Borang Ukp PKM A [PDF]

Citation preview

LAPORAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) DOKTER INTERNSHIP SAPARUA PERIODE 26 AGUSTUS 2020 – 25 MEI 2021 Nama Dokter Dokter Pendamping No 1.



2.



Hari/Tanggal 02/12/2020



02/12/2020



: dr. Bryan Patty : dr. Joanne Juliette Fransz Subjective Nama : An FL Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 1,5 tahun Berat Badan : 11 kg Tinggi Badan : 120 cm



Objective Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis S : 37,7 C N : 95 x/menit Pasien datang dengan RR : 22 x/menit diantar ibunya ke poli dengan keluhan muncul Kepala : Normocephali bintil-bintil merah pada Mata: KA (-/-), SI (-/-) seluruh badan dan wajah Leher : Pembesaran KGB (-) sekitar 2 hari yg lalu. Thorax : Suara napas Keluhan baru pertama kali bronchovesicular,ronkhi dialami, awalnya muncul (-/-), wheezing (-/-) pada bagian dada dan perut Abdomen : Dalam batas kemudian menyebar ke normal suluruh badan. Ibunya juga Ekstremitas : Dalam batas mengeluhkan jika anak normal mengalami demam, dan Status lokalis: tampak lesi diare sedikit encer. Tidak papul eritem disertai vesikel ada keluhan yg sama berukuran lentikular , tears didalam keluarga. Makan drop pada seluruh badan. dan minum baik. BAK normal.



Assessment Varicella zoster (chickenpox)



Nama : Ny PL Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 67 Tahun Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 163 cm



Benign paroximal positional vertigo + hipertesi gr. II + Diabetis mellitus tipe 2



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TD: 140/90 mmhg S : 36,7 C Pasien datang ke poli umum N : 75 x/menit dengan keluhan pusing dan RR : 22 x/menit nyeri tengkuk sejak 2 hari yang lalu. Pusing yg Kepala : Normocephali



Plan Paracetamol syr 120mg/ 8 jam/PO Acyclovir 200mg/6 jam/PO (pulv) Vitamin B com/12 jam (pulv)



Tindakan -



Wahana PKM Porto Haria



Edukasi: - Cukupi kebutuhan cairan - Makan gizi seimbang - Menjaga higienitas tubuh



Betahistin mesylate 12 mg/8h/PO Amlodipin 10mg/24h/po Metformin 500mg/8h/po Edukasi: - duduk sekitar 10-15 menit sebelum berdiri dari tempat tidur - Kontrol tekanan darah dan



PKM Porto Haria



3.



02/12/2020



dirasakan seperti berputar, keluhan dirasakan hilang timbul disertai rasa mual. Keluhan diperberat jika pasien bangun dari tempat tidur. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis sejak 10 tahun yang lalu dan rutin minum obat. Makan minum baik. BAB dan BAK normal. Nama : An RL Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 8 tahun Berat Badan : 35 kg Tinggi Badan : 130 cm Pasien datang dengan diantar ibunya ke poli dengan keluhan batuk dan flu sejak 1 hari yg lalu. Menurut Ibunya batuk disertai lendir berwarna putih, keluhan disertai hidung meler, bersin hingga demam yg hilang timbul. Makan dan minum baik. BAK dan BAB normal.



4.



07/12/2020



Nama : Ny. PL Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 68 Tahun Berat Badan : 62 kg Tinggi Badan : 156 cm Pasien datang ke poli umum



Mata: KA (-/-), SI (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor: Bunji jantung reguler, bunyi tambahan tidak ada. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal Ekstremitas : Dalam batas normal GDS: 275 mg/dl Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis S : 37,7 C N : 95 x/menit RR : 22 x/menit



gula darah secara rutin - Diet rendah gula, karbohidrat dan garam - Rutin berolahraga



