak sengaja menginjak duri salak. Pemeriksaan fisik: Tanda vital: TD 120/80mmHg, Nadi 112, RR 18, Saturasi 99% udara ruangan. Plantar Pedis Dekstra:



Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis Dextra



- Wound toilet+explorasi luka - Injeksi tetagam - Ciprofloxacin 2x500mg - Parasetamol 3x500mg



-luka tusuk berdiameter 0,1cm, kedalaman 1 cm, hiperemis (+), pus (+), swelling (+). Diagnosis: Vulnus Ictum Regio Plantar Pedis Dextra 6. Ny. NRM; 48 thn



Anamnesis: Pasien kontrol post op thyroidectomy total 7 hari yll, pasien masih mengeluh nyeri pada luka post op. Pemeriksaan Fisik: Status Generalis: dbn Status Lokalis: Regio Colli: luka terawat, kering, swelling (-), discharge (-). Diagnosis Post op thyroidectomy total e.c. Multiple Nodul thyroid (hari ke-7)



Farmako: - Paracetamol 3x500 mg tab Non Farmako: -Rawat Luka post op thyroidectomy total Bahan dan Alat: Nacl 0,9% Povidone iodine Bengkok steril Kasa Hypafix Hecting set KIE: -Kontrol 5 hari lagi untuk melihat perkembangan luka. -Menjaga area luka post op supaya tetap kering.



7. Tn. IMY; 28 thn



Anamnesis: Pasien datang ke Poli Bedah untuk rawat luka bakar. Pasien mengalami luka bakar setelah terkena air panas pada tgl 24/12/19. Pasien saat ini masih mengeluh nyeri pada area luka.



Farmako: -Burnazin (Silver sulfadiazine) salep 1x/hari dioleskan pada luka -Paracetamol 3x500 mg tab Non Farmako: Rawat Luka Bakar



Pemeriksaan Fisik: Status Generalis: dbn Status Lokalis: Regio Thoraks anterior dan posterior Sinistra, regio abdomen sinistra, regio ekstrimitas superior dan inferior sinistra: tampak eritema, kulit terkelupas, bula (-), nyeri (+)



Bahan dan Alat: Nacl 0,9% Sucralfat topikal Bengkok steril Kasa Hypafix Hecting set



Assessment: Combusio grade II dengan luas 27%



8. Ny. NKS, 41 thn



Anamnesis: Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan nyeri pada kuku ibu jari kaki kirinya. Dikatakan terdapat jaringan yang tumbuh di bawah kuku kakinya. Pada awalnya pasien mengatakan ibu jari kakinya terkena dongkrak sepeda motor. Sempat berdarah kemudian oleh pasien dibersihkan. Setelah itu pertumbuhan kuku dikatakan tidak rata, sehingga oleh pasien kuku dipotong sangat pendek. Semenjak saat itu, dikatakan mulai tumbuh jaringan di bawah kukunya. Pemeriksaan Fisik: Status generalis: dbn



KIE: - Kontrol 3 hari lagi untuk rawat luka. Supaya tetap kering. - Salep oleskan tipis-tipis pada bagian yang terluka - Obat anti nyeri diminum apabila terdapat keluhan. BEDAH MINOR



Farmako: -Paracetamol 3x500 mg tab -Cefixime 3x100 mg tab Non Farmako: Pro ekstraksi kuku Persiapan Alat dan Bahan : -Klem -Gunting kecil tajam -Bengkok -Kasa steril -Cairan bethadine / povidon iodine 10% -Spuit 3 cc -Lidocain -Sarung tangan steril -Kassa gulung



Status lokalis: Regio kuku digiti I pedis sinistra: kuku terangkat, jaringan (+) di bawah kuku, darah (-), pus (-), swelling (-), nyeri tekan (+) Assessment: Paronikia



9. Nn. NPW; 35 thn



Anamnesis: Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan benjolan pada leher. Benjolan di leher dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu, dirasakan semakin lama semakin membesar. Nyeri tekan (-), rasa mengganjal saat menelan (-). Berat badan dikatakan menurun, keluhan lain seperti gemetar (-), lemas (-). Pemeriksaan Fisik: Status generalis: dbn Status lokalis: -Regio Colli: nodul (+) konsistensi kenyal, bentuk ireguler, batas tegas, nodul ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-). FNAB: Apusan terdiri dari single dan kelompok-kelompok sel epitel folikel jinak yang membentuk susunan sheet dan kromatin inti masih halus, latar



