Buku Izin [PDF]

Citation preview

PRESTASI SISWA



BUKU PERIZINAN SANTRI No. Tanggal



Prestasi



Penyelenggara



PONDOK PESANTREN NURUL IMAN



Keterangan



1



Nama Lengkap: ..................................................



Sekretariat : Jl. Cibaduyut Raya Blok TVRI III RT. 03/03 Cibaduyut Wetan Kec. Bojongloa Kidul Kota Bandung



PRESTASI SISWA



No. Tanggal



No. Kontak Pengurus Pak Rustandi Mang Agus Mang Sugeng Teh Rani Teh Sumayah Teh AJ



: 0896 1381 3630 : 0813 2216 3707 : 0852 9494 0096 : 0896 8861 8693 : 0882 1837 8522 : 0896 0577 6798



2



Prestasi



Penyelenggara



Keterangan



CATATAN SANTRI



No.



Tanggal



Jenis Pelanggaran



IDENTITAS SANTRI Petugas



Sanksi



TTD



3



Nama Lengkap



: ..........................................................



Tempat Tgl Lahir



: ..........................................................



Alamat



: ..........................................................



No. HP/ WA



: ..........................................................



Email



: ..........................................................



alamat FaceBook (FB)



: ..........................................................



Nama Orang Tua, Ayah



: ..........................................................



Ibu



: .......................................................... : ..........................................................



No. Telephon/ HP. (WA)



: ..........................................................



Tanda Tangan



(.................................)



CATATAN SANTRI



TATA TERTIB DAN PERATURAN PERIZINAN PULANG/ KELUAR KOMPLEK



1. Santri pulang satu semester satu kali dan kembali ke Pesantren pada waktu yang telah di tentukan 2. Setiap santri yang akan pulang/ keluar komplek Pesantren wajib memberitahu pada pengurus dan dewan pesantren 3. Buku perizinan WAJIB di isi dan dibubuhi tandatangan pengurus dan dewan pembina, apabila akan pulang/ keluar komplek pesantren 4. apabila izin pulang kerumah, buku perizinan HARUS di bawa dan ditandatangani oleh orangtua/ wali. 5. Santri yang sudah pulang/ keluar komplek pesantren, menyerahkan kembali buku perizinan untuk ditandatangani oleh pengurus dan pembina 6. apabila santri datang terlambat ke pesantren, atau tidak membawa kembali buku perizinan yang telah ditandatangani oleh orangtua/ wali, maka dianggap telah melanggar peraturan pesantren.



Mengetahui Pembina Pesantren



Rois Pesantren



(..............................)



(..............................)



No.



4



Tanggal



Jenis Pelanggaran



Petugas



Sanksi



TTD



CATATAN SANTRI No.



Tanggal



Jenis Pelanggaran



Petugas



PERATURAN DAN TATA TERTIB PONDOK PESANTREN NURUL IMAN Sanksi



TTD I.KEWAJIBAN Seluruh santri Pondok Pesantren Nurul Iman wajib menaati/melaksanakan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :



5



1. Menghormati pengasuh serta keluarga, pembina serta keluarga dan pengurus Pondok Pesantren Nurul Iman. 2. Mengikuti pengajian dan Kegiatan yang diselenggarakan oleh pesantren. 3. Melaksanakan sholat fardhu berjama'ah pada waktunya. 4. Meminta ijin kepada pengurus dan pembina ketika akan keluar atau meninggalkan pesantren. 5. Melaksanakan tugas piket kebersihan dan patrol keamanan pada waktu dan jadwal yang sudah ditentukan. 6. Mengikuti kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan oleh pesantren. 7. Memiliki dan mengutamakan solidaritas sesama santri. 8. Saling menghormati dan menghargai sesama warga pesantren. 9. Menjaga nama baik pesantren. 10. Berpakaian rapi dan sopan di lingkungan pesantren. 11. Bertutur kata yang baik dan sopan di lingkungan pesantren. 12. Menjalin dan menjaga hubungan baik dengan masyarakat setempat. 13. Membayar iuran yang diberlakukan oleh pesantren. 14. Bertanggung jawab dengan kedudukan/jabatannya. 15. Menjaga semua peralatan dan barang milik pesantren. 16. Memberi tahu/meminta ijin kepada pengurus, pembina dan pengasuh pesantren apabila akan berhenti tinggal di pondok pesantren. 17. Melaksanakan semua kewajiban yang berlaku, baik yang tertulis atau tidak dan kewajiban yang berlaku di kemudian hari. 18. Bagi orang tua/ wali santri wajib berkonsultasi kepada pengurus atau pembina pondok pesantren minimal 3 bulan sekali 19. Pulang tepat pada waktunya (sesuai Jadwal yang di tentukan) 20. Menjalankan hukuman bagi yang melanggar