Influenza virus non identified



Kepala : Normocephali Mata: KA (-/-), SI (-/-) Hidung: rhinore (+) Mulut: tonsil T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal Pemeriksaan Fisik Essetial Keadaan umum: tampak (primary) sakit ringan hypertension Kesadaran : Compos mentis TD : 160/90 mmHg S : 36,5 C N : 88 x/menit RR : 18 x/menit



Paracetamol syr 120mg/ 8 jam/PO Ambroxol 15 mg/8h/po Cetrizine 10 mg/12h/po Vitamin B com/12h/po



PKM Porto Haria



Edukasi: - Cukupi kebutuhan cairan - Makan gizi seimbang - Menjaga higienitas tubuh - Istirahat cukup



Amlodipine 10 mg/24h/po Vit B12 tab/24h/po Edukasi: - Kontrol tekanan darah secara rutin - Diet rendah garam - Rutin berolahraga



PKM Porto Haria



untuk mengontrol tekanan darah. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin minum obat. Makan dan minum baik. BAK dan BAB normal.



5.



07/12/2020 Nama : Ny. MK Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 67Tahun Berat Badan : 70 kg Tinggi Badan : 160 cm Pasien datang ke poli umum dengan keluhan penglihatan kabur saat melihat benda dekat. Keluhan sudah dialami sekitar 10 tahun. Keluhan disertai mata terasa lelah, berair dan kadang perih. Pasien riwayat memakai kacamata baca namun pasien mengeluhkan penggunaan kacamata yg tidak cocok lagi. Tidak ada riwayat penyakit lainnya. Makan dan minum baik. BAK dan BAB normal.



6.



07/12/2020



Nama : by. GH Jenis Kelamin : laki-laki Usia : 5 bulan Berat Badan : 7 kg



Kepala : Normocephali Mata: KA (-/-), SI (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor: Bunyi jantung reguler, bunyi tambahan tidak ada. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal Ekstremitas : Dalam batas normal Pemeriksaan Fisik Presbiopia Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C N : 88 x/menit RR : 20 x/menit Kepala : Normocephali Mata: pupil isokor, diameter 4-5mm, Refleks cahaya (+/+) Visus OD/OS: 5/20 / 5/20 Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor: Bunyi jantung reguler, bunyi tambahan tidak ada. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal Ekstremitas : Dalam batas normal Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis



Dermatitits atopik/ eczema



Rujuk ke dokter spesialis mata untuk koreksi kacamata lensa +



Rujukan



Edukasi: - kontrol kacamata setiap setiap tahun



Bethametason cr 0.10% dioles pagi dan sore setelah mandi pada daerah lesi Chlorperamine maleat 2 mg



-



PKM Porto Haria



PKM Porto Haria



panjang Badan : 110 cm



7.



04/12/2020



S : 36,8 C N : 95 x/menit Pasien datang dengan RR : 22 x/menit diantar ibunya ke poli dengan keluhan muncul Kepala : Normocephali ruam-ruam kemerahan pada Mata: KA (-/-), SI (-/-) pergelangan tangan dan Leher : Pembesaran KGB (-) leher sekitar 2 hari yg lalu. Thorax : Suara napas Keluhan baru pertama kali bronchovesicular,ronkhi dialami, dan bertambah (-/-), wheezing (-/-) banyak. Ibunya menyangkal Abdomen : Dalam batas jika anak mengalami normal demam. Tidak ada keluhan Ekstremitas : Dalam batas yg sama didalam keluarga normal namun ibunya riwayat Status lokalis: tampak lesi Asma bronkiale sejak muda. papul eritem disertai eksudat Makan dan minum baik. serta krusta berukuran BAK dan BAB normal. plakat , pada pergelangan tanagn serta leher. Nama : Ny. YW Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 28 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 53 kg TD : 120/80 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak kedua. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama lahir secara Leher : Pembesaran KGB (-) normal ditolong bidan di Thorax : Suara napas puskesmas dan tidak ada bronchovesicular,ronkhi riwayat keguguran. Pasien (-/-), wheezing (-/-) mangaku tidak ada keluhan Abdomen : Dalam batas nyeri perut, keluar darah normal dari jalan lahir. Gerakan Ekstremitas : Dalam batas janin dirasakan aktif. normal HPHT : 15 Juli 2020 Status obstetrik TP : 22 april 2021 Leopold I: Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 17 cm. Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil



Mf da in pulv No X S 3dd I pulv Edukasi: - menhindari faktor risiko: bahan iritan, - Menjaga kebersihan pakaian - Hindari bahan pakaian yg tebal, ketat dan kotor - Menhindari pembersih yg mengandung antibakteri misalnya sabun detol dll



G2P1A0 UK 21-22 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



-



PKM Porto Haria



8.



9.



04/12/2020



04/12/2020



(ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 141 x/menit Leopold III: Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. WT Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 33 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 62 kg TD : 110/80 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak kedua. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama lahir secara Leher : Pembesaran KGB (-) normal ditolong bidan di Thorax : Suara napas puskesmas dan tidak ada bronchovesicular,ronkhi riwayat keguguran. Pasien (-/-), wheezing (-/-) mangaku tidak ada keluhan Abdomen : Dalam batas nyeri perut, keluar darah normal dari jalan lahir. Gerakan Ekstremitas : Dalam batas janin dirasakan aktif. normal HPHT : 28 Juli 2020 Status obstetrik TP : 05 mei 2021 Leopold I: Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 16 cm. Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 143 x/menit Leopold III: Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. VP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 19 Tahun Kesadaran : Compos mentis



G2P1A0 UK 18-19 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



G1P0A0 UK 36 minggu, Janin tunggal,



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po



Berat Badan : 56 kg Tinggi Badan : 164 cm



10 .



04/12/2020



TD : 120/80 mmHg S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak pertama. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Tidak ada riwayat Leher : Pembesaran KGB (-) keguguran sebelumnya. Thorax : Suara napas Pasien mangaku tidak ada bronchovesicular,ronkhi keluhan nyeri perut, keluar (-/-), wheezing (-/-) darah dari jalan lahir. Abdomen : Dalam batas Gerakan janin dirasakan normal aktif. Ekstremitas : Dalam batas HPHT : 20 maret 2020 normal TP : 27 Desember 2020 Status obstetrik Leopold I : Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 22 cm. Leopold II : Bagian kiri teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kanan teraba bagian panjang (punggung), DJJ 138 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV : divergen, 2/5 Nama : Ny. FS Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 30 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 54 kg TD : 100/70 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak ketiga. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama dan kedua Leher : Pembesaran KGB (-) lahir secara normal ditolong Thorax : Suara napas bidan di puskesmas dan bronchovesicular,ronkhi tidak ada riwayat (-/-), wheezing (-/-) keguguran. Pasien mangaku Abdomen : Dalam batas tidak ada keluhan nyeri normal



Preskep Supervision of normal pregnancy



G3P2A0 UK 29-30 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



-



PKM Porto Haria



11 .



04/12/2020



perut, keluar darah dari Ekstremitas : Dalam batas jalan lahir. Gerakan janin normal dirasakan aktif. Status obstetrik HPHT : 26 mei 2020 Leopold I: Teraba lunak, TP : 03 maret 2021 tidak melenting (bokong), TFU 19 cm. Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 145 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. LP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 29 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 59 kg TD : 130/80 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak kedua. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama lahir secara Leher : Pembesaran KGB (-) normal ditolong bidan di Thorax : Suara napas puskesmas dan tidak ada bronchovesicular,ronkhi riwayat keguguran. Pasien (-/-), wheezing (-/-) mangaku tidak ada keluhan Abdomen : Dalam batas nyeri perut, keluar darah normal dari jalan lahir. Gerakan Ekstremitas : Dalam batas janin dirasakan aktif. normal HPHT : 20 mei 2020 Status obstetrik TP : 27 ferbuari 2021 Leopold I: Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 20 cm. Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 135 x/menit



G2P1A0 UK 30 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



-



PKM Porto Haria



12 .



