Buku Panduan PKKT 2017 [PDF]

Citation preview

BUKU PANDUAN PRAKTEK KETRAMPILAN KLINIK TERPADU (PKKT) TAHUN AJARAN 2016 /2017 GENAP



Disusun Oleh: Mahfud. S.Kep.,MMR Kontributor : Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep., M.Si.Med Anafrin Yugistyowati M.Kep,Sp.Kep.,An Ns. Sulistiyawati, M.Kep, Sp. Kep., An Ns. Nindita Kumalawati Santoso, MNS Ns. Fatma Siti Fatimah., S.Kep., MMR Ns. Anggi Napida Anggraeni.,MMR Ns. Brune Indah Yulitasari, MNS Ns. Lia Endriyani., S.Kep., MSN Ns. Zulpahiyana, S.Kep., MMR Febrina Suci Hati.,MPH Siti Arifah., M.Kes Mahfud., MMR



PROGRAM STUDI NERS UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA 2017 1



BAB I PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN PRAKTEK KETRAMPILAN KLINIK TERPADU (PKKT) A. Pendahuluan Pelaksanaan program Praktek Ketrampilan Klinik Terpadu (PKKT) adalah salah satu program nyata dari Program Studi Ners Universitas Alma Ata dalam mempersiapkan calon mahasiswa Profesi Ners yang kompeten dan profesional. Kegiatan pra profesi ini dilaksanakandi laboratorium ketrampilan Universitas Alma Ata Yogyakarta. Kegiatan ini merupakan pemantapan ketrampilan keperawatan bagi mahasiswa calon peserta Profesi Ners sebelum melaksanakan jenjang Profesi Ners. Kegiatan ini dilaksanakan dengan metode evaluasi skills laboratorium oleh dosen pengampu masing – masing departemen keperawatan yang terbagi dalam 9 bagian yakni praktek keperawatan medikal bedah, keperawatan gawat darurat, keperawatan maternitas, keperawatan anak, keperawatan jiwa, manajemen keperawatan, keperawatan gerontik,dan keperawatan komunitas yang diintegrasikan dengan keperawatan keluarga. B. Pembagian Dosen Pengampu dan Daftar Ketrampilan Pembagian dosen pengampu dan daftar ketrampilan masing-masing bagian dapat dilihat dalam tabel sebagai berikut: Tabel 1.1. Pembagian Dosen Pengampu dan Daftar Keterampilan No Stase Skills Dosen 1 KMB Wound care Koor: Mutiara Dewi Listiyanawati, S.Kep., M.Si.Med Pemasangan infus Tim: Nindita Kumalasari S,MNS Pemasangan kateter 2 Keperawatan Terapi nebulizer Koor:Ns. Sulistiyawati, M.Kep, Anak Sp.Kep.An Antropometri Tim:Anafrin Yugistyowati, M.Kep., Pemberian Imunisasi Sp.Kep,An 3 Keperawatan Pemeriksaan Leopold dan Koor:Fatma Siti Fatima.,MMR. Maternitas Perhitungan usia kehamilan Tim:Febrina Suci Hati .,MPH Reflex oxitosin, perawatan payudara Menolong persalinan normal 4 Keperawatan Pengkajian status mental Koor: Ns. Lia Endriyani., S.Kep., Jiwa Strategi Pelaksanaan dan MSN Tim: Siti Arifah, M.Kes Analisis Proses Interaksi Terapi aktivitas kelompok 5 Keperawatan Triase dan RJP Koor: Mahfud., MMR Gawat Tim:Anggi Napida A.,MMR Suture (hecting) Darurat EKG Dasar 6



Manajemen Keperawatan



POA Analisis Kebutuhan



Koor:Ns. Zulpahiyana, S.Kep.,MMR



2



7



8



Keperawatan Komunitas dan Keluarga



Kep. Gerontik



Jumlah perawatan Efisiensi Ruang Rawat BOR,LOS, TOI Penkes Keluarga Komunitas Askep (Prioritas&POA) Askep Keluarga



dan Koor:Ns. Brune I.Y.,MNS



Komunitas



Pengkajian Resiko Jatuh Pengkajian Fungsional Pengkajian Kognitif



Koor: Siti Arifah., M.Kes Tim: Ns. Nindita Kumalawati Santoso, MNS



C. Kelompok Ujian PKKT



No.



Kelompok A



Kelompok B



Daftar Nama kelompok Profesi Ners Uji PKKT 2017 Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok D Kelompok G C E F