II.LARANGAN



III. Silaturahmi



Seluruh santri Pondok Pesantren Nurul Iman wajib meninggalkan laranganlarangan sebagai berikut :



Hari, Tanggal : .........................., ........-.......-.................



1. Tidak mengindahkan atau mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku. 2. Berkelahi atau tawuran dengan siapa pun. 3. Mencuri, mengambil atau menggunakan barang orang lain tanpa ijin atau ridho dari pemiliknya. 4. Merokok dimana pun tempatnya. 5. Pulang ke pesantren larut malam tanpa alasan yang dibenarkan oleh pengurus pesantren. 6. Membawa handphone ke pesantren bagi santri tingkat SMA, SMP dan sederajat. 7. Pinjam meminjam dan sebagainya bagi santri yang belum bekerja/ berpenghasilan. 8. Memiliki hubungan dengan lawan jenis (pacaran)



Hari Silaturahmi



Nama Guru



Pesan Guru



Paraf



III.CATATAN 1. Hal-hal yang berhubungan dengan peraturan dan tata tertib Pondok Pesantren Nurul Iman yang belum tercantum akan diatur di kemudian hari. 2. Pengurus, pembina dan pengasuh pondok pesantren mempunyai hak dan wewenang merubah peraturan dan tata tertib yang berlaku berdasarkan pertimbangan dan kebijakan yang lebih baik. 3. Jika ada hal-hal yang belum jelas mengenai peraturan dan tata tertib tersebut bisa ditanyakan langsung ke pengurus pondok pesantren. 4. Alasan yang dibenarkan oleh pengurus pondok pesantren adalah alasan yang berhubungan dengan kepesantrenan atau yang tidak berdasarkan ego pribadi dan kepentingan golongan. 5. Untuk sanksi yang belum tertulis/ditetapkan akan diproses/diatur selanjutnya berdasarkan kebijakan dan keputusan pengurus, pembina atau pengasuh pondok pesantren. Ra'is Pondok Pesantren Nurul Iman



Catatan : Sanksi di tentukan pengurus sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan



Rustandi



6



Pemeriksa



(.....................................) Catatan: - Semua Kegiaan harus diperhatikan oleh orangtua - Kolom kegiatan di isi oleh orangtua - Shalat lima waktu di isi ceklis (bila mengerjakan), cakra (jika tidak mengerjakan) - Tadarus disimak dan di isi orang tua dengan predikat A, B atau C. - Kolom Pekerjaan Rumah Tangga di isi keterangan “rapi/ kurang/ tidak mengerjakan” - Kolom shalat sunah di isi jumlah raka’at - Kolom silaturahmi di isi dengan silaturahmi kepada guru di wilayah masing-masing



PERIZINAN PULANG



KEGIATAN SANTRI/SANTRIAH PONDOK PESANTREN NURUL IMAN SELAMA DIRUMAH I. Shalat Wajib, Sunah dan Tadarus Hari



Tanggal No



Dari Tanggal ...........................s.d. .............................



Shalat Wajib



Shalat Sunah



Shubuh Dhuhur Ashar Maghrib Isya



Dhuha Tahajud



Pulang Kembali



Tadarus Surat



Ayat



Nilai



Ahad Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at 7



Sabtu II. Pekerjaan Rumah Tangga dan Kegiatan Lain Pekerjaan Rumah Tangga Hari Ahad Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu



Cuci Piring



Sapu&Ngepel



Cuci Baju



Dari Tanggal ...........................s.d. .............................