13



04/12/2020



04/12/2020



Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. OP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 27 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 48 kg TD : 110/80 mmHg Tinggi Badan : 156 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak kedua. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama lahir secara Leher : Pembesaran KGB (-) normal ditolong bidan di Thorax : Suara napas puskesmas dan tidak ada bronchovesicular,ronkhi riwayat keguguran. Pasien (-/-), wheezing (-/-) mangaku tidak ada keluhan Abdomen : Dalam batas nyeri perut, keluar darah normal dari jalan lahir. Gerakan Ekstremitas : Dalam batas janin dirasakan aktif. normal HPHT : 30 Juli 2020 Status obstetrik TP : 07 mei 2021 Leopold I: Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 16 cm. Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 136 x/menit Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama: Ny. KT Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 30 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 67 kg TD : 120/70 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit



G2P1A0 UK 19 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



G2P1A0 UK 20 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po



-



PKM Porto Haria



-



PKM Porto Haria



Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po Edukasi: - rutin kontrol kehamilan



Pasien dating ke poli untuk pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien sedang hamil anak ketiga. Anak pertama dan kedua lahir secara normal ditolong bidan di puskesmas dan tidak ada riwayat keguguran. Pasien mangaku tidak ada keluhan nyeri perut, keluar darah dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan aktif. HPHT : 22 Juli 2020 TP : 29 april 2021



14



04/12/2020



RR : 20 x/menit



Kepala : Normocephali Mata: KA (-/-), SI (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normal Status obstetrik Leopold I: Teraba lunak, tidak melenting (bokong), TFU 17 cm. Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 143 x/menit Leopold III: Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. AL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak baik Usia : 40 Tahun Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 45 kg TD : 110/70 mmHg Tinggi Badan : 164 cm S : 36,7 C N : 87 x/menit Pasien dating ke poli untuk RR : 20 x/menit pemeriksaan rutin kehamilannya. Pasien Kepala : Normocephali sedang hamil anak keempat. Mata: KA (-/-), SI (-/-) Anak pertama, kedua dan Leher : Pembesaran KGB (-) ketiga lahir secara normal Thorax : Suara napas ditolong bidan di puskesmas bronchovesicular,ronkhi dan tidak ada riwayat (-/-), wheezing (-/-) keguguran. Pasien mangaku Abdomen : Dalam batas tidak ada keluhan nyeri normal perut, keluar darah dari Ekstremitas : Dalam batas



normal pregnancy



G4P3A0 UK 22 minggu, Janin tunggal, Preskep Supervision of normal pregnancy



- makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



Asam folat tab/24h/po Sulfa ferrous tab/24h/po Calcium lactate tab/24h/po Edukasi: - rutin kontrol kehamilan - makan cukup gizi - istirahat cukup - hindari stress



-



PKM Porto Haria



15



02/12/2020



jalan lahir. Gerakan janin normal dirasakan aktif. Status obstetrik HPHT : 15 Juli 2020 Leopold I: Teraba lunak, TP : 22 april 2021 tidak melenting (bokong), TFU 18 cm. Leopold II: Bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas), bagian kiri teraba bagian panjang (punggung), DJJ 144 x/menit Leopold III: Teraba bagian keras dan melenting (kepala) Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP. Nama : Ny. RA Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 19 Tahun sakit Berat Badan : 63 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 155 cm TD : 110/70 mmHg S : 36,5 C Pasien datang dengan N : 82 x/menit keluhan keluar cairan RR : 20 x/menit jernih merembes secara Kepala : Normocephali pervaginam sejak 3 jam Mata: KA (-/-), SI (-/-) yg lalu. Keluhan disertai Leher : Pembesaran KGB (-) Thorax : Suara napas keluar bercak-bercak bronchovesicular,ronkhi darah terasa mules yang (-/-), wheezing (-/-) dirasakan hilang timbul. Abdomen : supel, datar, Saat keluar cairan jernih bising usus (+), nyeri tekan pasien sedang bangun (-)