Kelompok H



Kelompok I



Kelompok J



NIA JULYANTI UMAMIT*



DHIAN CAHYANING PAKARTI



MISKIJAN



SAFNI FAUZIAH



YUDA PRADANA



EDI SUKOCO



SALLY EKO SAPUTRA



ADE SATRIA PRATAMA



ROSIDA SOFIANA MURTI



SAMSI HARTONO



2



DIHAN FAHRY*



EKA SUPRIHATIN



NUR MAULINDA FAJRIN



SARINAH



PUJI RIYONO



SULIS MARFUAH



ISMIRNAWATI



SYAHRAINI



TIARA ADITYA ABDULAH



ERNAWATI MAJID



EVITA RIZKY



NURSYNTA KIMALAHA



SEPTIANA YOLANDA SARI



SRI WURYANI



CAHYO BUDIAWAN



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



EKA MUJIAMOKO



NOVITA SARI



INDRA JAYA



3



ALFIAN ZOHRI ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



GANDA NUR ARGANTI



FATIMA RUMADA



SISKA DIANTI



RETNO PUJIASTUTI



ASMIRAH



ERNA PRATIWI HARIMURTI



ARIF FADLURRAHMAN



HINDUN SOMADAYO



RAMADHANIAH SIDIN



DARWATI



GILANG RAMADAN



RIA SONJA ANDINI



SRI RAHAYU AENIN



JULI BUDIARTI



JAELANI



RATNA SARI



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARI WATI NINGSI



RANGGA



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS



RISMANIAR UNNU



SUNDARI PUSPITASARI



DWI HARYATI



NISFU SYABAN



ASWAR MALLAWA



SARTONO ABDI PRANOTO



TASLIM NUR



1



4



5



6 7 8



3



D. Jadwal PKKT DRAFT JADWAL UJIAN PKKT PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA NO



Waktu



Kelompok



Stase



08.45-08.55



Kep. Gadar



NIA JULYANTI UMAMIT*



Kep. Jiwa



1



Rabu 22 februari 2017 08.45-09.45



KMB



A



Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik



09.05-09.15



09.15-09.25



09.25-09.35



09.35-09.45



DIHAN FAHRY*



ALFIAN ZOHRI



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



DARWATI



RANGGA



DIHAN FAHRY*



ALFIAN ZOHRI



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



DARWATI



RANGGA



ALFIAN ZOHRI



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



DARWATI



RANGGA



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



DARWATI



RANGGA



DARWATI



RANGGA



RANGGA



09.50-10.00



08.55-09.05



NIA JULYANTI UMAMIT



DIHAN FAHRY



NIA JULYANTI UMAMIT



DIHAN FAHRY



ALFIAN ZOHRY



NIA JULYANTI UMAMIT



DIHAN FAHRY



ALFIAN ZOHRY



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



NIA JULYANTI UMAMIT



DIHAN FAHRY



ALFIAN ZOHRY



ARI KURNIAWAN MUSTHOFA



DARWATI



10.30-10.40



10.40-10.50



DHIAN CAHYANING PAKARTI



10.00-10.10



10.10-10.20



10.20-10.30



EKA SUPRIHATIN



EVITA RIZKY



GANDA NUR ARGANTI



EKA SUPRIHATIN



EVITA RIZKY



GANDA NUR ARGANTI



GILANG RAMADAN



EVITA RIZKY



GANDA NUR ARGANTI



GILANG RAMADAN



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS



GANDA NUR ARGANTI



GILANG RAMADAN



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS



GILANG RAMADAN



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS



Kep. Gadar



2



09.50-10.50



B



Kep. Jiwa



KMB



Kep. Anak



Kep. Maternitas



NIA JULYANTI UMAMIT



DHIAN CAHYANING PAKARTI



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS



DHIAN CAHYANING PAKARTI



DHIAN CAHYANING PAKARTI



EKA SUPRIHATIN



EKA SUPRIHATIN



GILANG RAMADHAN



DHIAN CAHYANING PAKARTI



GILANG RAMADHAN



EVITA RIZKY



EKA SUPRIHATIN



EVITA RIZKY



GANDA NUR ARGANTI



4



GUNARTATIK SAPTANINGTYAS Kep. Gerontik



11.00-11.10 Kep. Gadar Kep. Jiwa 3



11.00-12.00



C KMB Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik



4



D



KMB



11.20-11.30



EVITA RIZKY



GANDA NUR ARGANTI



EKA SUPRIHATIN



NURSYNTA KIMALAHA



11.30-11.40



11.40-11.50



11.50-12.00



FATIMA RUMADA



RIA SONJA ANDINI



RISMANIAR UNNU



NURSYNTA KIMALAHA



FATIMA RUMADA



RIA SONJA ANDINI



RISMANIAR UNNU



NURSYNTA KIMALAHA



FATIMA RUMADA



RIA SONJA ANDINI



RISMANIAR UNNU



FATIMA RUMADA



RIA SONJA ANDINI



RISMANIAR UNNU



RIA SONJA ANDINI



RISMANIAR UNNU



NUR MAULINDA FAJRIN



MISKIJAN



MISKIJAN



NUR MAULINDA FAJRIN



MISKIJAN



NUR MAULINDA FAJRIN



NURSYNTA KIMALAHA



MISKIJAN



NUR MAULINDA FAJRIN



NURSYNTA KIMALAHA



FATIMA RUMADA



NUR MAULINDA FAJRIN



NURSYNTA KIMALAHA



FATIMA RUMADA



RIA SONJA ANDINI



08.55-09.05



09.05-09.15



09.15-09.25



09.25-09.35



09.35-09.45



SAFNI FAUZIAH



SARINAH



SEPTIANA YOLANDA SARI



SISKA DIANTI



SRI RAHAYU AENIN



SUNDARI PUSPITASARI



SARINAH



SEPTIANA YOLANDA SARI



SISKA DIANTI



SRI RAHAYU AENIN



SUNDARI PUSPITASARI



SEPTIANA YOLANDA SARI



SISKA DIANTI



SRI RAHAYU AENIN



SUNDARI PUSPITASARI



SISKA DIANTI



SRI RAHAYU AENIN



SUNDARI PUSPITASARI



SRI RAHAYU AENIN



SUNDARI PUSPITASARI



RISMANIAR UNNU



Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik



11.10-11.20



NUR MAULINDA FAJRIN



Kep. Gadar



Kamis, 23 Februari 2017 08.45-09.45



EKA SUPRIHATIN



MISKIJAN



08.45-08.55



Kep. Jiwa



DHIAN CAHYANING PAKARTI



SUNDARI PUSPITASARI



MISKIJAN



SAFNI FAUZIAH



SAFNI FAUZIAH



SARINAH



SAFNI FAUZIAH



SARINAH



SEPTIANA YOLANDA SARI



SAFNI FAUZIAH



SARINAH



SEPTIANA YOLANDA SARI



SISKA DIANTI



SARINAH



SEPTIANA YOLANDA SARI



SRI RAHAYU AENIN SAFNI FAUZIAH



SISKA DIANTI



5



Kep. Gadar Kep. Jiwa 5



09.50-10.50



E



KMB Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik Kep. Gadar Kep. Jiwa



6



11.00-12.00



KMB



F



Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik



09.50-10.00



10.00-10.10



10.10-10.20



SRI WURYANI



RETNO PUJIASTUTI



JULI BUDIARTI



PUJI RIYONO



SRI WURYANI



RETNO PUJIASTUTI



JULI BUDIARTI



DWI HARYATI



SRI WURYANI



RETNO PUJIASTUTI



JULI BUDIARTI



DWI HARYATI



RETNO PUJIASTUTI



JULI BUDIARTI



DWI HARYATI



JULI BUDIARTI



DWI HARYATI



YUDA PRADANA



DWI HARYATI



11.00-11.10



7



Jumat, 25 Februari 2017 08.45-09.45



G



Kep. Jiwa KMB Kep. Anak



YUDA PRADANA



10.30-10.40



PUJI RIYONO



SRI WURYANI



YUDA PRADANA



PUJI RIYONO



SRI WURYANI



RETNO PUJIASTUTI



PUJI RIYONO



SRI WURYANI



RETNO PUJIASTUTI



JULI BUDIARTI



11.30-11.40



11.40-11.50



SULIS MARFUAH



CAHYO BUDIAWAN



ASMIRAH



JAELANI



NISFU SYABAN



CAHYO BUDIAWAN



ASMIRAH



JAELANI



NISFU SYABAN



ASMIRAH



JAELANI



NISFU SYABAN



JAELANI



NISFU SYABAN



08.55-09.05



YUDA PRADANA



YUDA PRADANA



11.20-11.30



SALLY EKO SAPUTRA



DWI HARYATI



PUJI RIYONO



CAHYO BUDIAWAN



EDI SUKOCO



10.40-10.50



YUDA PRADANA



SULIS MARFUAH



NISFU SYABAN



11.10-11.20



10.20-10.30



EDI SUKOCO



08.45-08.55 Kep. Gadar



PUJI RIYONO



ASMIRAH



JAELANI



11.50-12.00



NISFU SYABAN EDI SUKOCO



EDI SUKOCO



SULIS MARFUAH



EDI SUKOCO



SULIS MARFUAH



CAHYO BUDIAWAN



EDI SUKOCO



SULIS MARFUAH



CAHYO BUDIAWAN



ASMIRAH



SULIS MARFUAH



CAHYO BUDIAWAN



ASMIRAH



JAELANI



09.15-09.25



09.25-09.35



09.35-09.45



RATNA SARI



ASWAR MALLAWA



09.05-09.15



ISMIRNAWATI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



ERNA PRATIWI HARIMURTI



ISMIRNAWATI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



ERNA PRATIWI HARIMURTI



RATNA SARI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



ERNA PRATIWI HARIMURTI



RATNA SARI



ASWAR MALLAWA



ERNA PRATIWI HARIMURTI



RATNA SARI



ASWAR MALLAWA



SALLY EKO SAPUTRA



ASWAR MALLAWA



SALLY EKO SAPUTRA



SALLY EKO SAPUTRA



ISMINARWATI



ISMINARWATI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



6



Kep. Maternitas Kep. Gerontik



Kep. Gadar



RATNA SARI



ASWAR MALLAWA



ASWAR MALLAWA



09.50-10.00



SALLY EKO SAPUTRA



ISMINARWATI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



RATNA SARI



SALLY EKO SAPUTRA



ISMINARWATI



IMAM KHOIRUDDIN SANTOSO



RATNA SARI



ASWAR MALLAWA



10.00-10.10



10.10-10.20



10.20-10.30



10.30-10.40



10.40-10.50



SYAHRAINI



EKA MUJIAMOKO



ARIF FADLURRAHMAN



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARTONO ABDI PRANOTO



SYAHRAINI



EKA MUJIAMOKO



ARIF FADLURRAHMAN



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARTONO ABDI PRANOTO



EKA MUJIAMOKO



ARIF FADLURRAHMAN



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARTONO ABDI PRANOTO



ADE SATRIA PRATAMA



SYAHRAINI



ARIF FADLURRAHMAN



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARTONO ABDI PRANOTO



ADE SATRIA PRATAMA



SYAHRAINI



EKA MUJIAMOKO



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



SARTONO ABDI PRANOTO



ADE SATRIA PRATAMA



SYAHRAINI



EKA MUJIAMOKO



ARIF FADLURRAHMAN



ADE SATRIA PRATAMA



SYAHRAINI



EKA MUJIAMOKO



ARIF FADLURRAHMAN



PEGRINA NOIRIANI LASMIN



10.30-10.40



10.40-10.50



ADE SATRIA PRATAMA



Kep. Jiwa 8



09.50-10.50



H



KMB Kep. Anak Kep. Maternitas



10



13.00 - 13.30



A,B,C,D,E,F,G,H,I



11



14.00 - 14.30



A,B,C,D,E,F,G,H,I



12



Senin, 27 Februari 2017



I



08.45 – 09.45



Kep. Gerontik Manajemen (IN CLASS) Ruang SH 115 Komunitas & Keluarga (IN CLASS) Ruang SH 115



SARTONO ABDI PRANOTO



09.50-10.00



Kep. Gadar Kep. Jiwa KMB



ROSIDA SOFIANA MURTI



TIARA ADITYA ABDULAH



10.00-10.10



10.10-10.20 NOVITA SARI



HINDUN SOMADAYO



10.20-10.30



SARI WATI NINGSI



TIARA ADITYA ABDULAH



NOVITA SARI



HINDUN SOMADAYO



SARI WATI NINGSI



TASLIM NUR



NOVITA SARI



HINDUN SOMADAYO



SARI WATI NINGSI



TASLIM NUR



ROSIDA SOFIANA MURTI



ADE SATRIA PRATAMA



TASLIM NUR



ROSIDA SOFIANA MURTI TIARA SOFIANA ABDULLAH



7



Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik 13



09.50 – 10.50



J Kep. Gadar Kep. Jiwa KMB Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Gerontik



HINDUN SOMADAYO



SARI WATI NINGSI



TASLIM NUR



SARI WATI NINGSI



TASLIM NUR



TASLIM NUR



ROSIDA SOFIANA MURTI



ROSIDA SOFIANA MURTI TIARA SOFIANA ABDULLAH



09.50-10.00



10.00-10.10



10.10-10.20



ERNAWATI MAJID



SAMSI HARTONO



INDRA JAYA



ERNAWATI MAJID



SAMSI HARTONO



RAMADHANIAH SIDIN



INDRA JAYA



ERNAWATI MAJID



SAMSI HARTONO



RAMADHANIAH SIDIN



INDRA JAYA



ERNAWATI MAJID



ERNAWATI MAJID



RAMADHANIAH SIDIN



INDRA JAYA



INDRA JAYA



SAMSI HARTONO



ROSIDA SOFIANA MURTI TIARA SOFIANA ABDULLAH



TIARA SOFIANA ABDULLAH



NOVITA SARI



NOVITA SARI



HI NDUN SOMADAYO



NOVITA SARI



HI NDUN SOMADAYO



SARIWATININGSI



10.20-10.30



10.30-10.40



10.40-10.50



RAMADHANIAH SIDIN



RAMADHANIAH SIDIN SAMSI HARTONO



INDRA JAYA



SAMSI HARTONO RAMADHANIAH SIDIN



ERNAWATI MAJID



8



E. Teknis Pelaksanaan 1. Mahasiswa wajib datang 15 menit sebelum ujian. 2. Ujian PKKT berupa evaluasi skill dalam bentuk OSCA. 3. Setiap satu skenario kasus yang diujikan memuat 1 ketrampilan pada tiap stase. 4. Setiap satu skenario ujian diberi waktu selama 8 menit. 5. Skema Alur Pelaksanaan PKKT adalah sebagai berikut:



Exammination



Belum Lulus



Lulus



Ucap Janji Pra Profesi



9



BAB II MATERI PRAKTEK KETRAMPILAN KLINIK TERPADU (PKKT) A. Keperawatan Medikal Bedah 1. Balance Cairan dan Pemasangan Infus Tahap Persiapan 1. Cek order/rencana tindakan keperawatan 2. Persiapan alat : a. infus set steril b. jarum infus steril (abocath) c. kasa steril d. kapas alkohol 70% e. cairan infus yang diperlukan f. perlak dan alasnya g. torniquet h. plester, gunting, verband i. standart infus j. spalk yang sudah dibalut (utk anak-anak) k. bengkok 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan prosedur tindakan kepada klien 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya 4. Cuci tangan Tahap Pelaksanaan 1. Jaga privasi pasien 2. Mencuci tangan 3. Membawa alat-alat kedekat pasien 4. Memasang alas dan perlak pada lokasi yang akan dipasang infus 5. Melepas tutup botol cairan kemudian didesinfeksi dengan alkohol 70% 6. Membuka infus set dan klem selang infus ditutup, kemudian menusukkan pipa saluran infus pada botol cairan yang sudah didesinfeksi 7. Menggantung cairan yang diperlukan pada standart infus 8. Mengisi tabung selang infus dengan cairan sampai batas yang sudah ditentukan. 9. Tutup jarum selang dibuka, cairan infus dialirkan sampai keluar dengan cara membuka kran selang infus pelan-pelan agar tidak ada udara yang tersisa di dalam selang infus, setelah cairan infus keluar, kran selang infus ditutup kembali.* 10. Memasang tourniquet diatas daerah yang akan dipasang infus 11. Memastikan dengan tepat bahwa vena tersebut dapat dipasangi infus.* 12. Jarum infus ditusukkan ke dalam vena yang telah disiapkan dengan posisi lubang jarum infus menghadap ke atas (bila pembuluh darah vena tersebut baik, jika pembuluh darah itu kolaps, maka lubang jarum infus dihadapkan ke bawah) * 13. Menarik sendiri jarum infus sedikit untuk mengontrol apakah kanule jarum infus sudah masuk vena dengan tepat. 10



14. Melepas tourniquet. 15. Menyambung kanule jarum infus dengan selang infus 16. Mengeluarkan cairan infus dengan cara meneteskan 17. Mengobservasi reaksi klien baik verbal maupun non verbal. 18. Bila tetesan cairan infus lancar, pangkal jarum infus difiksasi dengan tepat. 19. Menutup pangkal jarum infus dengan kasa betadhine dan viksasi dengan plester 20. Bereskan alat 21. Lepas handscoen 22. Cuci tangan TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan dengan baik danmengucap salam. Dokumentasi



2. Pemasangan Kateter Urine Prosedur TAHAP PERSIAPAN ALAT 1. Cek order/rencana tindakan keperawatan 2. Persiapan alat : a. Sarung tangan bersih dan steril b. Duk berlubang steril c. Kateter sesuai ukuran d. Larutan pembersih (NaCl/Betadine), kom kecil e. Jelly f. Plester dan gunting g. Spuit 20 cc h. Aquades i. Selimut mandi j. Bengkok k. Perlak l. Kapas/Kasa 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan prosedur tindakan kepada klien 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya 4. Tutup pintu dan pasang sampiran 5. Cuci tangan TAHAP PELAKSANAAN 1. Letakkan perlak dibawah pantat klien 2. Pakaikan selimut mandi, sehingga hanya area perineal yang kelihatan 3. Atur posisi klien : a. Perempuan : dorsal recumbent 11



b. Laki-laki : supine 4. Letakkan bengkok diatas perlak 5. Pakai sarung tangan bersih 1. Bersihkan daerah meatus dengan antiseptic dan pinset a. Wanita: pegang labia degan menggunakan jaritelunjuk dan ibi jari tangan kiri, lalu sdikit ditarik keatas b. Pria: Pegang daerah dibawah gland penis, preputium ditarik keatas. 2. Lepaskan sarung tangan bersih a. Pakai sarung tangan steril b. Pasang duk berlubang steril c. Memberi jelly pada kateter/dimasukkan ke lubang uretra(pada pria) d. Memasukkan kateter: Wanita: Sepanjang 5-7 cm sampai urine keluar Pria: Sepanjang 18-20 cm sampai urine keluar, tegakkan penis sampai sudut 900 e. Jika waktu memasukkan kateter terasa adanya tekanan jangan dilanjutkan. f. Selama pemasangan kateter anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam g. Isi ballon kateter dengan aquades sejumlah yang tertera pada kateter (10cc) h. Tarik kateter sampai ada tahanan ballon i. Pasang Urine bag j. Fiksasi kateter dengan menggunakan plester k. Gantung urine bag dengan posisi rendah daripada Vesica urinaria 3. Kembalikan posisi klien senyaman klien 4. Bereskan alat 5. Lepas sarung tangan 6. Cuci tangan TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi 3. Perawatan Luka Prosedur TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: Alat Steril : • Pinset anatomi • Pinset cirurgis • Gunting lancip • Kom kecil • Sarung tangan 12



• Kasa Alat Tidak Steril : • Gunting verban • Plester/Balutan • Bengkok • Perlak Bahan : • NaCl 0,9% • Bethadine TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan 2. Gunakan sarung tangan steril 3. Plester dan balutan dibuka dengan menggunakan pinset apabila luka tertutup oleh balutan 4. Lakukan pembersihan luka dimulai dengan : Kaji status luka, apakah luka bersih atau kotor serta jenisnya.  Perawatan Luka Kotor* Irigasi luka menggunakan NaCl jika diperlukan. Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset untuk melakukan pembersihan pada luka. Berikan betadine atau softratule.  Perawatan Luka Bersih* Gunakan kasa steril yang dipegang dengan pinset. Celupkan/diberi larutan NaCl 0,9%. Kemudian bersihkan luka sampai bersih dan lanjutkan dengan pengobatan luka menggunakan bethadine atau sejenisnya. 5. Cuci Tangan TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi B. Keperawatan Anak 1. Pemberian Imunisasi Prosedure imunisasi BCG TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan klien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: 13