-Plester - Bactigras Paraffin Gauze Dressing KIE: -Kontrol 3 hari lagi untuk rawat luka. -Selama masih diperban, hindari jari terkena air. -Kurangi olahraga berat yang melibatkan kuku kaki, misalnya berlari. Farmako: Vitamin E 1X1 tab KIE: -menjelaskan bahwa benjolan merupakan benjolan jinak, tidak perlu dilakukan pengangkatan benjolan. -Terapi dengan vitamin E sebagai zat antioksidan.



belakang bahan koloid, tidak tampak sel-sel ganas pada sediaan ini. Kesimpulan: Colloid Nodule with benign follicle cells proliferation. Pemeriksaan Lab: -T3 0,68 ng/mL (normal: 0,64-1,52) -TSHs 0,47 IU/mL (normal: 0,35-4,94) -FT4 0,86 ng/dL (normal: 0,70-1,48) Assessment: Solid Nodul Thyroid 10. Tn. IMR; 50 thn



Anamnesis: Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan nyeri hebat pada lipatan paha kiri. Nyeri dirasakan hebat dan mendadak sejak pagi hari tadi. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke perut kiri bawah. Pasien juga mengatakan terdapat benjolan yang hilang timbul sejak 4 tahun yang lalu. Dikatakan akhir-akhir ini benjolan sulit dimasukkan. Keluhan juga disertai mual, muntah tidak ada. Pemeriksaan Fisik: Status Generalis: dbn Status Lokalis: Regio Inguinalis S: Benjolan (+), nyeri tekan (+), ireponibel Assessment: Hernia Inguinalis Lateralis S



Tatalaksana: Pro Herniektomi KIE: Prosedur operasi bertujuan mendorong kembali benjolan dan untuk menguatkan bagian-bagian yang lemah dari dinding abdomen.



11. Tn. IKAP; 68 thn



Anamnesis: Pasien datang untuk kontrol rutin. Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki kanannya. Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu dan mengatakan tidak rutin minum obat.



Tatalaksana: Rawat luka DMDF Bahan dan Alat Nacl 0,9% Povidone iodine Bengkok steril Kasa Hypafix Hecting set



Pemeriksaan Fisik: Status Generalis: dbn Status Lokalis: Regio Pedis D: luka terawat, basah di beberapa bagian, discharge (-), darah (-).



12. Tn. IMAS; 48 thn



Assessment: DMDF Wagner Grade II Anamnesis: Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan pada lengan kanan sejak 1 tahun ini. Benjolan pada awalnya sebesar kelereng namun diketahui membesar sejak 2 bulan ini. Benjolan dirasakan kenyal dan dapat digerakkan, serta dirasakan nyeri hilang timbul. Pemeriksaan fisik Status Generalis: dbn Status Lokalis: Regio Humerus D: Inspeksi: Kulit dbn, Massa (+), swelling (-)



KIE: -



Benign lipomatous neoplasm



Menjaga kaki supaya tidak terluka, menggunakan alas kaki bila bepergian, menjaga kaki supaya tetap lembab tidak kering. Rutin konsumsi obat pengontrol diabetes. Non farmakoterapi: Pro op eksisi – Elektif Pemeriksaan FNAB Hasil : Apusan terdiri dari sel – sel lemak dewasa jinak, diantaranya tampak globul – globul lemak, latar belakang sel – sel eritrosit, tidak tampak sel – sel ganas pada sediaan ini Kesimpulan : Nodul region Humerus D, FNAB : Lipoma KIE : Lipoma merupakan sel – sel lemak yang mengalami hyperplasi dan hypertrofi. Dan bisa menimbulkan rasa nyeri bila menekan saraf dibawahnya.



Palpasi : Massa (+), diameter 4 cm, konsistensi padat kenyal, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-)



13. An.KD; P; 15th;



Diagnosis: Lipoma Anamnesis: Pasien datang sadar mengeluh nyeri di sekitar kemaluan sebelah kanan sejak 4 hari yang lalu. Dikatakan muncul benjolan sejak 2 minggu dan terasa nyeri namun nyeri dikatakan sempat hilang dan muncul lagi 4 hari yang lalu. Keputihan (+) sejak 1 minggu, gatal (-), demam (-). Pasien belum menikah. Riwayat penggunaan sabun kebersihan daerah kewanitaan disangkal. Nyeri juga dirasakan di sekitar lipatan paha. Tanda vital: Suhu 36,8 oC; Nadi 84x/mnt; RR 18x/mnt Pemeriksaan fisik: Regio genitalia: - tampak benjolan superfisial di daerah labia mayora kanan ukuran 2cm, batas tidak tegas, permukaan rata, fluktuasi (-), konsistensi kenyal, NT (+), keputihan (+), pembesaran KGB di sekitarnya (-)



Dan akan dilakukan oprasi eksisi untuk mengangkat benjolan.