dari ranjanngya dan tiba-  Leopold I : tiba mendadak keluar Bulat, tidak melinting, cairan pervaginam. TFU 31 cm, TBJ: 2790 Riwayat demam, gram keputihan disangkal.  Leopold II : Kanan: Pasien mengaku sedang keras memanjang; Kiri: hamil 36 minggu. Saat ini ekstremitas, DJJ: 146 kehamilan pertama serta x/mnt tidak pernah mengalami  Leopold III : Bulat, keguguran sebelumnya



G1P0A0 Gravid 37 Minggu janin tunggal. Kala I fase laten



      



Bed rest Banyak minum Rencama monitoring: Tanda-tanda vital ibu Aktivitas janin, DJJ Pengukuran TFU dan leopold Observasi rembesan ketuban serta perdarahan Observasi tanda-tanda inpartu



Asuhan persalinan normal



PKM POHAR



(G1P0A0).



HPHT : 02 maret 2020 TP: 09 Desember 2020



melinting kesan kepala, konvergen  LeopoldIV : divergen, hodge II ostium eksternum pembukaan 4 cm, portio tipis, lunak, cairan ketuban mengalir (+) lendir ada VT:



16



02/12/2020



Nama : By. RA Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 0 hari Berat Badan : 2500 gram Panjang Badan : 45 cm Seorang bayi lahir secara spontan dari ibu berusia 19 tahun dengan diagnosa G1P0A0 Gravid 38 Minggu gengan Ketuban Pecah Dini ditolong oleh Dokter dan bidan di puskesmas. Bayi lahir manangis dengan ketubahn berwarna jernih kekeruhan.



17 .



10/12/2020



Nama : NN. HS Jenis Kelamin : perempuan Usia : 27 tahun Berat Badan : 50 kg panjang Badan : 160 cm



Hb: 10.6,6 mg/dl Rapid Covid19 nonreaktif Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: baik Kesadaran : composmentis S : 36,5 C N : 112 x/menit RR : 36 x/m Spo2: 98% Apgar score: menit I=6, menit 3=7 Down score:2 Ballard score: 40 Kepala : Normocephali, caput (+), LK: 32 CM Mata: KA (-/-), SI (-/-) Mulut: mukosa kering. Thorax : Suara napas bronchovesicular,ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : supel, cembung, BU (+), tali pusat normal Ekstremitas : akral hangat, merah CRT3x sehari sejak 1 hari SMRS. Kepala : Normocephali, BAB cair tidak terdapat ubun-ubun cekung, LK: 36,5 darah dan lendir. Menurut CM ibunya bayi terlihat lemas Mata: KA (-/-), SI (-/-) dan malas minum. Riwayat Mulut: mukosa kering. demam hilang timbul 1 hari Leher : Pembesaran KGB (-) yg lalu. Bayi tidak Thorax : Suara napas mendapat ASI sejak lahir bronchovesicular,ronkhi dan diberi susu formula (-/-), wheezing (-/-) SGM. Riwayat biru tidak Abdomen : supel, cembung, ada. BU (+), Turgor kulit Riwayat persalinan: bayi menurun merupakan anak pertama Ekstremitas : akral dingin, dari ibu berusia 30 tahun. merah CRT3x Kepala : Normocephali, sehari sejak 1 hari SMRS. Mata: KA (-/-), SI (-/-) BAB cair tidak terdapat Mulut: mukosa kering. darah dan lendir. Menurut Leher : Pembesaran KGB (-) ibunya bayi terlihat lemas Thorax : Suara napas dan malas minum. Riwayat bronchovesicular,ronkhi demam tidak ada, riwayat (-/-), wheezing (-/-) mual-munyah tidak ada. Abdomen : supel, cembung, BU (+), Turgor kulit baik Ekstremitas : akral hangat, merah CRT