- Handscoen - Kapas basah - Spuit - Vaksin BCG TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Menanyakan keluhan saat ini kepada ibu 4. Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan dengan mendekatkan coldpack di meja yang tidak terkena sinar matahari 5. Mengambil vaksin dari coldpack dan siapkan pelarut BCG. Sebelum pelarut dimasukkan dalam ampul BCG kering, maka pelarut harus diupayakan diletakkan dalam coldpack sehingga suhu pelarut sama dengan suhu BCG kering dalam ampul 6. Mematahkan ampul BCG kering dengan cara menggergaji leher ampul dengan gergaji yang telah disediakan kemudian patahkan leher ampul dengan menggunakan kassa agar vaksin BCG kering tidak tumpah 7. Menyedot pelarut dengan spuit 5cc, kemudian masukkan dalam ampul BCG kering perlahan-lahan hingga semua pelarut masuk dalam ampul. Campur vaksin dengan pelarut dengan cara ampul diputar salah satu arah di tempat yang datar secara perlahan-lahan 8. Mengeluarkan spuit AD (auto disposible) dari bungkus plastik kemudian lepaskan dan buka piston spuit dari paket atau lepaskan tutup plastiknya 9. Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh 10. Menusukkan jarum ke dalam ampul vaksin dan arahkan ujung jarum ke bagian paling rendah dari dasar ampul 11. Menarik kembali piston untuk mengisi spuit. Piston secara otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0,05 cc dan akan ada tanda klik. 12. Menarik jarum dari ampul. Untuk menghilangkan gelembung udara, pegang spuit tegak lurus dan buka penyumbatnya, kemudian tekan dengan hati-hati tanda tutup 13. Menentukan tempat suntikan. BCG diberikan di daerah lengan kanan atas (insertion musculus deltoideus ) 14. Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas basah ( bukan kapas alkohol ) 15. Menyuntikkan vaksin BCG secara intrakutan .Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri (tangan non dominan). Tusukkan jarum kedalam kulit dengan lubang jarum menghadap ke atas dan jarum dengan permukaan kulit membentuk sudut 15-200, kemudian kulit agak diangkat ke atas sampai muncul gelembung di tempat penyuntikan. Hapus darah di lokasi penyuntikan dengan kapas kering tanpa melakukan masase 14



16. Masukkan spuit dalam larutan klorin, hisap larutan klorin ke dalam spuit kemudian masukkan dalam safety box 17. Memberitahukan pada ibu agar jangan melakukan masase pada tempat penyuntikan 18. Memberitahukan pada ibu bahwa 1-2 minggu kemudian akan timbul indurasi dan kemerahan di tempat suntikan yang akan berubah menjadi pustula, kemudian pecah menjadi luka tanpa perlu pengobatan , akan sembuh secara spontan dan meninggalkan tanda parut, kadang terjadi pembesaran kelenjar regional di ketiak atau leher, terasa padat, tidak sakit dan tidak menimbulkan demam 19. Membersihkan semua peralatan yang digunakan dan pisahkan sampah kering dan basah 20. Masukkan tangan pada wadah berisi larutan klorin 0.5%, bersihkan sarung tangan dan lepaskan secara terbalik 21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk TERMINASI: 1. Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikan 2. Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang imunisasi 3. Mendokumentasikan imunisasi yang telah diberikan di buku KIA / catatan imunisasi Dokumentasi Prosedur imunisasi Hepatitis B TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan klien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Handscoen - Kapas basah - Spuit - Vaksin Hepatitis B TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Menanyakan keluhan saat ini kepada ibu 4. Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan dengan mendekatkan coldpack di meja yang tidak terkena sinar matahari 5. Mengambil vaksin dari coldpack kemudian campur vaksin dengan cara vial diputar satu arah ditempat yang datar secara perlahan-lahan agar suspensi menjadi homogeny 6. Membuka penutup karet vial kemudian desinfeksi karet dengan kapas 7. Mengeluarkan spuit AD dari bungkus plastik kemudian dan buka ujung piston spuit 15



dari paket atau lepaskan tutup plastiknya. 8. Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh jarum dengan cara ’’piston bergerak ke belakang dan ke depan hanya sekali, jangan menggerakkan piston jika tidak perlu dan tidak mencoba menyuntikkan udara ke dalam botol vial karena akan merusak spuit. 9. Menusukkan jarum ke dalam vial 10. Menarik kembali psiton untuk mengisi spuit. Piston secara otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0,5 cc dan terdengar bunyi klik 11. Menarik jarum dari vial. Untuk menghilangkan gelembung udara, pegang spuit tegak lurus dan buka penyumbatnya, kemudian tekan dengan hati-hati ke tanda tutup. 12. Menentukan tempat suntikan di paha anterolateral di vastus lateralis 13. Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas basah (bukan kapas alkohol ) 14. Menyuntikkan vaksin DPT –HB secara IM. Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri. Tusukkan jarum ke dalam kulit membentuk sudut 900.Hapus darah di lokasi penyuntikan dengan kapas kering 15. Memasukkan spuit ke dalam larutan klorin, hisap larutan klorin ke dalam spuit kemudian masukkan dalam safety box. 16. Memberitahukan pada ibu tentang reaksi lokal yang mungkin timbul seperti rasa sakit, kemerahan, dan pembengkakan di sekitar tempat penyuntikan. Reaksi yang terjadi bersifat ringan dan biasanya hilang setelah 2 hari 17. Membereskan semua peralatan yang digunakan dan pisahkan sampah kering dan basah 18. Masukkan tangan pada wadah berisi larutan klorin 0,5%, bersihkan sarung tangan dan lepaskan secara terbalik 19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk TERMINASI: 1. Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikan 2. Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang imunisasi 3. Mendokumentasikan imunisasi yang telah diberikan di buku KIA / catatan imunisasi Dokumentasi Prosedur imunisasi Campak TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan klien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Handscoen - Kapas basah - Spuit - Vaksin campak TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak 16



waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Menanyakan keluhan saat ini kepada ibu 4. Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan dengan mendekatkan coldpack di meja yang tidak terkena sinar matahari 5. Mengambil vaksin dari coldpack dan siapkan pelarut campak. Sebelum pelarut dimasukkan dalam ampul campak kering, maka pelarut harus diupayakan diletakkan dalam coldpack sehingga suhu pelarut sama dengan suhu kering dalam ampul 6. Buka penutup karet vial kemudian desinfeksi karet dengan kapas basah 7. Menyedot pelarut dengan spuit 5cc, kemudian masukkan dalam ampul campak kering perlahan-lahan hingga semua pelarut masuk dalam ampul. Campur vaksin dengan pelarut dengan cara ampul diputar salah satu arah di tempat yang datar secara perlahan-lahan 8. Mengeluarkan spuit AD (auto disposible) dari bungkus plastik kemudian lepaskan dan buka piston spuit dari paket atau lepaskan tutup plastiknya 9. Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh 10. Menusukkan jarum ke dalam ampul vaksin dan arahkan ujung jarum ke bagian paling rendah dari dasar ampul 11. Menarik kembali piston untuk mengisi spuit. Piston secara otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0,05 cc dan akan ada tanda klik. 12. Menarik jarum dari ampul. Untuk menghilangkan gelembung udara, pegang spuit tegak lurus dan buka penyumbatnya, kemudian tekan dengan hati-hati tanda tutup 13. Menentukan tempat suntikan. Campak diberikan di daerah lengan kiri atas (insertion musculus deltoideus) 14. Mendesinfeksi tempat penyuntkan dengan kapas basah (bukan kapas alkohol) 15. Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri (tangan non dominan). Tusukkan jarum kedalam kulit dengan lubang jarum menghadap ke atas dan jarum dengan permukaan kulit membentuk sudut 45-600, kemudian kulit agak diangkat ke atas sampai muncul gelembung di tempat penyuntikan. Hapus darah di lokasi penyuntikan dengan kapas kering tanpa melakukan masase 16. Masukkan spuit dalam larutan klorin, hisap larutan klorin ke dalam spuit kemudian masukkan dalam safety box 17. Memberitahukan pada ibu agar jangan melakukan masase pada tempat penyuntikan 18. Memberitahukan pada ibu bahwa 1-2 minggu kemudian akan timbul indurasi dan kemerahan di tempat suntikan yang akan berubah menjadi pustula, kemudian pecah menjadi luka tanpa perlu pengobatan, akan sembuh secara spontan dan meninggalkan tanda parut, kadang terjadi pembesaran kelenjar regional di ketiak atau leher, terasa padat, tidak sakit dan tidak menimbulkan demam 19. Membereskan semua peralatan yang digunakan dan pisahkan sampah kering dan 17



basah 20. Masukkan tangan pada wadah berisi larutan klorin 0,5%, bersihkan sarung tangan dan lepaskan secara terbalik 21. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk TERMINASI: 1. Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikan 2. Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang imunisasi 3. Mendokumentasikan imunisasi yang telah diberikan di buku KIA / catatan imunisasi Dokumentasi Prosedur imunisasi IPV TAHAP PRE INTERAKSI 1. Baca catatan klien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Handscoen - Kapas basah - Spuit - Vaksin IPV TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Menanyakan keluhan saat ini kepada ibu 4. Mempersiapkan vaksin yang akan diberikan dengan mendekatkan coldpack di meja yang tidak terkena sinar matahari 5. Mengambil vaksin dari coldpack kemudian campur vaksin dengan cara vial diputar satu arah ditempat yang datar secara perlahan-lahan agar suspensi menjadi homogen 6. Membuka penutup karet vial kemudian desinfeksi karet dengan kapas 7. Mengeluarkan spuit AD dari bungkus plastik kemudian dan buka ujung piston spuit dari paket atau lepaskan tutup plastiknya. 8. Melepaskan tutup jarum tanpa menyentuh jarum dengan cara piston bergerak ke belakang dan ke depan hanya sekali, jangan menggerakkan piston jika tidak perlu dan tidak mencoba menyuntikkan udara ke dalam botol vial karena akan merusak spuit. 9. Menusukkan jarum ke dalam vial 10. Menarik kembali psiton untuk mengisi spuit. Piston secara otomatis akan berhenti setelah melewati tanda 0,5 cc dan terdengar bunyi klik 11. Menarik jarum dari vial. Untuk menghilangkan gelembung udara, pegang spuit tegak lurus dan buka penyumbatnya, kemudian tekan dengan hati-hati ke tanda tutup 18



12. Menentukan tempat suntikan di paha anterolateral di vastus lateralis 13. Mendesinfeksi tempat penyuntikan dengan kapas basah (bukan kapas alkohol ) 14. Menyuntikkan vaksin DPT –HB secara IM. Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri. Tusukkan jarum ke dalam kulit membentuk sudut 900. Hapus darah di lokasi penyuntikan dengan kapas kering 15. Memasukkan spuit ke dalam larutan klorin, hisap larutan klorin ke dalam spuit kemudian masukkan dalam safety box. 16. Memberitahukan pada ibu tentang reaksi lokal yang mungkin timbul seperti rasa sakit, kemerahan, dan pembengkakan di sekitar tempat penyuntikan. Reaksi yang terjadi bersifat ringan dan biasanya hilang setelah 2 hari 17. Membereskan semua peralatan yang digunakan dan pisahkan sampah kering dan basah 18. Masukkan tangan pada wadah berisi larutan klorin 0,5%, bersihkan sarung tangan dan lepaskan secara terbalik 19. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk TERMINASI: 1. Mengamati reaksi bayi pasca penyuntikan 2. Mengingatkan ibu waktu kunjungan ulang imunisasi 3. Mendokumentasikan imunisasi yang telah diberikan di buku KIA / catatan imunisasi Dokumentasi 2. Antropometri NO SOP KETERAMPILAN A. Tahap Pra Interaksi 1. Cek catatan perawatan klien. 2. Cuci tangan. 3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan 4. Membuat rencana pertemuan dengan klien (kegiatan, waktu, tempat). B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya. 2. Jelaskan prosedur, tujuan dan lamanya tindakan yang akan dilakukan. 3. Memperkenalkan diri. 4. Menjelaskan tujuan pertemuan. 5. Menyatakan kontrak waktu. C. Tahap Kerja KULIT 1. Mengatur posisi klien duduk atau berbaring. 2. Menginspeksi kulit mengenai warna dan lesi. 3. Melakukan palpasi kulit untuk mengetahui temperatur, tekstur, turgor dan lesi kulit. RAMBUT 4. Melakukan inspeksi dan palpasi rambut untuk mengetahui warna, kelebatan, dan distribusi pertumbuhan rambut kepala. 19



NO 5. 6. 7



8. 9.



10. 11. 12. 13. 14. 15 16. 17.



18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.



25. 26. 27.