- Amoxicilin 3x500mg - Metronidazole 3x500mg - Ibuprofen 3x400 mg - KIE jaga kebersihan, kompres hangat 4-6x sehari, kontrol kembali 3 hari lagi.



14. Nn. C;23th



Dx: susp Abses regio labia mayora Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka post op apendektomi 3 hari yang lalu. Keluhan nyeri pada luka (-), bengkak (-), nanah (-). Riwayat demam (-). BAB/BAK (+) normal, flatus (+), makan/minum (+) normal.



-WT -Paracetamol 3x500mg -Cefixime 2x100mg -Kie : 1.Kontrol 3 hari lagi untuk rawat luka 2.Minum obat sesuai dosis dan anjuran 3.Luka jangan sampai basah agar tidak infeksi



Tanda vital: KU baik CM Tensi 110/70mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,6celcius VAS 3 Status lokalis: Regio iliac D L: luka terawat (+), hecting (+), edema (-), eritema (-), pus (-) F: NT (+) minimal, hangat (-)



15. Tn. NB;57th



Dx : post op apendektomi hari ke 3 ec appendicitis akut Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah mengeluh nyeri pada anus sejak 2 minggu yang lalu. Pasien juga mengatakan ada sesuatu yang menonjol di lubang anus, tidak bisa masuk sendiri. Pasien merasa nyeri setiap kali BAB. Pasien juga



-Ciflon 2x2tab -Na Diklofenak 2x50mg -Ciprofloxacin 2x500mg -Omeprazole 2x1 (ac) -Kie : 1.Kontrol 3 hari lagi 2.Saat ini belum memerlukan operasi cito, sehingga diberikan obat-obatan terlebih



mengeluh keluar darah yang bercampur pada kotoran. Riwayat demam (-), riwayat konstipasi (+). BAK (+) normal, mual/muntah (-). RPD : disangkal RPO: disangkal Riwayat alergi : disangkal



dahulu untuk menangani keluhan 3.Minum obat sesuai dosis dan anjuran 4.Perbanyak minum air putih dan makanmakanan yang banyak mengandung serat 5.Jika nyeri sekali bisa langsung ke UGD



Tanda vital : KU baik CM Tensi 130/70mmhg Nadi 85x/menit Suhu 36,5celcius VAS 6 Status lokalis : Region anus L: benjolan (+), bleeding (+) minimal, eritema sekitar anus (+), kotoran (-) F: RT tde, NT (+), benjolan tidak bisa masuk sendiri (+), hangat (+)



16. Ny. S;63th



Dx : hemoroid interna grade III Anamnesis: Pasien datang rujukan dari RS Nyitdah mengeluh luka pada selangkangan kiri sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya dikatakan ada benjolan kemudian benjolan tersebut pecah dan menimbulkan luka, sekitar 2 bulan yang lalu. Nyeri (+), riwayat demam (-), penurunan BB (+) namun pasien tidak sempat menimbang.



- FNAB: hasil invasive karsinoma ingunale  pro biopsy - cek lab lengkap - Konsul TS Jantung dan Anestesi untuk persiapan biopsy - WT - Na Diklofenak 2x50mg - Cefixime 2x100mg



BAB/BAK (+) normal. RPD disangkal RPO – Riwayat alergi disangkal Tanda vital KU baik CM Tensi 120/70mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,7 celcius VAS 7 Status lokalis Region inguinale S L: luka terbuka luas, diameter 10x10cm, bleeding (+) minimal, pus (+), dasar luka jaringan otot, bau busuk (+) F: NT(+), hangat (-)



17. Ny.WR;44th



Dx: ulkus inguinale S dd/malignancy Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah mengeluh ada benjolan di leher kiri sejak 3 minggu yang lalu. Benjolan dikatakan nyeri jika ditekan. Benjolan muncul tiba-tiba, pasien baru pertama kali mengalami keluhan serupa. Riwayat demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-). Riwayat kontak dengan pasien TB (-). Keluhan berdebar-debar (-), keringat berlebih (-), penurunan BB (-).



