Bronkopneumonia [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONIA



Disusun Oleh : Tiara Rahmawati 030.08.240 Pembimbing : dr. Thomas Harry Adoe, Sp.A



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI PERIODE 26 AGUSTUS – 2 NOVEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI BEKASI



LEMBAR PENGESAHAN



Dengan hormat, Presentasi kasus pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi periode 26 Agustus – 2 November 2013 dengan judul “Bronkopneumonia” yang disusun oleh : Nama : Tiara Rahmawati NIM



: 030.08.240



Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh Yth : Pembimbing : dr. Thomas Harry Adoe, Sp. A



Menyetujui,



(dr. Thomas Harry Adoe, Sp. A)



2



BAB I ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS Data



Pasien



Ayah



Ibu



Nama



An. T



Tn. H



Ny. D



Umur



5 tahun



30 tahun



27 tahun



Jenis Kelamin



Perempuan



Laki-laki



Perempuan



Bantar Gebang, Bekasi



Alamat Agama



Islam



Islam



Islam



Suku bangsa



Jawa



Jawa



Jawa



Pendidikan



TK



D1



SMA



Pekerjaan



Pelajar



Pegawai



Ibu Rumah Tangga



Penghasilan



-



-



-



Hubungan dengan Keterangan



orang tua : Anak kandung



II. ANAMNESIS Dilakukan secara Auto dan Alloanamnesis pada hari Senin tanggal 14 Oktober 2013 a. Keluhan Utama Demam sejak 4 hari SMRS b. Keluhan Tambahan Sesak, batuk, mual, muntah c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demamnya terus menerus sampai pasien menggigil, demam turun bila diberi obat namun akan meningkat kembali. Demam tidak disertai oleh kejang. Menurut ibunya, pasien juga mengeluh batuk semenjak demam muncul, batuk terus menerus, berdahak, dengan dahak berwarna putih kekuningan tetapi sulit untuk dikeluarkan. Gejala tersebut juga disertai sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesaknya dirasakan tiba-tiba dan semakin lama semakin memberat, namun tidak disertai dengan bunyi “ngik”. 3



Pasien mengaku juga merasa mual dan muntah sejak awal sakit. Muntah sebanyak tiga kali dalam sehari, berisi makanan bercampur cairan yang dikonsumsi. Pasien muntah terutama setelah batuk terus menerus. Semenjak sakit nafsu makan menurun, tapi masih mau untuk minum airputih. Buang Air Besar (BAB) dan uang Air Kecil dalam batas normal. d. Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit



Umur



Penyakit



Umur



Penyakit



Umur



Alergi



-



Difteria



-



Jantung



-



Cacingan



-



Diare



-



Ginjal



-



DBD



-



Kejang



4 tahun



Darah



-



Thypoid



-



Maag



-



Radang paru



-



Otitis



-



Varicela



-



Tuberkulosis



2 tahun



Parotis



-



Asma



-



Morbili



-



Kesan : Os kejang pertama kali umur 4 tahun dan sedang menjalani pengobatan kejang sejak 1 tahun yang lalu sampai sekarang. Saat umur 2 tahun os menderita tb paru dan dinyatakan sembuh setelah mendapat OAT selama 9 bulan.



e. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa.



f. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : KEHAMILAN



KELAHIRAN



Morbiditas kehamilan



Tidak ditemukan kelainan



Perawatan antenatal



Setiap bulan periksa ke bidan



Tempat kelahiran



Rumah sakit



Penolong persalinan



Bidan



Cara persalinan



Spontan



Masa gestasi



9 bulan Berat lahir 2700 g Panjang badan 45 cm



Keadaan bayi



Lingkar kepala tidak ingat Langsung menangis Nilai apgar tidak tahu 4



Tidak ada kelainan bawaan



Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik



g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi I



: 6 bulan



(normal: 5-9 bulan)



Tengkurap



: 3 bulan



(normal: 3-4 bulan)



Duduk



: 6 bulan



(normal: 6 bulan)



Berdiri



: 9 bulan



(normal: 9-12 bulan)



Berjalan



: 13 bulan



(normal: 13 bulan)



Bicara



: 12 bulan



(normal: 9-12 bulan)



Baca dan Tulis



: 5 tahun



Psikomotor



Kesan



: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.



h. Riwayat Makanan Umur



ASI/PASI



Buah/biskuit



Bubur susu



Nasi tim



(bulan) 0-2



+



2-4



+



4-6



+



+



6-8



+



+



+



+



8-10



+



+



+



+



Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik



i. Riwayat Imunisasi : vaksin



Dasar (umur)



BCG



Lahir



DPT



2 bln



4 bln 6 bln



POLIO



Lahir



2 bln 4 bln



CAMPAK



9 bln



HEPATITIS B



Lahir



Ulangan (umur)



1 bln 6 bln



Kesan : Imunisasi dasar lengkap 5



j. Riwayat Keluarga Ayah



Ibu



Anak pertama



Nama



Tn. A



Ny.A



An. Y



Perkawinan ke



Pertama



Pertama



-



Umur



30



27



5 tahun



Keadaan kesehatan



Baik



Baik



Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.



k. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Tinggal dirumah sendiri. Terdapat tiga kamar. Ventilasi baik, cahaya matahari cukup, air minum dan air mandi berasal dari air tanah. Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien cukup baik.