SOP KETERAMPILAN KEPALA Melakukan inspeksi kepala disemua sudut yang meliputi ukuran, bentuk, kesimetrisan muka. Melakukan palpasi kepala untuk mengetahui adanya benjolan atau massa, pembengkakan dan nyeri tekan. Melakukan gerakan memutar yang lembut dengan ujung jari, mulai dari depan kemudian turun ke bawah melalui garis tengah kemudian melakukan palpasi setiap sudut bagian kepala, pada bayi palpasi dilakukan untuk mengetahui ukuran fontanel. Melakukan inspeksi kulit muka, warna, distribusi dan kondisi rambut, kesimetrisan organ: alis mata, mata, hidung, mulut dan telinga. Memerintahkan klien untuk mengangkat alis mata, mengerutkan dahi, mengembungkan pipi kemudian tersenyum dengan menunjukkan gigi-gigi. MATA Melakukan inspeksi bagian-bagian mata: bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sclera, pupil. Memeriksa ketajaman penglihatan. HIDUNG Melakukan palpasi hidung luar secara perlahan-lahan. Melihat kedua lubang hidung dengan menggunkaan speculum hidung. Melihat garis dari hidung (mukosa dan rambut hidung). Mencatat jika ada pembengkakan, kemerahan, pertumbuhan ataupun cairan. Melihat posisi septum nasal diantara kedua lubang hidung. Melihat membran mukosa dan mengecek adanya cairan yang purulen atau polip hidung. MULUT Mengatur posisi klien duduk, sejajar. Mengamati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital, bibir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa. Mengamati gigi klien, dengan cara menganjurkan klien membuka mulut; jika perlu menggunakan penekan lidah. Mengamati keadaan setiap gigi, posisi, jarak, warna, lesi atau adanya tumor. Memperhatikan ciri-ciri umum sewaktu melakukan pengkajian antara lain kebersihan mulut dan bau mulut. Mengamati lidah dan memperhatikan kesimetrisannya, menyuruh klien menjulurkan lidah dan mengamati warna, ulkus dan jika ada kelainan lainnya. Mengamati selaput lendir mulut: warna, pembengkakan, tumor, ulkus dan perdarahan. TELINGA Mengatur posisi duduk. Melakukan inspeksi telinga luar: ukuran, bentuk, warna, lesi dan adanya massa. Melakukan palpasi dengan cara memegang telinga dengan jempol dan jari 20



NO 28. 29. 30. 31. 32.



33. 34. 35. 36. 37. 38.



39.



40.



41.



42.



43.



SOP KETERAMPILAN telunjuk. Melakukan palpasi kartilago telinga luar secara sistematis, mencatat bila ada nyeri. Melakukan pengkajian telinga bagian dalam, pada anak-anak daun telinga ditarik ke bawah. Mengamati pintu masuk lubang telinga dan memperhatikan ada tidaknya peradangan, perdarahan atau kotoran. Dengan otoskop, mengamati membran timpani: bentuk, warna, perforasi, adanya darah/cairan. Melakukan pemeriksaan ketajaman pendengaran. ABDOMEN Inspeksi Memeriksa kontur abdomen.* Memeriksa warna dan keadaan kulit abdomen. Memeriksa abdomen terhadap gerakan dengan berdiri dengan mata setinggi abdomen. Memeriksa umbilikus terhadap warna, bau, inflamasi. Auskultasi Melakukan auskultasi terhadap bising usus dengan menekan bel dan diafragma stetoskop dengan rata di atas abdomen. Mendengarkan keempat kuadran dan menghitung bising usus di setiap kuadran selama 1 menit penuh, sebelum memutuskan bahwa bising usus tidak ada, ners harus mendengarkan minimal selama 5 menit.* Perkusi Dengan perkusi secara tidak langsung, melakukan perkusi secara sistematik pada semua area abdomen: flatness normalnya ditemukan sepanjang batas iga kanan dan 1-3 cm dibawah iga dari hepar; bunyi pekak di atas simfisis pubis menunjukkan kandung kemih yang penuh pada anak kecil dan merupakan keadaan normal; timpani normalnya diseluruh abdomen.* Palpasi Dengan palpasi superfisial, mengkaji abdomen terhadap nyeri tekan, lesi superficial, tonus otot, turgor (mencubit kulit) dan hiperestesia kutaneus (mengangkat lipatan kulit tetapi bukan mencubit), memperhatikan area nyeri tekan. Melakukan palpasi dalam, dengan menempatkan satu tangan di atas tangan yang lain atau menopang struktur posterior dengan satu tangan ketika melakukan palpasi struktur anterior dengan tangan lain, melakukan palpasi dari kuadran bawah ke arah atas sehingga pembesaran hati dapat dideteksi.* Mengkaji lebih lanjut terhadap iritasi peritoneal dengan melakukan uji otot psoas, menyuruh anak memfleksikan kaki kanan pada pinggul dan lutut ketika ners melakukan tekanan kearah bawah; normalnya tidak ada nyeri yang dirasakan. Melakukan palpasi terhadap hernia inguinalis dengan menyelipkan jari yang kecil 21



NO 44.



45. 46. 47. 48.



49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.



56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66.



SOP KETERAMPILAN ke dalam saluran inguinalis di dasar skrotum. Melakukan palpasi terhadap hernia femoralis dengan menemukan nadi femoralis, meletakkan jari telunjuk diatas nadi dan jari manis bagian tengah medial terhadap kulit, jari manis di atas area di mana herniasi terjadi. DADA Inspeksi Menjelaskan apa yang akan dilakukan pada klien dan memintanya untuk duduk di tempat tidur. Memperhatikan bentuk dada (iga, sternum, dan kolumna vertebralis) dari depan dan belakang. Mencari adanya deformitas. Memperhatikan ruangan intercostal, mencekung atau adanya retraksi pada saat inspirasi pernafasan.* Palpasi Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada. Meminta klien menarik nafas. Merasakan gerakan dada, membandingkan kanan dan kiri. Melakukan dari belakang klien seperti di atas. Merasakan Vokal fremitus dengan palpasi, meminta klien mengucapkan angka88, membandingkan kanan dan kiri.* Memperhatikan dada bagian depan di daerah jantung. Merasakan pulsasi yang ada (iktus Cordis) dengan memakai keempat jari tangan kanan dalam palpasi di ruang interkostalis 4 dan 5 dengan ibu jari pada linea medio klavikularis kiri, bila ada kelainan besar jantung, maka iktus kordis akan bergeser sesuai kelainannya.* Mengkaji adanya vibrasi (thrill) pada daerah di atas. Perkusi Meminta klien untuk berbaring dan ners berdiri di sebelah kanan klien. Melakukan perkusi secara sistemik dari atas ke bawah, membandingkan kanan dan kiri. Melakukan perkusi dalam di daerah sub klavikula. Meminta klien untuk mengangkat tangan dan melakukan perkusi sisi samping mulai dari ketiak. Melakukan perkusi thorak belakang, meminta klien untuk duduk tegak. Melakukan perkusi dari atas ke bawah, membandingkan kanan dan kiri. Auskultasi Meminta klien untuk bernafas pelan-pelan dengan mulut terbuka. Melakukan auskultasi secara sistematis, mendengarkan secara lengkap satu periode inspirasi dan ekspirasi. Melakukan auskultasi di bagian belakang dada (punggung), mulai dari atas ke bawah.* Membandingkan kanan dan kiri, memperhatikan bila ada perubahan suara.* 22



NO 67. 68. 69. D. 70. 71. 72.



SOP KETERAMPILAN Melakukan auskultasi di daerah depan di atas klavikula. Membandingkan kanan dan kiri, memperhatikan bila ada perubahan suara. Mencatat suara-suara yang didapatkan pada waktu auskultasi. Tahap Terminasi Memberikan penjelasan pada orang tua. Melakukan kontrak sebelumya. Melakukan dokumentasi hasil pemeriksaan fisik. Dokumentsi Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan beserta respon klien.



3. Terapi Nebulizer No SOP KETERAMPILAN A. Tahap Pre Interaksi 1. Cek catatan perawatan klien. 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat-alat yang diperlukan 4. Membuat rencana pertemuan dengan klien (kegiatan, waktu, tempat). B. Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan nama yang disukainya. 2. Jelaskan prosedur, tujuan dan lamanya tindakan yang akan dilakukan. 3. Memperkenalkan diri. 4. Menjelaskan tujuan pertemuan. 5. Menyatakan kontrak waktu. C. Tahap Kerja 1. Berikan kesempatan pada klien atau keluarga sebelum memulai tindakan. 2. Berikan privasi pada klien. 3. Kaji kondisi dan tanda vital klien. 4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan jika perlu. 5. Mulai dengan cara yang baik. 6. Letakkan kompresor pada tempat yang aman dan mudah dijangkau. 7. Cuci tangan untuk menyiapkan pengobatan. 8. Ukur obat sesuai dengan dosis dan pengencer yang sesuai dengan order dokter (ex: 1 ml obat + 2 ml NaCl).* 9. Cek kebersihan alat dan kemudian masukkan obat ke dalam nebulizer. 10. Hubungkan selang udara dari kompresor ke dasar nebulizer cup. Pastikan bahwa selang udara dan nebulizer cup tersambung dengan kuat. 11. Hubungkan mouthpiece atau face mask ke nebulizer cup. 12. Hidupkan nebulizer dan lakukan pengecekan bahwa alat dapat berfungsi dengan baik (dengan adanya uap) lalu matikan.* 13. Minta anak untuk mengambil posisi yang nyaman dan minta untuk memilih cara untuk distraksi seperti buku, atau mainan lainnya, atau mendengarkan music (jika 23



No 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. D. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



SOP KETERAMPILAN sadar). Hidupkan kompresor, face mask 10 liter. Jika menggunakan mouthpiece: letakkan alat di antara gigi anak dan minta anak menutup bibir sekelilingnya.* Jika menggunakan face mask: letakkan mask di wajah sehingga menutup hidung dan mulut.* Minta anak untuk menghirup uap yang keluar dengan tenang sekitar 3-5 detik.* Minta anak untuk menahan napas sehingga obat dapat menyebar ke jalan napas. Minta anak untuk melakukan pernapasan normal. Putar nebulizer cup bila masih ada obat yang tersisa dan masih dapat menguap. Setelah selesai, lepaskan mouthpiece/ face mask. Tahap Terminasi Jelaskan pada anak dan keluarga bahwa tindakan telah selesai. Bersihkan dan kembalikan peralatan. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan. Lakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya. Berikan reinforcement positif. Cuci tangan Dokumentasi Dokumentasikan mengenai keadaan umum anak, frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, suara napas anak, serta perasaan anak/ keluarga setelah tindakan dilakukan.



C. Keperawatan Maternitas 1. Menghitung usia Kehamilan dan Leopold Pengukuran TFU dan Usia Kehamilan TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Sarung tangan - metline TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. anjurkan klien untuk melepaskan pakaian luar dan dalam 3. anjurkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala dan lutut di luruskan 4. tutup bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang diperiksa 24



5. lakukan pengukuran tinggi fundus uteri 6. letakkan ujung alat ukur (meteran) di batas atas simpisis pubis 7. ukur sepanjang garis tengah fundus uteri sehingga batas atas mengikuti kurva fundus atau tanpa mengikuti kurva fundus bagian atas 8. tentukan tinggi fundus uteri 9. hitung perkiraan usia kehamilan : - Usia kehamilan (hitungan bulan): TFU (dalam cm) x 2/7 - Usia kehamilan (hitungan minggu): TFU x 8/7 TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi Prosedur Pemeriksaan Leopold dan Menghitung djj TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Sarung tangan - Metline TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan 2. Anjurkan klien untuk buang air kecil 3. Anjurkan klien untuk melepaskan pakaian dalam dan luar 4. Anjurkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala 5. Tutup bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang di periksa Pemeriksaan Leopold Lakukan Leopold I 1. Pemeriksa menghadap ke kepala klien 2. Letakkan kedua belah telapak tangan dibagian fundus uteri klien 3. Lakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan bagian yang ada dibagian fundus uteri 4. Tentukan bagian yang ada di fundus uteri Leopold II 1. Pemeriksaan menghadap ke kepala klien 2. Lekukan kedua telapak tangan di kedua sisi abdomen 25



3. Pertahankan posisi uterus dengan menggunakan tangan yang Satu 4. Gunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus disisi yang lain 5. Tentukan letak punggung janin kemudian dengarkan denyut jantung janin (DJJ), bandingkan DJJ dengan detak klien (jika denyutnya bersamaan berarti bukan DJJ melainkan detak jantung klien) hitung frekuensi DJJ. Leopold III 1. pemeriksa menghadap ke kepala klien 2. letakkan ketiga jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat di atas simpisis 3. anjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya 4. tekan jari tangan ke bawah secara berlahan dan dalam sekitar bagian presentasi, pada saat klien menghembuskan nafas 5. tentukan bagian yang menjadi presentasi Leopold IV 1. pemeriksa menghadap ke kaki klien 2. letakkan kedua telapak tagan pada dua sisi abdomen 3. gerakan jari tangan secara berlahan ke sisi bawah abdomen ke arah pelvis 4. palpasi bagian bawah presentasi 5. tentukan letak dari bagian presentasi tersebut TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi 2. Menolong persalinan normal Prosedure menolong persalinan normal TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Set steril pertolongan persalinan - Sarung tangan - Pengalas - Suction bayi - Baki/waskom tempat plasenta - Set hecting - Inkubator TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien 26



TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Lakukan lavement/ huknah, tunggu beberapa saat kemudian dipersilahkan ibu untuk melakukan BAB. 3. Atur posisi yang nyaman bagi ibu 4. Beri dukungan kepada ibu secara verbal.Lakukan kontak mata dan tenang. Tawarkan jika ada keluarga yang ingin menyertai ibu dalam proses persalinan 5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan 6. Letakkan pengalas bersih di bawah bokong ibu 7. Hindari bersentuhan dengan area vagina untuk mencegah kemungkinan infeksi 8. Pada saat kepala mulai menumbung, lakukan hal-hal berikut: - Pecahkan membran amnion, jika membran masih utuh - Anjurkan ibu untuk mengatur nafas, jangan meneran - Letakkan satu telapak tangan pada kepala janin yang muncul dan tekan perlahan kearah vagina untuk mencegah kepala agar tidak menerobos keluar dengan cepat. Sehingga tidak terjadi laserasi vagina atau perineum dan tidak melukai subdural atau epidural. 9. Support kepala janin untuk melakukan rotasi eksternal. Setelah itu, pegang kedua sisi kepala bayi, dan tekan perlahan kearah bawah sampai bahu di simphisis pubis, kemudian tekan perlahan eksersikan kearah yang berlawanan, bahu belakang lewat sakrum dan koksigis, dilahirkan 10. Pegang bayi hati-hati karena bagian tubuh bayi yang lain akan dilahirkan dengan cepat. Bayi mungkin dapat tergelincir 11. Angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan tangan lainnya mengangkat bokong. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan/ mukus dapat keluar. Gunakan pipet/suction untuk menghisap lendir, bila perlu 12. Cepat keringkan bayi untuk mencegah hipotermi 13. Letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya 14. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril. Jepitkan klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi, dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem pertama 15. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan kedua klem tetap pada tempatnya 16. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem pertama 17. Tunggu hingga plasenta terlepas, dan jangan menarik tali pusat 18. Anjurkan ibu untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan naik turun hingga plasenta terlepas 19. Letakkan plasenta pada baki, kemudian periksa keutuhan membran plasenta 20. Ukur jumlah perdarahan di tahap II 21. Periksa keadaan uterus. Secara perlahan lakukan pemijitan (masase) uterus dan peragakan kepada ibu cara untuk melakukan pemijitan uterus sendiri 22. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut 23. Pada saat melakukan pemijitan uterus lakukan hal berikut untuk menghindari 27



terjadinya perdarahan: - Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya, sehingga timbul kontraksi uterus karena adanya stimulasi produksi oksitosin dari kelenjar pituitari posterior. Jika belum ada refleks menghisap, lakukan stimulasi payudara secara manual - Lepaskan pakaian hingga tidak menutupi daerah uterus TERMINASI: 5. Evaluasi hasil yang dicapai 6. Beri reinforcement positif pada klien 7. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 8. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi 3. Reflex oxitosin dan perawatan payudara reflex oxitosin dan perawatan payudara TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Catatan Keperawatan - Waskom - Washlap TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Bantu ibu secara psikologis:  Tumbuhkan rasa percaya diri klien  Usahakan untuk mengurangi sumber rasa sakit atau kecemasan  Bantu pasien untuk mengembangkan pikiran dan perasaan positif kepada bayinya 4. Anjurkan klien untuk duduk tenang dan jika dimungkinkan diikuti dengan seorang teman yang memberi dukungan 5. Menggendong bayinya agar terjadi kontak kulit jika dimungkinkan. Sang ibu dapat menaruh bayi di pangkuannya bsambil memerah ASI. Jika tidak memungkinkan, ia dapat melihatnya dari jauh. Jika situasinya tidak memungkinkan, foto sang bayipun terkadang dapat membantu 6. Minum air yang dapat menghangatkan. Minuman ini sebaiknya tidak kopi 7. Menghangatkan payudara. Sebagai contoh, sang ibu dapat menggunakan kompres hangat, usapan air hangat atau mandi hangat 8. Berikan rangsangan kepada payudaranya. Sang ibu dapat menarik atau memutar 28



puting susunya dengan lemari 9. Pijat atau elus payudaranya secara perlahan. Beberapa orang ibu merasa terbantu jika payudaranya terutama puting susu dan areolanya dielus dengan ujung jemarinya atau sebuah sisir (sisi tumpul sisir). Beberapa ibu juga merasa terbantu dengan cara menangkupkan telapak tangan payudara dan menarik kebawah perlahan mengarah kepada puting susu 10. Mintakan bantuan untuk memijat bagian punggung ibu. Sang ibu membungkuk ke depan, duduk, menyandar pada meja dengan lengan terlipat dan menaruh kepala di atas tangannya itu. Payudara dibiarkan menggantung dan terlepas dari kain penutupnya. Orang yang membantu memijit meletakkan usapan dibagian punggung kemudian memberi tekanan memutar dengan jempolnya. Tekanan memutar oleh jempol ini diberikan melalui kedua tangan sang pemijat yang mengarah ke bagian bawah di sepanjang tulang belakang, dimulai dari leher dan punggung kemudian kearah bawah selama 3 menit TERMINASI: 1. Evaluasi hasil yang dicapai 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan denga baik dan mengucap salam. Dokumentasi D. Keperawatan Jiwa 1. Pengkajian status mental Pengkajian Halusinasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Pena - Lembar pengkajian TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Melakukan validasi (kognitif, psikomotor, afektif pada pertemuan lanjutan) 3. Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien 4. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan 5. Menjelaskan tujuan kegiatan 6. Menjelaskan waktu yang dibutukan untuk melakukan kegiatan 7. Menjelaskan kerahasiaan 8. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya 9. Menanyakan keluhan utama TAHAP PELAKSANAAN 1. Memulai kegiatan dengan cara yang baik 2. Melakukan kegiatan sesuai dengan rencana di pre interaksi 29



 Mengkaji penampilan  Mengkaji pembicaraan  Mengkaji aktivitas motoric  Mengkaji alam perasaan  Mengkaji afek  Mengkaji interaksi selama wawancara  Mengkaji persepsi  Mengkaji proses pikir  Mengkaji isi pikir  Mengkaji tingkat kesadaran  Mengkaji memori  Mengkaji tingkat konsentrasi dan berhitung  Mengkaji kemampuan penilaian  Mengkaji daya tilik diri TERMINASI: 1. Menyimpulkan hasil kegiatan: evaluasi hasil dan proses 2. Memberikan reinforcement positif 3. Merencanakan tindak lanjut dengan klien 4. Mengakhiri kegiatan dengan baik 5. Melakukan kontrak waktu (waktu, tempat, topik) 6. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik Dokumentasi Dimensi Respon 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membungkuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) 2. Strategi Pelaksanaan Prosedur SP 1 halusinasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasiperasaan, fantasidanketakutandiri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI



30



1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrakwaktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untukbertanyadanjaga privacy klien 5. Berikansalamterapeutik, panggilkliendengannamanyadanmemperkenalkannamaperawat TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi klien 6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 2 halusinasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasiperasaan, fantasidanketakutandiri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI



31



1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrakwaktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untukbertanyadanjaga privacy klien 5. Berikansalamterapeutik, panggilkliendengannamanyadanmemperkenalkannamaperawat TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain 3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki)



Prosedur SP 3 halusinasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara mlakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan di rumah 32



3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 4 halusinasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) 33



Prosedur SP 1PK TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengidentifikasi penyebab PK 2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK 3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan 4. Mengidentifikasi akibat PK 5. Menyebutkan cara mengontrol PK 6. Membantu klien mempraktekkan latihan cara mengontrol PK secara fisik 1 7. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 2 PK TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI



34



1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara fisik 2 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 3 PK TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara verbal 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 35



3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 4 PK TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 5. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 6. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 7. Melakukan validasi 8. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih klien mengontrol PK dengan cara spiritual 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki) Prosedur SP 5 PK TAHAP PRE INTERAKSI



36



1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Melatih klien mengontrol PK dengan minum obat 3. Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki)



37



Prosedur SP waham TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. SP 1:  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Melatih klien mengontrol PK dengan minum obat  Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian 2. SP 2:  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki klien  Melatih kemampuan yang dimiliki 3. SP 3:  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien  Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur  Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki)



38



Prosedur SP HDR TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. SP 1:  Mengidentifikasikemampuandanaspekpositif yang dimilikiklien  Membantuklienmenilaikemampuanklien yang masihdapatdigunakan  Membentuklienmemilihkegiatan akandilatihsesuaidengankemampuanklien  Melatihkliensesuaikemampuan yang dipilih  Memberikanpujian yang wajarterhadapkeberhasilanklien  Menganjurkanklienmemasukkandalamjadwalkegiatanharian 2. SP 2:  Mengevaluasijadwalkegiatanharianklien  Melatihkemampuankedua  Menganjurkanklienmemasukkandalamjadwalkegiatanharian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki)



yang



39



Prosedur SP waham TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengumpulkan data tentang pasien 2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri 3. Menyiapkan alat TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontrak waktu) 3. Melakukan validasi 4. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privacy klien TAHAP PELAKSANAAN 1. SP 1:  Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan klien  Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan klien  Melakukan kontrak treatment  Mengajarkan cara-cara mengendalikan dengan dorongan bunuh diri  Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri 2. SP 2:  Mengidentifikasi aspek positif klien  Mendorong klien untuk berpikir positif tentang dirinya  Mendorong klien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga 3. SP 3:  Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien  Menilai pola koping yang biasa dilakukan  Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif  Mendorong klien memilih koping yang kontruktif  Menganjurkan klien menerapkan pola koping konstruktif dalam kegiatan harian 4. SP 4:  Membuat rencana masa depan yang realistis bersama klien  Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realistis  Memberi dorongan klien melakukan kegiatan dalam rangka merasih masa depan yang realistis  Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian TERMINASI 1. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan 2. Memberikan tindak lanjut klien 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 4. Melakukan kontak waktu (waktu, tempat, topic) 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik 40



DOKUMENTASI DIMENSI RESPON 1. Berhadapan 2. Tersenyum pada saat yang tepat 3. Membukuk ke arah klien jika diperlukan 4. Mempertahankan sikap terbuka (tidak melipat tangan dan kaki)



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Prosedure Analisis proses interaksi Cantumkan : identitas klien, deskripsi klien, lingkungan interaksi, tujuan berdasarkan interaksi dan waktu Gunakan komunikasi verbal, berdasarkan teknik-teknik komunikasi dan respon klien Sesuaikan antara komunikasi non verbal dengan komunikasi verbal klien Cantumkan analisa terhadap diri sendiri (perawat) Cantumkan analisa terhadap klien Cantumkan rasional sesuai dengan konsep komunikasi terapeutik dan konsep lain yang berhubungan



3. Terapi aktivitas kelompok Area Evaluasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Memilih klien sesuai indikasi 2. Membuat kontrak dengan klien 3. Menyiapkan alat dan tempat pertemuan TAHAP ORIENTASI 1. Salam Terapeutik  Salam dari perawat  Perkenalan nama dan panggilan perawat  Menanyakan nama dan penggilan semua klien 2. Evaluasi/ validasi  Menanyakan perasaan klien saat ini  Menanyakan masalah yang dirasakan TAHAP PELAKSANAAN 1. menentukan kegiatan yang dilakukan 2. Memberi kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang sudah ditentukan 3. Memberi kesempatan klien untuk mengemukakan pendapat 4. Menanyakan kepada klien lain tentang pendapat dari klien sebelumnya 5. Member reinforcement positif 6. Mengulang kegiatan sampai semua klien mendapat kesempatan 7. Menyimpulkan kegiatan TERMINASI: 1. Evaluasi  Menanyakan perasaan klien saat melakukan TAK 41



 Memberikan reinforcement positif 2. Tindak Lanjut  Menganjurkan klien untuk melatih kegiatn yang telah dilakukan dan mendiskusikan dengan orang lain  membuat jadwal kegiatan bersama klien  Kontrak yang akan datang 3. Menyepakati topik, waktu dan tempat kegiatan yang akan datang Dokumentasi E. Keperawatan Gawat Darurat 1. Triase dan Resusitasi Jantung Paru (RJP)



Penderita dpt berjalan?