Kegiatan Lain



Paraf Orangtua



Tanda Tangan Pulang Rois



Orang Pembina tua



Tanda Tangan Kembali Orang tua



Keterangan Rois



Pembina



III. Silaturahmi



PERIZINAN PULANG



Hari, Tanggal : .........................., ........-.......-................. Tanggal



Tanda Tangan Pulang



No Pulang Kembali



Rois



Pembina



Orang tua



Tanda Tangan Kembali Orang tua



Hari Silaturahmi



Keterangan Rois



Nama Guru



Pesan Guru



Paraf



Pembina



8



Pemeriksa



(.....................................) Catatan: - Semua Kegiaan harus diperhatikan oleh orangtua - Kolom kegiatan di isi oleh orangtua - Shalat lima waktu di isi ceklis (bila mengerjakan), cakra (jika tidak mengerjakan) - Tadarus disimak dan di isi orang tua dengan predikat A, B atau C. - Kolom Pekerjaan Rumah Tangga di isi keterangan “rapi/ kurang/ tidak mengerjakan” - Kolom shalat sunah di isi jumlah raka’at - Kolom silaturahmi di isi dengan silaturahmi kepada guru di wilayah masing-masing



PERIZINAN KELUAR KOMPLEK



KEGIATAN SANTRI/SANTRIAH PONDOK PESANTREN NURUL IMAN SELAMA DIRUMAH I. Shalat Wajib, Sunah dan Tadarus Hari



Hari/ No. Tanggal



Dari Tanggal ...........................s.d. .............................



Shalat Wajib



Shalat Sunah



Shubuh Dhuhur Ashar Maghrib Isya



Dhuha Tahajud



Tadarus Surat



Ayat



Nilai



Ahad Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at 9



Sabtu II. Pekerjaan Rumah Tangga dan Kegiatan Lain Pekerjaan Rumah Tangga Hari Ahad Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu



Cuci Piring



Sapu&Ngepel



Cuci Baju



Dari Tanggal ...........................s.d. .............................



Kegiatan Lain



Paraf Orangtua



Alasan



Lama Izin



Nama dan Paraf Pemberi Izin Nama



Keluar Kembali



III. Silaturahmi



PERIZINAN KELUAR KOMPLEK



Hari, Tanggal : .........................., ........-.......-.................



Hari/ No. Tanggal



Alasan



Lama Izin



Nama dan Paraf Pemberi Izin Nama



Hari Silaturahmi



Nama Guru



Pesan Guru



Paraf



Keluar Kembali



10



Pemeriksa



(.....................................) Catatan: - Semua Kegiaan harus diperhatikan oleh orangtua - Kolom kegiatan di isi oleh orangtua - Shalat lima waktu di isi ceklis (bila mengerjakan), cakra (jika tidak mengerjakan) - Tadarus disimak dan di isi orang tua dengan predikat A, B atau C. - Kolom Pekerjaan Rumah Tangga di isi keterangan “rapi/ kurang/ tidak mengerjakan” - Kolom shalat sunah di isi jumlah raka’at - Kolom silaturahmi di isi dengan silaturahmi kepada guru di wilayah masing-masing



PERIZINAN KELUAR KOMPLEK Hari/ No. Tanggal



Alasan



Lama Izin



PERIZINAN KELUAR KOMPLEK



Nama dan Paraf Pemberi Izin Nama



Hari/ No. Tanggal



Keluar Kembali



11



Alasan



Lama Izin



Nama dan Paraf Pemberi Izin Nama



Keluar Kembali



YAYASAN PONDOK PESANTREN



NURUL IMAN AL-ISLAMY



Nama



: ................................................



Alamat : ................................................ ................................................



NURUL IMAN AL-ISLAMY



................................................



Sekretariat : Jl. Cibaduyut Raya Blok TVRI III RT. 03/03 Cibaduyut Wetan Kec. Bojongloa Kidul Kota Bandung