- FNAB hasil : limfadenitis supuratif kronis - Planning : USG colli



RPD disangkal RPO sudah ke puskesmas 2 hari yang lalu, dan diberi obat ibuprofen 3x400mg, metilprednisolon 3x4mg, ciprofloxacin 2x500mg Riwayat alergi (-) Tanda vital KU baik CM Tensi 120/80mmhg Nadi 86x/menit Suhu 36,6celcius VAS 2 Status lokalis Region colli S L : benjolan (+) ukuran 3x2cm, eritema kulit (-), jejas luka (-) F: NT (+) minimal, benjolan teraba single, kenyal, mobile, permukaan licin, tidak berbau, discharge (-)



18. Tn.K;54th



Dx : limfadenitis dd/limfadenopati Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah kontrol luka post debridement DMDF. Keluhan nyeri pada luka (-), bengkak (-), bau (+). Riwayat demam (-). Tanda vital Tensi 110/70mmhg Nadi 87x/menit Suhu 36,7celcius



- WT - Paracetamol 3x500mg - Cefadroxyl 2x500mg - Metronidazole 3x500mg



Status lokalis Regio pedis S L: luka terbuka luas ukuran 10x8cm, bleeding (+) minimal, pus (-), jaringan nekrotik (-), dasar luka otot dan tulang, bau busuk (+) F: NT (-), hangat (-)



19. Tn. IBA;65th



Dx : DMDF wagner VI post debridement hari ke 3 Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah mengeluh ada benjolan yang keluar masuk sendiri di selangkangan kiri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri (+) jika ditekan. Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-), riwayat mengangkat benda berat (-). BAB/BAK (+) normal. RPD disangkal RPO – Riwayat alergi disangkal Tanda vital KU baik CM Tensi 120/80 mmhg Nadi 80 x/menit Suhu 36,5 celcius VAS 2 Status lokalis Region inguinale S L: benjolan (+) ukuran diameter 4cm,



- USG inguinal S -> hasil : HIL - cek lab lengkap - konsul ts jantung dan anestesi - pro herniectomy



eritema kulit (-), jejas (-) F: thumb test (+), hangat (-), NT (+) minimal



20. Tn.B;45th



Dx : hernia inguinalis lateralis Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka post AV Shunt. Keluhan nyeri pada luka (+) kadang-kadang, riwayat demam (-), bengkak pada luka (-), darah merembes pada luka (-). Tanda vital: Tensi 130/70mmhg Nadi 78x/menit Suhu 36,5celcius VAS 2



- WT - Paracetamol 3x500mg - Cefixime 2x100mg - Kie : 1. Kontrol 3 hari lagi untuk rawat luka 2. Luka jangan sampai basah agar tidak infeksi 3. Minum obat sesuai dosis dan anjuran



Status lokalis Region antebrachii S L: luka terawat(+), edema (+), eritema (+)minimal, pus (-), bleeding (-) F: NT (+)minimal, drill(+), hangat (-), avn distal (+) normal



21. Tn.EAS;25th



Dx : post av shunt hari 3 Anamnesis: Pasien datang ke poli bedah mengeluh nyeri pada telapak kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan sebelumnya telapak kaki kirinya sempat luka tertusuk kaca ketika sedang bekerja. Namun



- WT - Ibuprofen 3x400mg Ciprofloxacin 2x500mg -Kie : 1.Kontrol 5 hari lagi 2.Minum obat sesuai dosis dan anjuran 3.Gunakan alas kaki dengan bantalan



setelah luka sembuh, muncul benjolan yang mengeras di tempat luka tersebut. Nyeri dirasakan terutama saat kaki tidak menginjak tanah. Riwayat demam (-), riwayat alergi obat (+) cefadroxyl. RPD disangkal



lembut agar mencegah penebalan klavus, dan mengurangi keluhan 4.Hindari untuk berdiri lama agar keluhan nyeri akibat klavus berkurang



Tanda vital: Tensi 120/80mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,7celcius VAS 3 Status lokalis Region plantar pedis S Klavus (+) diameter 2 cm, edema (+)minimal, eritema (-), bleeding (-), pus (-), NT (+)