HIJAU



YA



TIDAK



TIDAK



TIDAK



HITAM



Penderita bernafas setelah jalan nafas dibuka



Penderita bernafas?



YA



≥ 30 X



YA



Frekuensi pernafasan



≤ 30 X



MERAH



≥2 dtk



Capilary refill



≤ 2 dtk TIDAK



Status mental perintah sederhana ? YA KUNING



42



Prosedur RJP DANGER 1. Pastikan keamanan penolong dan pasien RESPON 2. Kaji respon klien (panggil nama dan goyangkan bahu) 3. Cek napas terhenti atau tersengal 4. Cek denyut nadi pasien  Dewasa: Nadi karotis  Bayi: Nadi Brachialis 5. Pemeriksaan napas dan denyut nadi dapat dilakukan secara bersamaan kurang dari 10 detik 6. Panggil bantuan (mengaktifkan sistem tanggap darurat) CHEST COMPRESSION 7. Atur posisi klien (terlentang dengan alas datar dan keras) 8. Tentukan titik kompresi dengan benar (center of chest) 9. Berikan kompresi dada 30 kali dengan kecepatan 100-120 x/m Kedalaman kompresi:  Dewasa: Minimum 2 inci (5 cm)  Anak: Sekitar 2 inci (5 cm)  Bayi:Sekitar 1½ inci (4 cm) AIRWAY 8. Buka jalan nafas dengan head tilt-chin lift maneuver(jika tidak ada trauma cervikal) atau jaw thrust maneuver(jika dicurigai trauma cervikal). 9. Lakukancross fingers danfingers sweep jika terdapat benda asing dalam mulut pasien. BREATHING 10. Berikan 2 kali bantuan napas (> 1 detik/napas), kaji adanya pengembangan dada 11. Lanjutkan RJP sampai 5 siklus  Rasio kompresi-ventilasi pada pasien dewasa dan anak remaja dengan 1 atau 2 penolong adalah 30:2  Rasio kompresi-ventilasi pada pasien anak-anak dan bayi dengan 1 penolong adalah 30:2, sedangkan dengan 2 penolong atau lebih 15:2 12. Setelah 5 siklus periksa nadi pasien  Dewasa: Nadi karotis  Bayi: Nadi Brachialis 13. Bila nadi belum ada, lanjutkan RJP 5 siklus lagi 14. Bila ada nadi tapi belum ada napas, berikan rescue breathing  1 napas buatan setiap 5-6 detik atau 10-12 napas buatan per menit  Terus berikan napas buatan, dan periksa denyut nadi setiap 2 menit 15. Bila ada nadi dan ada napas, lakukan head to toe examination (check adanya luka, perdarahan dan patah tulang) dan berikanrecovery position Dokumentasi 43



2. Suture (hecting) Prosedur Suture TAHAP PRE INTERAKSI 1. Cek dokumentasi untuk memverifikasi perlunya tindakan hecting 2. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Hanscoend steril dan masker. - Spuit - Lidokain - Betadine - NaCl - Perlak - Minor set - Bengkok TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Memulai tindakan dengan cara yang baik 4. Bersihkan/ sterilisasi bagian tubuh yang akan dioperasi menggunakan larutan antiseptic dengan gerakan dari dalam ke luar (simulasi dengan kedua tangan telah memakai sarung tangan bersih) dan jaringan luka sudah di anestesi local 5. Pakai sarung tangan steril 6. Pasang kain penutup/ duk bolong steril 7. Gunakan pinset bergerigi halus untuk sedikit mengangkat tepi luka 8. Pilihlah jarum dan benang yang cocok dan pasangkan benang pada lubang jarum, potong benang secukupnya 9. Pasang jarum lengkung no. 3/0 pada klem pemegang jarum diantara 2/3 depan dan 1/3 belakang dan mengunci klem 10. Tusukkan jarum pada kulit dengan posisi tegak lurus dengan posisi tangan pronasi penuh, dengan siku membentuk 90 derajat dan bahu adduksi 11. Penusukan dilakukan 1 cm dari tepi luka didekat tempat yang dijepit pinset dengan mengangkat kulit dan kulit dutegangkan 12. Dorong jarum maju dengan gerakan supinasi pergelangan tangan dan adduksi bahu yang serentak, dalam arah melengkung sesuai dengan kelengkungan jarum 13. Setelah jarum muncul dari balik kulit, ujung jarum ditarik dengan klem pemegang jarum dengan menarik benang sampai ujungnya tersisa 3-4 cm dari kulit. 14. Tusukkan jarum ke tepi luka yang lain dari dalam dengan kedalaman yang sama dan cara yang sama 15. Tangan kiri memegang benang yang lebih panjang dan tangan kanan memegang 44



klem pemegang jarum 16. Buat lilitan benang panjang dengan klem pemegang jarum 17. Jepit dan tarik benang panjang dengan klem pemegang jarum 18. Hasil jahitan tidak terlalu ketat dan tepi luka saling bertemu 19. Simpul diletakkan ditepi luka TERMINASI: 1. Evaluasi kegiatan 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan dengan baik 5. Mencuci tangan Dokumentasi Prosedure Hecting off TAHAP PRE INTERAKSI 1. Cek dokumentasi untuk memverifikasi perlunya tindakan off hecting 2. Menyiapkan alat (set hecting off) 3. Pinset cirugis, pinset anatomis, gunting hecting off, kassa steril, handscoen bersih, bethadin, gunting plester, kapas alcohol, plester hipoalergic, bengkok, perlak TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Dekatkan alat-alat 4. Pakai sarung tangan bersih 5. Pasang perlak dibawah luka jahitan 6. Lepaskan plester dengan sebelumnya dibasahi kapas alkohol. 7. Angkat perban dengan menggunakan pinset 8. Observasi keadaan luka 9. Jika luka bersih dan dimungkinkan untuk dilakukan pengangkatan jahitan, bersihkan luka dengan kassa betadin. 10. Jika luka terdapat pus maka bersikan (swab) dengan kassa dan cairan NaCl 0,9% (hindari tindakan menekan terlalu keras) 11. Jika memungkinkan untuk diangkatnya jahitan maka lakukan pemotongan benang dengan menggunakan pinset cirrugis dan gunting hecting off. 12. Lakukan sedemikian rupa sehingga jahitan terangkat semua atau sebagian saja 13. Bersihkan bekas jahitan dengan kassa betadhin dan tutup luka dengan kassa keringkering. 14. Plester tepi kasa dengan plester 45



TERMINASI: 1. Evaluasi kegiatan 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan dengan baik 5. Mencuci tangan Dokumentasi 3. EKG Dasar Area Evaluasi TAHAP PRE INTERAKSI 1. Kaji kebutuhan klien / instruksi medik akan pemeriksaan EKG. 2. Mengkaji tingkat kesadaran klien; ada atau tidaknya kegelisahan. 3. Menyiapkan alat yang diperlukan: - Mesin EKG. - Elektroda EKG. - Jelly. - Kapas alkohol pada tempatnya. - Tissue. - Kertas dokumentasi EKG, lem, dan gunting. TAHAP ORIENTASI 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya dan memperkenalkan nama perawat 2. Jelaskan tujuan tindakan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan (kontak waktu) 3. Beri kesempatan klien untuk bertanya dan jaga privasi klien TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Pastikan privacy klien terjaga 3. Memulai tindakan dengan cara yang baik 4. Membuka baju klien bagian atas 5. Membersihkan area ekstremitas dan dan dada yang akan dipasangi elektroda dengan menggunakan kapas alkohol. Bila terdapat rambut yang cukup tebal cukur bila perlu 6. Memberikan jelly pada area pemasangan dan pada elektroda. 7. Pasang kabel dan elektroda (hindari memasang elektroda pada massa otot yang terlalu tebal atau pada struktur tulang) :  Kabel Merah (R) : pada lengan kanan.  Kabel Kuning (L) : pada lengan kiri.  Kabel Hijau (F) : pada kaki kiri.  Kabel Hitam (N) : pada kaki kanan.  V1 : pada interkostal ke– 4 kanan.  V2 : pada interkostal ke– 4 kiri.  V3 : pada interkostal ke 4 – 5 antara V2 dan V4. 46



 V4 : pada interkostal ke-5 linea midclavicularis kiri.  V5 : horizontal terhadap V4, di linea aksilaris anterior.  V6 : horizontal terhadap V5, pada línea midaksilaris 8. Menghubungkan kabel listrik mesin EKG ke sumber listrik. 9. Menyalakan power On mesin EKG. 10. Mengatur kecepatan gelombang pada 25 mV. 11. Mengatur ketinggian rekaman pada skala 1. 12. Melakukan rekaman 12 lead. 13. Setelah selesai, mematikan power mesin EKG dan lepaskan kabel/elektroda dari tubuh klien, kemudaian bersihkan sisa jelly yang menempel dengan tissue. 14. Merapikan klien dan lingkungannya 15. Merapikan kembali alat-alat dan membuang sampah 16. Melepas sarung tangan 17. Mencuci tangan TERMINASI: 1. Evaluasi kegiatan 2. Beri reinforcement positif pada klien 3. Kontrak pertemuan selanjutnya 4. Mengakhiri pertemuan dengan baik 5. Mencuci tangan Dokumentasi F. Manajemen Keperawatan 1. POA 2. Analisis Kebutuhan Jumlah Perawat Penetapan jumlah tenaga keperawatan merupakan suatu proses membuat perencanaan untuk menentukan berapa banyak tenaga yang dibutuhkan dan dengan kriteria seperti apa pada suatu unit untuk setiap shiftnya. Untuk penetapan ini ada beberapa rumus yang dikembangkan oleh para ahli. Selain untuk menetapkan rumus ini juga dapat digunakan untuk menilai dan membandingkan apakah tenaga yang ada saat ini cukup, kurang atau berlebih. Rumus tersebut antara lain: a) Menurut Gillies (1982) Kebutuhan tenaga perawat secara kuantitatif dapat dirumuskan dengan perhitungan sebagai berikut: Tenaga Perawat (TP) =



A x B x 365 (365 - C) x jam kerja /hari



Keterangan : A : jam efektif/24 jam  waktu perawatan yang dibutuhkan pasien/hari B : rata-rata jumlah pasien per hari  BOR x jumlah tempat tidur C : jumlah hari libur (82 hari), 365 = jumlah hari kerja dalam 1 tahun



47



b) Menurut Douglas (1984) Penghitungan jumlah tenaga keperawatan menurut Douglas dihitung berdasarkan tingkat ketergantungan setiap shift klien seperti pada tabel 6 berikut : Jumlah Tenaga Keperawatan Berdasarkan Klasifikasi Ketergantungan Klien Waktu klasifikasi



Kebutuhan perawat Pagi Sore 0.17 0.14 0.27 0.15 0.36 0.30



Malam 0.07 0.10 0.20



Minimal Intermediate Maksimal Sumber: Douglas, 1984 Jumlah perawat yang diperlukan untuk jaga adalah pagi , sore, dan malam. Sedangkan klasifikasi derajat ketergantungan klien terhadap keperawatan menurut Douglas berdasarkan kriteria sebagai berikut: 1.1 Perawatan minimal memerlukan waktu selama 1-2 jam/24 jam, dengan kriteria: i. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri. ii. Ambulasi dengan pengawasan. iii. Observasi tanda-tanda vital dilakukan tiap shift. iv. Pengobatan minimal, status psikologi stabil. v. Persiapan pengobatan memerlukan prosedur. 1.2 Perawatan intermediate memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam dengan kriteria: i. Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu. ii. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam. iii. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali. iv. Folley catheter/intake output dicatat. v. Klien dengan pemasangan infus, persiapan pengobatan memerlukan prosedur. 1.3 Perawatan maksimal atau total memerlukan waktu 5-6 jam/24jam dengan kriteria i. Segalanya diberikan/dibantu. ii. Posisi diatur, observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam. iii. Makan memerlukan NGT, menggunakan terapi intravena. iv. Pemakaian suksion. v. Gelisah, disorientasi. c) Menurut Depkes, 2005 Menurut Depkes, modal pendekatan yang dapat digunakan dalam penghitungan tenaga keperawatan di rumah sakit untuk rawat inap yaitu: berdasarkan klasifikasi pasien dengan cara penghitungan adalah: i. Tingkat ketergantungan pasien berdasarkan kasus ii. Rata-rata pasien/hari iii. Jam perawatan yang diperlukan/hari/pasien 48



iv. Jam perawatan yang diperlukan/ruangan/hari v. Jam kerja efektif setiap perawat 7 jam/hari Dirumuskan sebagai berikut: - Tenaga keperawatan :