III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum



: tampak sakit sedang



b. Tanda Vital -



Kesadaran



: compos mentis



-



Frekuensi nadi



: 120x/menit



-



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



-



Frekuensi pernapasan



: 36x/menit



-



Suhu tubuh



: 38,2 oC



c. Data antropometri -



Berat badan



: 14 kg



-



Tinggi badan



: 115 cm



d. Kepala -



Bentuk



: normocephali



-



Rambut



: rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata



-



Mata



: conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+



-



Telinga



: normotia, membran timpani intak, serumen -/-



-



Hidung



: bentuk normal, sekret -, nafas cuping hidung -/-



-



Mulut



: faring hiperemis -, T1-T1



e. Leher



: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar 6



f. Thorax -



Inspeksi



: pergerakan dinding dada simetris



-



Palpasi



: gerak napas simetris, vocal fremitus simetris



-



Perkusi



: sonor dikedua lapang paru



-



Auskultasi



: Pulmo SN vesikuler, ronki +/+, wheezing -/Cor BJ I & II normal, murmur -, gallop -



g. Abdomen -



Inspeksi



: perut datar



-



Auskultasi



: bising usus 3x/menit



-



Palpasi



: supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba



membesar -



Perkusi



: shifting dullness -, nyeri ketok -



h. Kulit



: ikterik -, petechie -



i. Ekstremitas



: akral hangat, sianosis -, edema -



IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium darah tanggal 7 Oktober 2013 Jenis



Hasil



Satuan



Nilai Normal



Pemeriksaan HEMATOLOGI Darah lengkap LED



17



mm



0-10



Leukosit



4,0



ribu/uL



5-10



Hitung jenis basofil



0



%



30.000/mm3) hampir selalu menunjukan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteriemi, dan resiko terjadi komplikasi lebih tinggi. Kadang terdapat anemia ringan dan LED meningkat. Secara umum hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan bakteri secara pasti. 2) C reaktif protein Suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan 3) Uji serologis Deteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Tetapi diagnosis infeksi Streptokokus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti antistreptolisin O, streptotozim. 4) Pemeriksaan mikrobiologis 5) Rontgen toraks Posisi AP. Gambaran difus merata pada kedua paru berupa bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah petifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.



17



IX. DIAGNOSA BANDING a. Pneumonia lobaris Biasanya pada anak yang lebih besar disertai badan menggigil dan kejang pada bayi kecil. Suhu naik cepat sampai 39-40oC dan biasanya tipe kontinua. Sesak nafas (+), nafas cuping hidung (+), sianosis sekitar hidung dan mulut dan nyeri dada. Anak lebih suka tidur pada sisi yang terkena. Pada foto rotgen terlihat adanya konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. b. Bronkioloitis Diawali infeksi saluran nafas bagian atas, subfebris, sesak nafas, nafas cupung hidung, retraksi intercostal dan suprasternal, terdengar wheezing, ronki nyaring halus pada auskultasi. Gambaran labarotorium dalam batas normal, kimia darah menggambarkan asidosis respiratotik ataupun metabolik. c. Aspirasi benda asing Ada riwayat tersedak d. Atelektasis Adalah pengembangan tidak sempurna atau kempisnya bagian paru yang seharusnya mengandung udara. Dispnoe dengan pola pernafasan cepat dan dangkal, takikardia, sianosis. Perkusi mungkin batas jantung dan mediastinum akan bergeser dan letak diafragma mungkin meninggi. e. Tuberkulosis Demam > 2 minggu, batuk > 3 minggu, berat badan menurun, nafsi makan menurun, malaise, diare persisten yang tidak membaik dengan pengobatan baku diare. Dan biasanya terdapat kontak. Diagnosis TB pada anak ditegakkan dengan skor TB, yaitu: Parameter



0



1



2



3



Laporan keluarga Kontak TB



Tidak



-



jelas



(BTA negatif atau BTA (+) tdk jelas Postif (≥ 10mm,



Uji Tuberkulin



negatif



-



-



atau ≥5 mm pada keadaan imunosupresi



Berat



badan/



keadaan gizi



BB/TB