22. Tn.S;55th



Dx : klavus regio plantar pedis S Pasien datang ke poli bedah untuk kontrol luka post op amputatum digiti III manus S. Keluhan nyeri pada luka (+) minimal, bengkak (-), riwayat demam (-). RPD : DM Riwayat alergi obat disangkal Tanda vital Tensi 120/80mmg Nadi 76x/menit Suhu 36,5celcius VAS 3



-WT -Paracetamol 3x500mg -Cefadroxyl 3x500mg - Kie: 1. Kontrol 3 hari lagi untuk rawat luka 2. Minum obat sesuai dosis dan anjuran 3. Jaga luka agar tidak basah, sehingga terhindar dari infeksi



Status lokalis Regio digiti III manus S: L : Vulnus amputatum (+), edema (-), eritema (-), bleeding (-), pus (-) F: NT (+) minimal, hangat (-), avn distal (+) normal



23. Tn.P;30th



Dx : post op amputatum digiti III manus S hari-3 Anamnesis: Pasien datang ke poli ortho untuk kontrol post op ORIF PS ec OF cruris S. Keluhan nyeri pada luka (+), riwayat demam (-).



- WT - Na diklofenak 2x50mg - Ciprofloxacin 2x500mg - kie : kontrol 1 minggu lagi



Tanda vital: Tensi 120/70mmhg Nadi 78x/menit Suhu 36,6celcius VAS 3 Status lokalis: Region cruris S L:luka basah (+), pus (-), bleeding (+) minimal, edema (+) minimal, hecting (+) F: NT (+), hangat (-), avn distal (+) normal M: ROM aktif/pasif (+)terbatas nyeri



24. Tn.AS;50th



Dx : Post op ORIF PS ec OF cruris S H3 Anamnesis:



- WT



Pasien datang ke poli ortho untuk kontrol luka post debridement v.amputatum region digiti II manus S + v.appertum manum S. Keluhan nyeri pada luka (+), bengkak (-), riwayat demam (-).



- Na diklofenak 2x50mg - Ciprofloxacin 2x500mg - Kie : kontrol lagi 3 hari



Tanda vital: Tensi 120/80mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,7celcius Vas 2 Status lokalis Region digiti II manus S: -v.amputatum (+), luka basah (+), pus (-), bleeding (-), edema (-), hecting (+) Region manus S : -v.appertum (+), luka basah (+),pus (-), bleeding (-), edema (-)



25. Ny.TR;33th



Dx : post debridement v.amputatum region digiti II manus S + v. appertum manus S Anamnesis: Pasien datang ke poli ortho kontrol post op ORIF PS ec CF cruris S. Keluhan nyeri pada luka (-), bengkak (-), riwayat demam (-). Tanda vital : Tensi 120/80mmg Nadi 81x/menit Suhu 36,5celcius



- WT - Konsul TS Rehab Medik untuk pemulihan fungsional ekstremitas post op.



Vas 1 Status lokalis Region cruris S L: luka terawat (+), pus (-), bleeding (-), edema (-), hecting (-) F: NT (-), avn distal (+) normal



26. Tn. SR;24th



Dx : post op ORIF PS ec CF cruris S H21 Anamnesis: Pasien datang ke poli ortho untuk kontrol post op ORIF PS ec CF olecranon S. Keluhan nyeri pada luka (+), bengkak (-), riwayat demam (-).



- WT - Ibuprofen 3x400mg - Ciprofloxacin 2x500mg - Konsul TS Rehab Medik untuk pemulihan fungsional ekstremitas post op.



Tanda vital : Tensi 120/80mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,6celcius Vas 3 Status lokalis Region olecranon S: L: luka basah (+), pus (-), edema (+), bleeding (+) minimal F: NT(+), avn distal (+) normal M: ROM aktif/pasif (+) terbatas



27. Tn.N;56th



Dx: post op ORIF PS ec CF olecranon S H-4 Pasien datang ke poli ortho kontrol luka post op ORIF-PS ec cf femur D. Keluhan nyeri (+), bengkak (-),



- WT - Na diklofenak 2x50mg - ciprofloxacin 2x500mg



riwayat demam (-).



- konsul TS rehab medik untuk tatalaksana pemulihan fungsional ekstremitas post op



Tanda vital Tensi 120/80mmhg Nadi 80x/menit Suhu 36,5celcius Vas 3 Status lokalis Region femur D L: luka terawat (+), edema (+) minimal, pus (-), hecting (+) F: NT (+), avn distal (+)normal, CRT