Jumlah jam perawatan / ruangan / hari Jam kerja efektif / shift



Untuk perhitungan tenaga tersebut perlu ditambah (faktor koreksi) yang terdiri dari : o Loss day (Hari libur/cuti/ hari besar): ∑ hari minggu dalam satu tahun + cuti + hari besarx ∑ perawat tersedia ∑ hari kerja efektif



o Non nursing job Jumlah tenaga keperawatan yang mengerjakan tugas-tugas non keperawatan seperti contohnya membuat perincian pasien pulang, kebersihan ruangan, kebersihan alat makan pasien, dll. Diperkirakan 25 % dari jumlah jam pelayanan keperawatan ∑ tenaga keperawatan + loss day x 25 % 100



Faktor koreksi : Loss day + Non nursing job



Jadi jumlah tenaga keperawatan yang dibutuhkan : Tenaga yang diperlukan + faktor koreksi



Kategori asuhan keperawatan berdasarkan tingkat ketergantungan pasien adalah sebagai berikut: 1) Asuhan keperawatan minimal, kriterianya: a) Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri. b) Makan dan minum dilakukan sendiri. c) Ambulasi dengan pengawasan. d) Observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift. e) Pengobatan minimal, status psikologis stabil. 2) Asuhan keperawatan sedang kriteria: a) Kebersihan diri dibantu, makan minum dibantu b) Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam. c) Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari sekali. 3) Asuhan keperawatan agak berat : a) Sebagian besar aktifitas dibantu. b) Observasi tanda-tanda vital setiap 2 – 4 jam sekali. c) Terpasang folley cateter, intake output dicatat. d) Terpasang infuse. 49



e) Pengobatan lebih dari sekali. f) Persiapan pengobatan perlu prosedur. 4) Perawatan maksimal (total), kriteria sebagai berikut: a) Segala aktifitas diberikan perawat. b) Posisi diatur, observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam. c) Makan memerlukan NGT, terapi intra vena. d) Penggunaan suction. e) Gelisah/disorientasi 3. Efisiensi Ruang Rawat BOR,LOS, TOI Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu dan efisiensi pelayanan Rumah Sakit. Indikator - indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap, yakni : a. BOR (Bed Occupancy Rate) BOR menunjukkan seberapa jauh pemakaian tempat tidur yang tersedia di Rumah Sakit dalam jangka waktu tertentu. BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”.Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu.Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.Nilai parameter BOR yang ideal dalam satu tahun adalah 60 – 85% (Depkes RI, 2005). Rumus BOR :



x 100%



b. LOS (Length Of Stay) LOS menunjukkan lama waktu yang dirawat pada setiap pasien. LOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. LOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien.Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.Standart nasional untuk rumah sakit dalam satu tahun adalah 6 – 9 hari (Depkes, 2005). Rumus LOS :



(



)



c. TOI (Turn Over Internal) TOI menunjukkan waktu rata-rata suatu tempat tidur kosong atau waktu antara satu tempat tidur ditinggalkan oleh pasien sampai dengan diisi lagi. TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya.Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.Standar nasional 1 – 3 hari untuk RS dalam satu tahun. Rumus TOI :



((



(



)



)



)



50



d. BTO (Bed Turn Over) BTO menunjukkan frekuensi pemakaian tempat tidur rumah sakit satu satuan waktu tertentu. BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu.BTO menggambarkan tentang tingkat pemakaian tempat tidur.Standar 40 – 45 kali untuk RS dalam satu tahun. Rumus BTO :



(



)



G. Keperawatan Keluarga dan Komunitas 1. Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (Penjajakan I dan II) Penjajakan I a. Data Umum : No Nama Jenis Umur Hubungan dgn Pendidikan Pekerjaan Kelamin keluarga 1 2 1) Komposisi keluarga dan genogram (genogram keluarga dalam 3 generasi) 2) Tipe keluarga 3) Latar belakang budaya 4) Identifikasi religius 5) Status ekonomi dan sosial 6) Aktifitas rekreasi b. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga 1) Tahap perkembangan keluarga saat ini 2) Sejauh mana keluarga memenuhi tugas–tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap perkembangan saat ini 3) Apa saja tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi 4) Riwayat keluarga inti mulai dari lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian–kejadian dan pengalaman–pengalaman kesehatan yang unik atau keterkaitan dengan kesehatan (perceraian, kematian, hilang) yang terjadi dalam kehidupan keluarga 5) Riwayat keluarga sebelumnya : keluarga asal kedua orangtua, riwayat kesehatan masa lalu 6) Penyakit yang diderita sekarang oleh setiap anggota keluarga c. Data Lingkungan a) Karakteristik rumah b) Karakteristik lingkungan dan komunitas tempat tinggal c) Mobilisasi geografis keluarga d) Hubungan keluarga dengan fasilitas kesehatan dalam komunitas e) Sarana pendukung keluarga d. Struktur Keluarga 1) Pola Komunikasi 51



e.



f.



g. h.



2) Struktur kekuasaan 3) Struktur peran 4) Struktur nilai–nilai keluarga Fungsi Keluarga 1) Fungsi Afektif 2) Fungsi Sosialisasi 3) Fungsi Keperawatan Kesehatan 4) Fungsi Reproduksi Stres dan Koping Keluarga 1) Stresor jangka pendek ( < 6 bulan ) yang dirasakan keluarga 2) Stresor jangka panjang ( > 6 bulan ) yang saat ini terjadi pada keluarga 3) Cara keluarga dalam menghadapai stresor 4) Strategi koping yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi stresor tersebut 5) Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalahmasalah mereka sekarang. Harapan Keluarga Pemeriksaan Fisik (pada semua anggota keluarga)



Penjajakan II Penjajakan tahap II mengacu pada pelaksanaan 5 tugas kesehatan keluarga : a. Mengenal masalah,meliputi : 1) Pengertian 2) Penyebab (contoh dari social, ekonomi, fisik, psikologis) 3) Tanda dan gejala b. Mengambil Keputusan, identifikasi adakah hal-hal di bawah ini dalam keluarga: 1) Rasa takut dan menyerah 2) Identifikasi tingkat keseriusan masalah dalam keluarga 3) Kurang pengetahuan mengenai macam – macam jalan keluar yang terbuka bagi keluarga 4) Ketidaksanggupan memilih tindakan – tindakan di antara beberapa pilihan 5) Ketidakcocokan pendapat dari anggota keluarga 6) Sikap negatif terhadap masalah kesehatan yang dimaksud 7) Fasilitas kesehatan yang sulit terjangkau 8) Rasa kurang percaya terhadap tenaga kesehatan c. Melakukan perawatan sederhana, dikaji meliputi : 1) Cara – cara perawatan yang sudah dilakukan keluarga 2) Cara – cara pencegahan 3) Penggunaan fasilitas kesehatan yang ada 4) Pengetahuan mengenai perkembangan penyakit yang diderita atau isu kesehatan terkini beserta perawatannya d. Modifikasi lingkungan, identifikasi hal-hal di bawah ini dalam keluarga: 1) Lingkungan fisik 2) Lingkungan psikologis 52



e. Pemanfaatan fasilitas lingkungan, identifikasi hal-hal di bawah ini dalam keluarga: 1) Pelayanan kesehatan yang biasa dikunjungi keluarga 2) Frekuensi kunjungan 2. Penentuan Skala Proritas Masalah Kesehatan pada Keluarga Hasil Pengkajian masalah kesehatan keluarga dilakukan analisa data dilakukan setelah penjajakan I dan II terselesaikan. Dilanjutkan dengan mengidentifikasi permasalahan dari masing – masing penjajakan. Hasil identifikasi permasalahan dari pengkajian data yang didapatkan kemudian dikelompokkan: a. Hasil penjajakan I dikelompokkan menjadi masalah kesehatan b. Hasil penjajakan II dikelompokkan menjadi masalah keperawatan c. Ada 2 bagian masalah keperawatan : 1) Pernyataan tentang respon yang tidak sehat 2) Pernyataan tentang faktor – faktor yang menyebabkan Masalah kesehatan yang ditegakkan berdasarkan analisa data hasil pengkajian, selanjutnya dilakukan scoring untuk mengetahui skala prioritas penanganan masalah kesehatan dan keperawatan keluarga, dengan menggunakan table di bawah ini : No Kriteria Skor Bobot Nilai . 1. Sifat masalah Skala : Aktual 3 1 Resiko 2 Keadaan sejahtera/ sehat 1 2. Kemungkinan masalah dapat diubah Skala : Mudah 2 2 Sebagian 1 Tidak dapat 0 3.



4.



Potensi masalah untuk dicegah Skala : Tinggi Cukup Rendah Menonjolnya masalah Skala : Masalah dirasakan dan harus segera ditangani Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani Masalah tidak dirasakan Jumlah



Format Rencana Perawatan Keluarga : N Masalah Masalah No. Kesehatan Keperawatan



3 2 1 2 1 0



Tujuan Umum



Khusus



1



1



Rencana Tindakan



53



3. Penentuan Prioritas Masalah dan Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas Asuhan Keperawatan komunitas merupakan pelayanan keperawatan profesional yang memadukan antara konsep kesehatan masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi. Dalam pemberian asuhan keperawatan komunitas diperlukan metode sistematis dan ilmiah yakni proses keperawatan komunitas yang meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan. Proses tersebut dilakukan secara dinamis dan berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan masyarakat atau kelompok. Pada tahap pengkajian terdapat beberapa kegiatan yaitu mulai dari pengumpulan data, pengolahan data, analisis data, perumusan atau penentuan masalah prioritas. Pengumpulan data dalam tahap ini meliputi demografi, populasi, nilai- nilai, keyakinan dan riwayat individu termasuk riwayat kesehatannya, serta dipengaruhi pula oleh delapan sub sistem: fisik dan lingkungan perumahan, pendidikan , keselamatan dan transportasi, politik dan kebijakan pemerintah, kesehatan dan pelayanan sosial, komunikasi, ekonomi dan rekreasi. Dari seluruh aspek yang telah terkaji, selanjutnya dilakukan analisa data untuk merumuskan permasalahan yang ada dalam komunitas setempat dan ditarik kesimpulan dalam rumusan diagnosa keperawatan komunitas. Rumusan permasalahan tersebut selanjutnya akan diprioritaskan untuk mengetahui tingkat keefektifan rencana keperawatan yang nantinya akan dilakukan untuk menyelesaikan permasalahan yang ada. Format Analisa Data No. Data



Masalah



Format Penentuan Prioritas Masalah Asuhan Keperawatan Komunitas No. Masalah A B C D E F G Ketersediaan Sumber Total Kesehatan H I J K



Keterangan Pembobotan : 1 = sangat rendah 2 = rendah 3 = cukup 4 = tinggi 5 = sangat tinggi



A = Resiko terjadi B = Resiko parah C = Potensial untuk pendidikan kesehatan D = Minat masyarakat E = Mungkin diatasi



Priorit as



F = Sesuai dengan program pemerintah G = Tempat H = Waktu I = Dana J = Fasilitas Kesehatan K = Sumber daya



54



Format Rencana Kerja (POA) Asuhan Keperawatan Komunitas No. Masalah Rencana Sasaran Tujuan Waktu Tempat Penanggungjawab Kegiatan



4. Pendidikan Kesehatan di Komunitas Format Satuan Acara Pendidikan Kesehatan a. Identifikasi masalah untuk menentukan tema yang tepat dalam pendidikan kesehatan terhadap keluarga b. Pengantar 1) Bidang Studi : 2) Pokok Bahasan : 3) Sub Topik : 4) Sasaran : 5) Hari/ Tanggal : 6) Waktu : 7) Tempat : c. Tujuan Instruksional umum d. Tujuan Instruksional Khusus e. Materi f. Metode g. Alat h. Uraian Kegiatan H. Keperawatan Gerontik 1. Pengkajian pada lansia A. Pengkajian I. Identitas Menguraikan identitas klien yang meliputi (Inisal, umur, jenis kelamin,pendidikan, agama, status perkawainan) II. Status Kesehatan Saat Ini Keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini III.PENYAKIT SAAT INI Penyakit yang diderita klien saat ini IV. PENYAKIT MASA LALU a. Penyakit : masa kanak-kanak, penyakit yang terjadi berulang-ulang dan operasi yang pernah dijalani. b. Alergi. c. Kebiasaan : merokok, minum kopi, minum alkohol, makan obat tidur, dll. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga ( orang tua,saudarakandung,keluarga yang lain dan faktor resiko terhadap kesehatan) 55



VI. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) a. Keadaan umum j. Sistem pernafasan b. Integumen k. Sistem kardiovaskuler c. Sistem hemopietik l. Sistem gastrointestinal d. Kepala m. Sistem perkemihan e. Mata n. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita) f. Telinga o. Sistem muskuloskeletal g. Mulut dan tenggorok p. Sistem syaraf pusat h. Leher q. Sistem endokrin i. Payudara VII. MASALAH KHUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN MENTAL HEALTH) a. Nyeri b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten d. Psikososial e. Identifikasi masalah emosional f. Fungsional g. Resiko jatuh h. Kognitif i. Depresi j. Dellirium k. Gangguan Tidur l. Resiko dekubitus m. Kualitas hidup n. Mistreatment elder people B. ANALISA DATA No 1



Data Fokus DO : DS : dst dst



Problem



Etiologi



dst



dst



C. DIAGNOSA KEPERAWATAN Uraikan diagnosa keperawatan prioritas D. NURSING CARE PLAN No 1 dst



Diagnosa dst



NOC dst



NIC dst



56



E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Diagnosa Hari, tanggal 1 dst dst dst



Jam dst



Implementasi



Evaluasi



Ttd/Paraf



dst



dst



dst



LAMPIRAN a. Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami klien) P : Provocatife / paliatif Q : Quality R : Region S : Severity scale T : Timing



b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam beberapa hari), dan atau berhubungan dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut: a. ISK d. Imobilisasi b. Konstipasi e. Pengaruh obat c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM, Hiperkalemia) c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian dilakukan interpretasi) 1. Riwayat a) Apakah Anda mengeluarkan urine padahal Anda tidak ingin BAK? (Ya/Tidak) b) Apakah Anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada waktunya sehingga BAK di celana atau tempat tidur? (Ya/Tidak Pernah) c) Apakah Anda pernah menggunakan bantalan/pampers untuk melindungi Anda dari ngompol? (Ya/Tidak) 2. Sudah berapa lama Anda memiliki masalah ngompol? a) Kurang dari 1 minggu b) 1-4 minggu c) 1-3 bulan 57



d) 1-5 tahun e) >5 tahun 3. Seberapa sering Anda ngompol? a) Jarang (kurang dari seminggu sekali) b) >1x/minggu dan 1x/hari e) Terus-menerus f) Tidak tentu 4. Kapan Anda biasanya ngompol? a) Terutama siang hari b) Terutama malam hari c) Siang dan malam 5. Ketika Anda ngompol, seberapa banyak urin yang keluar? a) Hanya beberapa tetes b) > beberapa tetes, tetapi < 1 cangkir c) > 1 cangkir (cukup untuk membuat baju/sprei basah) d) Tidak tentu e) Tidak tentu 6. Apa yang menyebabkan Anda ngompoll? a) Batuk/Tertawa/Olah raga b) Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya 7. Seberapa sering biasanya Anda secara normal BAK? a) 6-8 jam b) 3-5 jam c) 1-2 jam d) Tiap jam atau lebih sering e) Frekuensi tidak tentu f) Tidak tahu 8. Apakah Anda bangun pada malam hari untuk BAK? a) Jarang atau tidak pernah b) Ya, 1-3 kali c) Ya, > 3 kali d) Ya, tetapi frekuensinya tidak tentu 9. Ketika Anda merasa kandung kencing Anda penuh, berapa lama Anda dapat menahannya? a) Selama saya ingin b) Hanya beberapa menit c) Kurang dari 1-2 menit d) Tidak dapat menahan ssama sekali e) Tidak dapat mengetahui kapan kandung kencing penuh 10. Apakah Anda mengalami hal berikut ketika BAK? a) Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urin b) Urine tidak lancar/pelan 58



c) Menahan/mengejan untuk berhenti d) Merasakan tidak nyaman atau sakit e) Merasa terbakar f) Terdapat darah dalam urin 11. Apakah Anda menggunakan salah satu alat di bawah ini untuk menolong Anda dari mengompol? a) Pengalas di tempat tidur b) Pampers c) Bantalan/pembalut jenis lain pada celana Anda d) Pengobatan e) Pispot f) Kateter g) Lain-lain…………………… 12. Apakah Anda merasa memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut mengenaimasalah ngompol Anda? (Ya/Tidak) 13. Apakah Anda pernah tidak dapat mengeluarkan tinja? (Ya/Tidak) 14. Riwayat medis yang berkaitan: Stroke/Demensia/Parkinson/Gangguan saraf lain/DMGagal jantung Lain-lain: ....................... 15. Obat-obat yang sedang digunakan: a) Diuretik .............................. b) Anti hiperteni ..................... c) Obat saraf ........................... 16. Riwayat saluran kemih dan kelamin: 1. Melahirkan normal 6. Prostatektomi suprepubik 2. Melahirkan SC 7. Striktur uretra 3. Histerektomi abdomen 8. Tumor kandung kencing 4. Histerektomi vaginal 9. Iradiasi pelvis 5. Reseksi prostat transuretral 10. ISK Interpretasi 1. Inkontinensia urin akut 2. Inkontinensia urin persisten type: a) Stress d) Fungsional b) Urgensi e) Campuran c) Overflow d. Psikososial Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapanharapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll. e. Identifikasi masalah emosional Pertanyaan Tahap 1 1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? 2. Apakah klien sering merasa gelisah ? 3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ? 59



4. Apakah klien was-was atau khawatir ?  Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” Pertanyaan Tahap 2 1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? 2. Ada masalah atau banyak pikiran ? 3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? 4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? 5. Cenderung mengurung diri ? Kesimpulan Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah Emosional Positif(+) f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel Indeks) KATZ Indeks Termasuk kategori yang manakah klien ? A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu. Bartel Indeks Termasuk yang manakah klien ? No. Kriteria DenganBantuan Mandiri Keterangan 1. Makan 5 10 Frekuensi : Jumlah : Jenis : 2. Minum 5 10 Frekuensi : Jumlah : Jenis : 3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 tempat tidur, sebaliknya 4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : menyisir rambut, gosok gigi) 5. Keluar masuk toilet 5 10 (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 60



6. 7. 8. 9. 10.



Mandi Jalan dipermukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)



5 0 5 5 5



15 5 10 10 10



11.



Kontrol bladder (BAK)



5



10



12.



Olah raga/latihan



5



10



13.



Frekuensi :



Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi : Warna : Frekuensi : Jenis : Jenis : Frekuensi :



Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 luang Keterangan : a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian c. 60 : Ketergantungan total g. Resiko jatuh 1) Postural Hipotensi Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:  Tidur :  Duduk :  Berdiri : 2) Fungtional Reach (FR) Test  Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok  Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah  Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit  (nilai < 6 inchi risiko roboh) 3) The Timed Up and Go (TUG) Test Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :  Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, duduk kembali.  Ukur waktu dalam detik - < 10 detik : mobilitas bebas - < 20 detik : mostly independent - 20 – 29 : variable mobility - > 30 : gangguan mobilitas 4) Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi KETERANGAN KRITERIA SKORE Usia 60 – 70 > 70 Status mental* Bingung terus-menerus Kadang-kadang bingung 61



Riwayat jatuh dalam 1 bulan



Gangguan penglihatan* Mobilisasi



Obat berisiko (lihat daftar di bawah tabel) Hospitalisasi Persiapan alat



Penurunan tingkat kooperatif 1 - 2 kali Berulang Pakai kateter / ostomi Kebutuhan eliminasi dibantu Incontinensia /urgensi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi Gaya berjalan, melangkah lebar Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan* Penurunan koordinasi otot Kesukaran berjalan, sempoyongan Menggunakan alat bantu : kruk, walker Menggunakan 1 obat Menggunakan 2 atau lebih 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 2 hari pembedahan atau melahirkan IV line Therapy anti embolitik



TOTAL SKORE Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien mengkonsumsi): Alkohol Sedative Anti kejang Benzodiazeplines Diuretic Narcotic Psycotropika Hypoglicemic agent Antihistamin Antihipertensi Untuk skore jatuh : Keterangan : pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang diberi tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan. h. Kognitif Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable Status Mental Questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban BENAR SALAH NO PERTANYAAN 01 Tanggal berapa hari ini ? 02 Hari apa sekarang ini ? 03 Apa nama tempat ini ? 04 Dimana alamat anda ? 05 Berapa umur anda ? 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir) 62



Jumlah



Jumlah



07 08 09 10



Siapa presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama Ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun



Interpretasi hasil : a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat i. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam) :  Orientasi  Registrasi  Perhatian  Kalkulasi  Mengingat kembali  Bahasa No. Aspek Nilai Nilai Kriteria Kognitif Maksimal Klien 1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :  Tahun  Musim  Tanggal  Hari  Bulan Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?  Negara Indonesia  Propinsi DIY  Kota Yogyakarta  PSTW Budi Luhur  Wisma ........... 2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan) 3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat  93  86 63



4.



Mengingat



3



5.



Bahasa



9



 79  72  65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan nama pada klien.  (misal jam tangan)  (misal pensil) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : “ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”  Ambil kertas di tangan anda  Lipat dua  Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)  “Tutup mata anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.  Tulis satu kalimat  Menyalin gambar



Total Nilai Interpretasi Hasil: > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik ≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental j. Depresi Inventaris Depresi Beck 1) Kesedihan a) Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimanaa saya tidak dapat menghadapinya b) Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya c) Saya merasa sedih atau galau d) Saya tidak merasa sedih 2) Pesimisme a) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik b) Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan c) Saya merasa kecil hati mangenai masa depan d) Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 3) Rasa kegagalan a) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang 64



b) Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah kegagalan c) Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang d) Saya tidak merasa gagal 4) Ketidakpuasan a) Saya tidak puas dengan segalanya b) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun c) Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan d) Saya tidak merasa tidak puas 5) Rasa bersalah a) Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga b) Saya merasa sangat bersalah c) Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu d) Saya tidak merasa benar-benar bersalah 6) Tidak menyukai diri sendiri a) Saya benci diri saya sendiri b) Saya muak dengan diri saya sendiri c) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri d) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri 7) Membahayakan diri sendiri a) Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan b) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri c) Saya merasa lebih baik mati d) Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri 8) Menarik diri dari sosial a) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua b) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka c) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya d) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 9) Keragu-raguan a) Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali b) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c) Saya berusaha mengambil keputusan d) Saya membuat keputusan yang baik 10) Perubahan gambaran diri a) Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan b) Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini membuat saya tidak menarik c) Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik d) Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya 11) Kesulitan diri a) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali b) Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu 65



c) Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu d) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya 12) Keletihan a) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu b) Saya lelah untuk melakukan sesuatu c) Saya lelah lebih dari yang biasanya d) Saya tidak lebih lelah dari biasanya 13) Anoreksia a) Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali b) Nafsu makan saya sangat buruk sekarang c) Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya d) Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya PENILAIAN A=3 B=2 C=1 D=0 Lakukan penjumlahan dari no.1-13 PENILAIAN : 0–4 = Tidak ada depresi 5–7 = Depresi ringan 8 – 15 = Depresi sedang 16 ke atas = Depresi berat B. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE) Berilah jawaban Ya atau Tidak 1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ? 3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? 4. Apakah anda sering merasa bosan ? 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? 6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? 7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ? 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru ? 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding kebanyakan orang ? 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ? 12. Apakah anda merasa tidak berharga ? 13. Apakah anda merasa penuh semangat ? 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ? PENILAIAN Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut : 1. Tidak 6. Ya 11. Tidak 66



2. Ya 3. Ya 4. Ya 5. Tidak



k. l. m. n.



7. Tidak 12. Ya 8. Ya 13. Tidak 9. Ya 14. Ya 10. Ya 15. Ya Keterangan: Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi Dellirium Gangguan Tidur Resiko dekubitus Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden 1 2 PERSEPSI 3 Terbatas Sangat SENSORI Agak Terbatas Penuh Terbatas 1 2 3 KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang Konstan Lembab Lembab 1 3 2 AKTIVITAS Di tempat Kadang Di Kursi tidur Berjalan 2 3 1 MOBILISASI Sangat Kadang Imobil Terbatas Terbatas 1 2 3 NUTRISI Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat 2 3 GESEKAN & 1 Masalah Tidak ada CUBITAN Masalah Potensial masalah Catatan : Pasien yang total nilai :< 16 mempunyai resiko terjadi dekubitus 15/16 resiko rendah 13/14 resiko sedang < 13 resiko tinggi



o. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton 1 2 3 KONDISI FISIK Sangat Buruk Buruk Sedang 1 2 3 KESADARAN Soporus Delirium Apatis 3 1 2 AKTIVITAS Dengan Hanya Tidur Hanya Duduk Bantuan 1 2 3 MOBILITAS Tidak Bisa Sangat Terbatas Sedikit Terbatas Bergerak INKONTINENSIA 1 2 3



4 Tidak Terbatas 4 Jarang Lembab 4 Jalan ruang



keluar



4 Tidak Terbatas 4 Sempurna TOTAL SCORE :



4 Baik 4 CM 4 Mandiri 4 Bebas 4 67



Selalu



Sering



Kadang



Tidak ada



TOTAL SCORE : Catatan : Nilai